甲状腺乳头状癌术中行预防性中央区淋巴结清扫的价值

郭世伟 王冬女 许正国

甲状腺乳头状癌术中行预防性中央区淋巴结清扫的价值

郭世伟 王冬女 许正国

目的 探讨中央区颈淋巴结清扫术对甲状腺乳头状癌手术的临床意义。方法 收集术前行颈部彩超同时行颈部、上纵隔薄层增强CT检查的171例甲状腺乳头状癌的手术病理资料，对照手术病理结果分析术前彩超组、彩超联合CT组检查评估甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的准确性，比较诊断效能。结果 术前单一彩超评估颈中央区淋巴结转移准确率31.58%（54/171），彩超联合CT检查评估颈中央区淋巴结转移准确率45.61%（78/171），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；术中预防性颈中央区淋巴结清扫病理学检查证实转移率60.82% （104/171），其与联合检查两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 术中行预防性颈中央区淋巴结清扫对于改善甲状腺乳头状癌患者预后将起到积极作用。

甲状腺肿瘤 淋巴结转移 彩超 CT

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来其发病率均在世界各地呈明显上升趋势。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌中最常见的一种，其特点为分化程度高，肿瘤生长速度慢和容易出现颈部淋巴结转移，因此颈淋巴结清扫术是甲状腺癌治疗的重要环节。随着颈淋巴结清扫术从重根治、轻功能至根治和功能并重，再到根治、功能和外观兼顾的不断沿革，但对于预防性颈淋巴结清扫以及清扫范围、清扫时机等国内外仍长期存在争议。作者总结近年来171例PTC患者临床资料，旨在通过术前单一颈部彩超、彩超联合CT检查对中央区淋巴结转移率的评估分析，探讨术中行预防性中央区淋巴结清扫术（Prophylactic Central Neck Dissection，pCND）对于PTC 患者的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 171例为作者医院（与上海复旦大学附属肿瘤医院合作）2013年4月至2015年6月收治的患者，术后病理证实为甲状腺乳头状癌。其中男28例，女143例；年龄16～54岁，平均年龄41岁。肿瘤均呈单发病灶，位于左侧叶76例、位于右侧叶95例。肿瘤大小0.6～2.3cm。中央区淋巴结清扫数目1～7枚，本组资料只要发现≥1枚阳性淋巴结即纳入转移病例。

1.2 方法 所有患者术前均行颈部彩超及颈部、上纵隔薄层增强CT检查，术中常规行预防性颈淋巴结清扫，术后分别作单一彩超、彩超联合CT检查对颈中央区淋巴结转移准确率的评估。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件包。组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前单一彩超评估颈中央区淋巴结转移准确率31.58%（54/171），彩超联合CT检查评估颈中央区淋巴结转移准确率45.61%（78/171）；彩超联合CT同时检查的准确率与彩超单独检查的准确率之间差异有统计学意义（P=0.005），见表1。术中行预防性颈中央区淋巴结清扫病理学检查证实有淋巴结转移60.82% （104/171），其与联合检查评估淋巴结转移准确率之间差异有统计学意义（χ2=7.106，P=0.008），见表2。术后仅2例发生暂时性喉返神经损伤（2个月后恢复正常），无永久性喉返神经损伤，均无其它并发症出现。

表1 两种方法评估中央区淋巴结转移的效果（n）

表2 两种方法评估中央区淋巴结转移的效果（n）

3 讨论

PTC是最常见的甲状腺恶性肿瘤。其分化程度高，发展缓慢，病死率低，长期生存率高。大多数分化型甲状腺癌的患者有良好的预后，整体5年生存率＞90%［1，2］。但其淋巴结转移常见，从而使得局部复发率增加。临床上淋巴结阴性的 PTC患者，其淋巴结转移发生率高，但触诊及影像学检查难以发现，颈淋巴结清扫的范围一直是学术界争论的焦点。相比于其他恶性肿瘤而言，约有 30% 的患者在术后 20 年内出现复发［3～5］，这些复发的位置最常见于中央区淋巴结区域，且需要手术切除。预防性中央区淋巴结清扫术（pCND）的目的即是将中央区不易在术前发现的隐匿转移的淋巴结予以清除。尽管超声检查对颈侧区淋巴结转移有一定的特异性及敏感性，但对判定中央区淋巴结是否存在转移仍有困难，原因主要在于中央区淋巴结位于气管前，与甲状腺位置关系紧密，这使得对转移淋巴结的识别造成困难［6］。术前的超声及 CT 检查对中央区淋巴结的转移判定均有一定的局限性，有文献报道在临床及影像学检查均未发现颈部淋巴结转移患者中，仍有22.7%发生了隐匿性转移，从而不可避免地行二次手术［7］。本组资料显示，171例患者术前单一行颈部彩超检查评估颈中央区淋巴结转移仅54例（准确率31.58%），术前彩超联合CT检查评估颈中央区淋巴结转移78例（准确率45.61%），术中行预防性颈中央区淋巴结清扫后病理学检查证实有淋巴结转移104例（转移率60.82%）。正因为甲状腺乳头状癌颈部中央区淋巴结有如此高的转移率，同时术前影像学评估又存在不足，故pCND通过初次手术清除中央区淋巴结以减少肿瘤的复发率，同时也减少因再次手术而损伤喉返神经及甲状旁腺的可能而改善其生存质量。

