麻醉深度对老年患者术后认知功能的影响*

张杰张玉平游春枝钟声宏黄琼

麻醉深度对老年患者术后认知功能的影响*

张杰①张玉平①游春枝①钟声宏①黄琼①

目的：研究不同的麻醉深度的静吸复合麻醉对老年患者术后认知功能（POCD）的影响。方法：选取采用静吸复合麻醉的65岁以上老年患者150例，随机将患者分为L组（术中BIS值维持50～60）、M组（术中BIS值维持40～50）和D组（术中BIS值维持30～40），每组50例。分别在术前1 d、术后3、5 d对患者进行精神状态量表（MMSE）评分，在术前1 d和术后3 d进行痕迹连线测试（TMT）和数字广度测验。对比分析不同时间点的评分差异。结果：L组和D组患者术后三项评分与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），两组术后评分与M组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：静吸复合全麻麻醉深度对老年患者术后认知功能有影响，术中BIS值维持在40～50时对老年患者术后认知功能影响较小。

麻醉深度； 老年患者； 术后认知功能障碍； 静吸复合麻醉

First-author’s address：The First People’s Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.23.011

术后认知功能障碍（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）是指在麻醉和手术后出现定向力、思维能力、记忆力、注意力、自知力等认知能力的改变。它是老年患者麻醉手术后经常出现的中枢神经系统并发症之一。POCD可造成住院时间延长，严重时将影响患者出院后的生活质量。POCD的产生是多因素协同作用的结果[1-2]，麻醉深度对于老年患者术后认知功能的影响是临床上需要研究的问题。本研究探讨静吸复合麻醉时不同麻醉深度对老年患者术后认知功能的影响，为临床制定麻醉方案提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取择期进行手术的老年患者150例，均采用静吸复合麻醉，其中男92例，女58例，年龄65～80岁，体重49～85 kg，ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级。手术过程中采用脑电双频指数（BIS）测定麻醉深度，根据麻醉深度不同，将患者分为浅麻醉组（L组，术中BIS值维持50～60）、中等麻醉组（M组，术中BIS值维持40～50）和深麻醉组（D组，术中BIS值维持30～40），每组50例。三组患者的年龄、体重、麻醉时间、术中出血量等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本项目研究已经过本院医学伦理委员会审核批准，并与患者及其家属签署了知情同意书。

表1　三组患者一般资料比较（±s）

表1　三组患者一般资料比较（±s）

出血量（mL）L组（n=50）　73.2±5.2　54.5±8.4　183.5±17.1　264±55.6 M组（n=50） 74.3±5.3　56.2±6.8　178.9±17.4　278±80.2 D组（n=50） 73.6±4.9　55.6±7.5　176.3±19.4　284±60.8组别　年龄（岁）体重（kg）麻醉时间（min）

1.2纳入标准 术前无严重心肺疾患，无严重肝肾功能损伤，术前简易精神状态量表评分大于24分。

1.3排除标准 近期有服用苯二氮卓类或其他精神类药物史；或存在精神类疾病等；或有嗜烟酒史、吸毒史；或术前简易精神状态量表评分小于24分，或手术中出现大出血、血压剧烈波动者。

1.4麻醉方法 患者进入手术室后常规监测血压、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等生命体征，飞利浦麻醉监护仪（Philips公司.美国）监测BIS值。麻醉诱导采用芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、罗库溴胺0.8 mg/kg静脉注射，利多卡因喷喉，2 min后行气管插管接呼吸机通气。麻醉维持采用持续吸入1.5%～3%七氟醚，靶控输注瑞芬太尼、右美托咪定，间断追加罗库溴胺，并根据BIS值调节麻醉深度，根据循环情况使用血管活性药物。手术结束后，患者恢复自主呼吸和肌力，血氧饱和度≥95%时拔除气管导管，送麻醉苏醒室观察30 min平稳后送回病房。

1.5认知功能评估 分别在麻醉前1 d、手术后3、5 d对三组患者进行简易精神状态量表（MMSE）评分，记录得分情况；在术前1 d和术后3 d进行进行痕迹连线测试（TMT）和数字广度测验。

1.6统计学处理 应用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用x2检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者MMSE评分的比较 M组患者术后3、5 d得分有所下降，但与术前评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；L组和D组患者术后3 d MMSE得分较术前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），术后5 d评分有所上升，但与术前比较，差异仍有统计学意义（P<0.05）；两组术后评分与M组同时间点比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2　三组患者MMSE评分的比较（±s） 分

表2　三组患者MMSE评分的比较（±s） 分

*与同组术前1 d比较，P<0.05；△与M组比较，P<0.05

组别　术前1 d　术后3 d　术后5 d L组（n=50）　29.5±0.7　23.1±0.8*△　25.2±0.6*△M组（n=50）　29.3±1.1　29.1±1.0　29.3±1.2 D组（n=50）　29.5±1.0　22.6±0.6*△　24.6±1.8*△

