糖尿病合并甲状腺功能亢进的临床特点和诊疗分析

邹　丽，姚　平，陈剑锋，孙艳霞

(1.湖北民族学院附属民大医院内分泌科，湖北 恩施 445000；2.武警湖北省总队医院内分泌科)



糖尿病合并甲状腺功能亢进的临床特点和诊疗分析

邹丽1，姚平1，陈剑锋2，孙艳霞2

(1.湖北民族学院附属民大医院内分泌科，湖北 恩施 445000；2.武警湖北省总队医院内分泌科)

目的 研究探讨糖尿病(DM)合并甲状腺功能亢进症(甲亢)患者的临床特点和诊治分析。方法 随访本科2010年7月至2013年9月收治的糖尿病合并甲状腺功能亢进的69例患者，其中男31例，女38例；年龄39～72岁；经过3个月的联合治疗，通过观察患者治疗前后FBG、2hPG、FT3、FT4、TSH等指标的变化来分析其临床特点及治疗方法。结果 对69例合并两种疾病的患者进行联合治疗后，患者心悸、消瘦、多饮、多尿等高代谢症状均得到明显缓解，且各项指标如FBG降至(6.1±1.2)mmol/L、2hPG维持在(7.8±2.5)mmol/L、FT3为(4.4±2.7)pg/L、FT4降至(10.4±4.5)ng/L、TSH恢复到(4.1±1.4)mU/L，甲状腺功能及血糖浓度均优于治疗前，有明显统计学差异(P<0.05)。其中3例患者在治疗过程中出现低血糖反应，经给予药物减量或停用后低血糖症状纠正。结论 糖尿病与甲状腺功能亢进症的患者在临床表现上可出现重叠现象，且病情两者相互加重，临床上对其进行联合治疗，可获得满意的疗效。

糖尿病；甲状腺功能亢进症；血糖；甲状腺功能

糖尿病(DM)与甲状腺功能亢进症(甲亢)都是临床上常见的内分泌代谢性疾病，且两者在临床上并存的情况亦不少见[1]，其发病机制均与自身免疫、遗传因素以及环境因素有关，在临床表现方面有相似之处，且两者在病情上相互影响，相互加重，而临床上患者常以单一疾病的某一主诉就诊为主，故易出现漏诊，在治疗上应采取联合治疗。现将我科收治69例患者治疗体会报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料共采纳病例69例，其中男31例，女38例；年龄39～72岁；其中先患有甲亢后患糖尿病者 37例，先患有糖尿病后患有甲亢的患者25例，两者检查同时发现的患者7例。

1.2诊断标准所有甲亢患者均根据临床表现(不同程度的心悸、消瘦，怕热、多食易饥等症状)以及监测甲状腺功能三项(FT3、FT4、TSH)确诊，并利用甲状腺超声检查及131I摄取率排除甲状腺炎症疾病。

所有糖尿病患者均符合WHO于1999年制定的诊断标准[1]：已有明确的糖尿病病史，有“三多一少”的典型症状，并且已开始使用降糖药物。血糖值符合空腹血糖(FBG)>6.9mmol/L和(或)餐后2h(2hPG)>11.1mmol/L，并排除近期使用糖皮质激素，含碘制剂以及一切急性应激导致血糖升高可能。

1.3实验室检查69例患者FBG在7.8～14.4mmol/L，2hPG在11.8～25.5mmol/L，FT3 5.5～17.8pg/L(2.4～4.2pg/L)，FT4 14.2～56.6ng/L(0.89～1.76ng/L)，TSH 0.01～0.03mU/L(0.5～5.5mU/L)。

1.4治疗方法

1.4.1饮食及运动治疗甲亢合并糖尿病患者，较单纯的糖尿病患者，有明显的高代谢症状，因此营养物质代谢也会相应的提高，故适当增加患者饮食量，并以高蛋白、丰富维生素及微量元素的食物为主，并嘱其定时定量饮食；运动的强度应适当控制，待甲亢症状控制之前应以休息为主，避免剧烈运动加重身体消耗诱发甲亢危象。