但同时也应注意到：pCND 过程中仍有损伤喉返神经及甲状旁腺的风险，这也是部分学者反对行pCND的原因。所以 pCND 的指征及在甲状腺癌治疗中的角色仍是一个有争议的话题。但随着解剖研究的深入和技术水平的提高，其发生率明显下降。有报道显示甲状腺癌手术中同时清扫中央区淋巴结，喉返神经损伤的发生率极低［8］。根据本组资料，术后2例发生暂时性喉返神经损伤、但2个月随访时症状消失；均无永久性喉返神经的损伤。可见，有经验的专业团队加上细致的手术操作和清晰的解剖层次，行pCND是完全可行的。

本文着重对PTC患者颈部中央区淋巴结转移采取不同的影像学术前评估进行统计学分析比较，单一彩超检查的淋巴结转移能力逊于彩超联合增强CT检查的评估能力，而彩超联合增强CT检查与术中预防性清扫所得的淋巴结转移率仍存在明显的差异，故术中常规行预防性中央区淋巴结清扫，对于改善患者预后将起积极作用。

1 Siegel R，Naishadham D，Jem al A.Cancer statistics，2012. CACancer J Clin，2012，62（1）：10～29.

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3 Hay ID，Thom pson GB，Grant CS，et al.Papillary thyroid carcinom am anaged at the Mayo Clinic during six decades（1940-1999）：tem poral trends in initial therapy and long-term outcome in 2444 consecutively treated patients. World J Surg，2002，26（8）： 879～885.

4 Wong KP，Lang BH.The role of prophylactic central neck dissection indifferent iated thyroid carcinoma： issues and controversies. JOncol ，2011： 127929. doi ： 10. 1155/ 2011/127929.

5 Sippel RS，Chen H.Controversies in the surgical management of newly di gnosed and recurrent / residual thyroid cancer. Thyroid，2009， 19（12）：1373～1380.

6 Mulla M ，Schulte KM . Central cervicallym phnode metastases in papillary thyroid cancer： a system atic review of imaging-guided andprophylactic removal of the central compartment . Clin Endocrinol（Oxf），2012， 76（1）：131～136.

7 杨蕾，陈文宽，郭朱明，等.彩超与CT联合检查对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移诊断价值的探讨.中华肿瘤防治杂志，2011，18（9）：1478～1481.

8 李德伟，王强.清扫中央区淋巴结在甲状腺乳头状癌术中的价值.中国药物与临床，2014，14（12）：720～722.

Objective To assess the clinical benefits of prophylactic central neck dissection（pCND）in patients with papillary thyroid cancer（PTC）. Method Clinical data of 171 cases with PTC were collected.All had undergone ultrasound in neck and enhanced CT both in neck and inimediastinum before surgery.They were divided into ultrasound group，and the combination of ultrasound and enhanced CT group and intraoperational prophylactic central neck dissection group to evaluate lymph node metastasis. Result For the central compartment，the accuracy of ultrasound was 31.58%，the combination of ultrasound and CT was 45.61%，the combination of ultrasound and CT had higher accuracy than ultrasound （P＜0.05）；the accuracy of pathological results with intra-operational prophylactic central neck dissection was 60.82%，and higher accuracy than the combination of ultrasound and CT（P＜0.05）. Conclusion Prophylactic Central Neck Dissection in Papillary Thyroid Carcinoma can mprove quality of life in patients.

Thyroid neoplasms Lymphatic metastasis Ultrasound Computer tomography

317000 浙江省临海市第一人民医院肿瘤外科（郭世伟许正国）

317000 浙江省台州医院放射科（王冬女）