2.2三组患者TMT完成时间比较 L组患者术后3 d的完成时间比术前1 d增加了（1.9±5.3）s，D组患者术后3 d完成时间比术前增加了（1.7±6.4）s，而M组患者术后3 d的完成时间则较术前缩短了（2.2±4.6）s。D组、L组与M组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3　三组患者TMT完成时间比较（±s） s

表3　三组患者TMT完成时间比较（±s） s

组别　术前1 d　术后3 d L组（n=50）　39.2±13.2　41.7±12.5*△M组（n=50）　39.8±14.8　35.1±13.3 D组（n=50）　40.1±13.4　42.2±10.5*△

2.3三组患者数字广度测试结果 三组患者术后的数字广度测试得分均较术前有所减少，L组患者术后3 d得分减少（2.8±1.2）分，M组患者的得分较术前减少了（0.8±0.6）分，D组患者的术后得分较术前减少了（2.7±1.4）分。但与麻醉前1 d相比，M组患者的得分差异无统计学意义（P>0.05），而L组和D组得分明显下降，与M组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4　三组患者数字广度测试得分的比较（±s） 分

表4　三组患者数字广度测试得分的比较（±s） 分

术后3 d组别　术前1 d顺答　逆答　顺答　逆答L组（n=50）　7.6±2.1　6.3±2.2　4.5±1.8*△　4.0±1.7*△M组（n=50）　7.4±2.6　6.2±1.8　6.6±1.9　5.7±1.8 D组（n=50）　7.5±2.4　6.1±1.9　4.6±1.7*△　4.1±2.1*△

3　讨论

随着我国社会老龄化的到来，老年人的医疗质量越来越受到全社会的广泛重视，老年人的神经系统呈退行性改变，对麻醉及各种手术的耐受程度降低，由此引起的神经系统并发症也随着年龄的增长逐渐增多，特别是术后认知功能障碍（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）。POCD严重者可发展为老年痴呆症（Alzheimer’s disease，AD），将造成严重的医学问题和社会问题。老年患者术后POCD的发生与多种因素有关，包括年龄、文化水平、麻醉方法、术中失血量，长时间低血压造成的脑灌注降低等都与POCD的发生有关[3-4]。本研究排除了这些因素的影响。

目前国际上进行POCD评估的工具比较多， 有简易精神量表测试（MMSE）、连线实验（TMT）、韦氏记忆量表（WMS）、数字广度测试等等[5]，但是各种评估工具之间的有效度和可信度各不相同。其中MMSE、TMT和数字广度测试是评估认知功能较为可靠、有效的方法且操作比较简单[6-7]，本研究采用了这三种方法进行认知功能的评估。

在手术中如何对麻醉进行精细化管理，调控适宜的麻醉深度是研究的核心问题之一。脑电双频指数（BIS）是临床上常用的监测镇静深度和麻醉深度的指标，它是在功率谱的基础上加上脑电相干函数谱（位相和谐波）分析，包含了EEG信号的全部信息。BIS是唯一进行过预防术中知晓大样本研究并证明有效的麻醉深度监测指标[8-9]。

有研究认为麻醉深度维持在BIS值30～45的水平能降低老年患者胃肠道剖腹手术后POCD发生率[10-11]，也有研究者认为不同麻醉深度对全身麻醉患者早期POCD发生率和谵妄发生率无明显影响[12]。本研究结果表明在静吸复合麻醉中，三组患者术中的BIS不同，M组术后3 d的MMSE评分较术前有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。而L组和D组的术后3、5 d的MMSE评分较手术前1 d明显下降，也明显低于同期M组得分（P<0.05）。L组和D组在术后3 d的TMT完成时间和数字广度测试得分与M组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。这表明患者在接受不同深度的麻醉后均出现了不同程度的认知功能的下降，维持40～50的BIS值水平的麻醉深度下，患者术后认知功能受到的影响最小。

手术刺激是引起患者产生应激反应的强烈因素，从而导致患者的内环境发生剧烈变化，主要包括糖皮质激素、儿茶酚胺等物质的分泌增加和由此引起的一系列代谢变化[13]。过浅的麻醉使患者产生强烈而持续的应激，这可能造成与认知功能有密切联系的大脑海马区的损害并影响记忆和学习能力，进而导致认知功能的损害[14-16]。老年患者随着年龄的增长，血管硬化程度增加，动脉的弹性丧失以及心脏功能的退行性改变，使得他们只能耐受较窄范围内的血流动力学改变。麻醉过浅还可能造成患者手术中循环功能的剧烈波动以及术中知晓等严重并发症的出现。随着麻醉深度的增加，逐渐降低了患者应激反应的程度，从而降低了血液中各种皮质激素、去甲肾上腺素和肾上腺素的水平，进而减弱了对海马区的损伤，减少了对认知功能的损害。