1.4.2药物治疗给予所有DM患者药物治疗，包括磺脲类、a-糖苷酶抑制剂、胰岛素等，其中有2例DM酮症患者给予小剂量胰岛素持续泵入后待血糖平稳、酮体消除后改用预混胰岛素皮下注射。

1.4.3对症治疗对于所有甲亢患者给予抗甲亢药物或131I治疗，对有心动过速及房颤者给予倍他乐克片口服控制心率。

1.5随访对所有患者定期门诊复查及随访，通过评价所有患者治疗前后FBG、2hPG、FT3、FT4、TSH等各项指标变化，对比分析两种疾病合并的患者的临床及诊疗特点。以上各项均由未直接参与治疗的医生完成并记录。

1.6统计学方法采用SPSS 18.0软件包对所需要数据进行统计学分析，t检验描述计量资料，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

经过3个月的联合治疗，所有患者病情均得到了控制，症状均有所改善，各项指标较治疗前均有明显改善，两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中有3例患者在治疗过程中出现低血糖反应，经给予药物减量或停用后低血糖症状纠正。见表1。

表1　69名糖尿病合并甲状腺功能亢进患者治疗前后的各项指标

与治疗前比较，*P<0.05

3　讨　论

糖尿病和甲亢是临床上最常见的两种内分泌代谢性疾病，糖尿病是由于机体胰岛素分泌相对不足及绝对缺乏而导致的一系列三大营养物质以及水、电解质、酸碱平衡紊乱的内分泌代谢性疾病，临床上表现以“三多一少”即多尿、多饮、多食、消瘦为典型症状。甲亢是由各种原因，如环境、免疫等引起的甲状腺激素分泌过多所致的以多食易饥、怕热、消瘦、心悸等为主要症状的高代谢疾病，且两者的发病存在共同的免疫学基础，据国外研究报告，糖尿病患者群中出现甲状腺功能异常的发生率是非糖尿病患者的2～3倍[2]，两者在临床表现上有相同之处，极易造成漏诊。

3.1DM合并甲亢的机制糖尿病患者在高血糖时，胰岛素分泌绝对或相对不足，可降低肝脏对5-脱碘酶合成与分泌，亦可使血中甲状腺激素水平及活性减低，而5-脱碘酶、T3和T4水平下降时可反射性引起TSH水平升高，导致甲状腺功能紊乱。

3.2甲亢合并DM的机制甲亢属于高代谢性疾病，患者易出现多食症状导致血糖波动较大难以控制；其次，甲亢患者由于新陈代谢比较旺盛，会加速胰岛素的降解，从而导致胰岛素分泌不足而加重DM；最后，甲亢患者机体产生了胰岛素抵抗，有相关研究显示甲亢合并DM患者的胰岛素抵抗指数明显高于单纯的糖尿病患者[3]，综上三种机制加重DM患者病情。

3.3当出现下列情况时应考虑两病合并在糖尿病患者中如经过积极的降糖治疗， 患者血糖难以控制，甚至出现严重的糖尿病酮症或酮症酸中毒，或明显的“三多一少”症状缓解不明显，或新出现了持续的心动过速或心房纤颤等心律失常。此时应考虑合并甲亢可能，需进行甲状腺检查；而对于甲亢患者出现较为明显的“三多一少”症状时，且经过积极抗甲亢治疗，甲状腺功能有一定恢复的前提下，患者仍有体重进行性下降，或“三多一少”症状持续存在时应该考虑合并糖尿病可能[4]，需及时监测血糖，必要时完善糖耐量试验。

3.4两病合并时的治疗体会当两种疾病合并时，临床上大多以一种临床表现为主，故需及时完善相关实验室检查以及时明确诊断，及时治疗。无论是甲亢合并DM患者还是DM 合并甲亢的患者，均应在积极治疗甲亢的基础上同时给予降糖药治疗糖尿病。