老年患者神经系统呈退行性改变，储备功能降低，脑组织的减少，脑细胞对葡萄糖的利用能力下降，蛋白合成能力下降，神经递质减少，而且神经系统的可塑性缓慢且不完全[17]。这些变化都对老年患者的神经功能产生不利的影响。麻醉过深则将明显使脑血流量减少，从而导致脑灌注降低，影响中枢神经系统递质的生成、贮存、释放和灭活，影响受体的功能，造成神经突触可塑性改变，而且促进炎症因子的释放，致使术后认知功能产生变化[18]。不同浓度的麻醉药物对血脑屏障的通透性有着不同的影响[19]。过深的麻醉还导致血脑屏障通透性增加，使得更多的炎性因子进入中枢神经系统。炎性细胞因子的受体集中分布在与学习记忆相关的大脑区域中，包括在海马等。过多的炎性因子导致抑制长时程增强，并且引发海马介导的认知功能出现障碍，因而在测试中得分较低，表现较差[20]。

综上所述，老年患者脑功能减退，特别是脆弱脑功能老年患者的增加，使得老年患者术中对于麻醉深度的敏感性显著增高，因此有必要加强麻醉深度的监测。静吸复合麻醉中维持BIS值在40～50对老年患者术后认知功能影响最小。

[1]李焰生.中国防治认知功能障碍专家共识[J].中华老年医学杂志，2006，45（2）：171-173.

[2]陈斌，易继平，刘社庭，等.综合医院外科术后谵妄的危险因素分析[J].中国医学创新，2014，11（13）：10-12.

[3] Selwood A，Orrel M.Long term cognitive dysfunction in older people after non-cardiac surgery[J].BMJ，2004，328（7432）：120-121.

[4] Rasmussen L S，Johnson T，Kuipers H M，et al.Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction?A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 ehterly patients[J].Acta Anae-sthesiol Scand，2003，47（3）：260-266.

[5] Fong T G，Fearing M A，Jones R N，et al.Telephone interview for cognitive status：creating across walk with the mini-mental state examination[J].Alzheimers Dement，2009，5（6）：492.

[6] Ashendorf L，Jefferson A L，O’Connor M K，et al.Trail making test errors in normalaging mild cognitive impairment and dementia[J].Arch Clin Neuropsychol，2008，23（2）：129-132.

[7]杨纯勇，易斌，郭巧，等.术后认知功能障碍的临床评估工具进展[J].重庆医学，2010，39（17）：2319-2322.

[8]岳云.生命机能监测[M].北京：人民卫生出版社，2011：228.

[9]陈学新，涂继善，杨汝，等.判断全麻深度几项参数一致性研究[J].临床麻醉学杂志，2003，19（3）：133-135.

[10]郝冬，郜冶，张锦.不同麻醉深度对老年患者术后认知功能障碍发生的影响[J].中国麻醉学杂志，2014，34（2）：251-252.

[11]陈佳，全承炫，汤观秀，等.麻醉深度对中老年患者术后认知功能及外周血高迁移率族蛋白B1的影响[J].临床麻醉学杂志，2015，3（31）：238-242.

[12]时玥，王洪南，马虹.不同麻醉深度对全身麻醉患者关节置换术后早期认知功能的影响[J].山西医药杂志，2013，5 （42）：261-263.

[13]扈书军.异丙酚联合异氟醚对下腹部手术围术期麻醉应激反应的影响分析[J].中国医学创新，2014，11（20）：146-148.

[14]葛叶盈，万燕杰，曾冈明.术后认知功能障碍发病机制的研究进展[J].河北医学，2009，15（1）：113-117.

[15]康茵，邓龙姣，赵国栋，等.Narcotrend监测不同麻醉深度对老年肠癌患者术后早期认知功能障碍的影响[J].临床麻醉学志，2013，29（8）：734-734.

[16]陈政文，丁顺才，张玲.全麻老年患者术后认知功能障碍的危险因素[J].中华麻醉学杂志，2013，33（1）：31-33.

[17]邓小明，姚尚龙，于布为，等.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2014：1574-1576.

[19] Tetrault S，Chever O，Sik A，et al.Opening of the blood-brain barrier during isoflurane anaesthesia[J].Eur J Neurosci，2008，28（7）：1330-1341.

[20] Sparkman N L，Buchanan J B，Heyen J R，et al.Interleukin-6 facilitates lipopolysaccharide-induced disruption in working memory and expression of other proinflammatory cytokines in hippocampal neuronal cell layers[J].Eur J Neurosci，2006，26 （42）：10 709-10 716.

Effect of Depth of Anesthesia on Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients

ZHANG Jie，ZHANG Yu-ping，YOU Chun-zhi，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（23）：039-042

Objective：To explore the effect of different depth of anesthesia postoperative cognitive dysfunction in elderly patients.Method：The 150 patients who were over the age of 65，were randomly divided into three groups，each group had 50 cases，group L：50

Depth of anesthesia； Elderly patients； Postoperative cognitive dysfunction； Combined intravenous-inhalational anesthesia

2016年江西省卫计委科研计划（20167100）；2015年九江市科技局社会发展攻关项目（20150104）

①江西省九江市第一人民医院 江西 九江 332000

张杰

[18] KaY，Goto F.Sevoflurane anesthesia did not a ffect postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypassgraft surgery[J].J Anesth，2007，21（21）：330-335.

2016-03-22） （本文编辑：蔡元元）