糖尿病合并甲亢的患者，由于血糖波动大，血糖难以控制，故针对此类患者，尤其对合并有慢性并发症的老年患者应首选胰岛素治疗，并且有研究表明[5]，糖尿病合并甲亢的患者，在应用胰岛素控制血糖时，胰岛素的使用量需相应增加25%～100%，待血糖稳定后可根据个人意愿及血糖监测情况改为口服药维持治疗。而临床上也有些不接受胰岛素治疗而选择口服药的患者，在口服药物种类选择上也要有利弊权衡，因胰岛素增敏剂可能加重甲亢患者的胫前粘液水肿以及突眼症状，双胍类可加重甲亢患者的身体消耗，诱发甲状腺危象，故这两类口服药禁止选用。而a-糖苷酶抑制剂可延缓胃肠道对碳水化合物的吸收，针对合并甲亢患者餐后血糖波动大有显著效果，故可选用。而磺脲类和非磺脲类促胰岛素分泌剂在无绝对禁忌证情况下亦可考虑使用。

针对甲亢合并糖尿病患者的治疗，虽然在临床上选用抗甲亢药物治疗的患者较多，但在治疗原则上应首选131I治疗，其起效快，疗效肯定，能使甲亢症状在短时间内得到改善，是一种简便有效的治疗方法[6]。故在临床上，只要没有放射碘治疗禁忌症的患者均应首选131I治疗。而在本研究中，在治疗过程中出现3例低血糖患者，在降糖药物或胰岛素减量和停用后患者低血糖症状纠正。因此，在甲亢症状得到有效的控制后，或随着甲状腺功能逐渐恢复时，由于甲状腺激素对胰岛素的拮抗作用逐渐减弱或消失，因此降糖药物的用量应及时减量甚至停用，避免发生低血糖事件。

总之，糖尿病合并甲亢在症状及病情方面可出现一定程度的叠加，易出现漏诊，医务人员对这两种疾病要有充分的认识，及时发现、明确诊断、联合治疗，才能使患者病情得到有效的缓解。

[1]魏巧兰.合并甲亢10例诊治体会[J].中国医药导报，2009，6(5)：92

[2]Vondra K，Vrbikova J，Dvorakora K.Thyroid gland disease in adult patients with diabetes mellitus[J].Minerva Endocrinol，2005，30(4):217

[3]李秀，姜军.甲亢合并糖尿病患者甲状腺激素与胰岛素抵抗和脂联素的相关性研究[J].泰山医学院学报，2013，34(2)：122

[4]周敏华.甲亢合并糖尿病临床诊疗分析[J].医护论坛，2011，18(5):177

[5]张斌.甲状腺功能亢进与糖尿病并存临床分析[J].医学信息，2011，24(5):2749

[6]闫瑞红，杨天正，周振虎，等.131I治疗Graves病合并糖尿病的疗效分析[J].中华核医学杂志，2008，28(5):351

Clinical Characteristics and Diagnosis Analysis in Diabetic Patients with Hyperthyroidism

ZOU Li，YAO Ping，CHEN Jian-feng，et al

(DepartmentofEndocrinology,AffiliatedHospitalofHubeiInstituteforNationalities,EnshiHubei445000，China)

Objective To research and discuss the clinical characteristics and diagnosis analysis of diabetic patients with hyperthyroidism. Methods A retrospective analysis was conducted on data of 69 cases of diabetes mellitus with hyperthyroidism patients in our Hospital from July 2010 to September 2013.The changes of FBG，2hPG，FT3，FT4 and TSH before and after three months of treatment were observed and its clinical characteristics its were analyzed.Results After three-month treatment， high metabolism symptoms of patients were alleviate significantly.Compared with those before treatment，the levels of FBG，2hPG，FT3，FT4 and TSH were obviously decreased，and the difference was statistically significant(P<0.05).Three patients appeared hypoglycemia in the treatment，which was corrected with dosage reduction or discontinuation.Conclusion The clinical manifestations of diabetic patients withhyperthyroidismmay overlap and the illness may exacerbate each other，so combined treatment can obtain satisfactory effect.

Diabetes mellitus；Hyperthyroidism；Blood glucose；Thyroid function

R587.1

A

2095-4646(2016)04-0291-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.04.0291

2015-12-22)