急性颅脑损伤的临床麻醉处理

历艳娟

德州市中医院麻醉科，山东德州 253000

急性颅脑损伤的临床麻醉处理

历艳娟

德州市中医院麻醉科，山东德州 253000

目的 探讨急性颅脑损伤临床麻醉的正确处理方法。方法 以该院2015年9月—2016年9月收治的60例急性颅脑损伤患者为研究对象，所有患者的检查都符合急性颅脑损伤的标准，并给予临床麻醉处理，分析临床麻醉处理措施的应用效果。结果 该次研究中60例患者在手术中的麻醉效果较好，术前患者保持呼吸正常，具有正常思维意识，术后可以迅速恢复清醒，且整个手术期间均未出现任何死亡病例。但术后有7例患者死亡，其中有4例患者出现多器官衰竭，3例患者发生严重的肺部感染。而其余53例患者均康复出院，其治疗总有效率为88.33%。 结论 在对急性颅脑损伤患者实行麻醉处理时必须采用正确的方法，并有效控制麻醉药物剂量，以充分降低颅内压，从而确保开颅手术的顺利进行。

急性颅脑损伤；临床麻醉；处理

作为创伤外科与神经外科最为严重复杂的急性病症，急性颅脑损伤主要发生于中枢器官，且具备较高的死亡率与致残率。患者常常伴随颅骨骨折、头皮破裂、脑肿胀以及出血量较大等症状，且其全身也会出现多种并发症，如呼吸道梗死、呼吸暂停、休克以及急性呼吸窘迫等，并伴随不同程度的昏迷，患者即使幸存，也会留下很多后遗症，严重影响了患者的肢体、劳动能力以及智力等方面，其严重程度要远远高于其他外伤[1]。而急性手术是治疗颅脑损伤的最佳手段，它可以提升患者的生存几率，但进行该手术时需要具备较高的麻醉要求，并以无明显的气管插管反应；具备较快的诱导速度等为标准。该次研究主要选取该院2015年9月—2016年9月收治的60例急性颅脑损伤患者为研究对象，并对其麻醉处理方法进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究主要以该院2015年9月—2016年9月收治的60例急性颅脑损伤患者为研究对象，其中男性患者为40例，女性患者为20例，年龄在20～72周岁。其中致伤原因为：交通事故为28例，硬物砸伤为12例，高空坠落为15例，摔伤为5例。出现硬膜外血肿患者为25例，硬膜下血肿为20例，颅内出血为5例，脑干损伤为10例。他们职业分别为：农民工30例，企业普通员工为17例，学生 3例，退休人员10例，大专以上学历为21例，初中、高中学历为35例，小学及文盲为4例。入院后，所有患者的检查都符合急性颅脑损伤的标准，且均伴随不同程度的昏迷与呕吐，并排除了心血管疾病、肝脏疾病等。

1.2 麻醉处理方法

手术开始之前，医务人员均按规定为患者注射了0.5 mg的阿托品（国药准字H32020236），并在进入手术室之后，为患者清除了口腔内的分泌物与呕吐物，以确保患者保持呼吸顺畅。同时，在实行麻醉之前也全面检查了患者的身体情况，包括心电图、尿检测、测量血压等，并建立了静脉通道。如果患者病情紧急还应进行创测压以及中心静脉压监测，并为患者注射脱水剂或15 mg的地塞米松制剂（国药准字H20113234），以充分缓解患者的脑水肿症状，降低血管的透通性。在手术进行期间，医务人员还应该根据患者的失血量等确定输血量，并确保晶体液与胶体液的比例适当。此次研究中的所有颅脑损伤患者都采用气管插管的全身麻醉方法，并静脉注射异丙酚（国药准字H20084531）、芬太尼（国药准字H20030197）以及咪达唑仑（国药准字H20143222）等药物。手术过程中，患者颅压升高会使其产生急性脑膨出，为此应采用药物将患者颅压控制在正常范围。且术后医务人员还应密切关注患者的生命体征，并控制最佳的输液速度。

1.3 意识障碍评价标准

采用格拉斯哥评分量表（GCS）对患者手术前后的意识情况进行评价，即分别从睁眼、语言、运动等维度进行评价。轻度昏迷即评分在13～14分，中度即9～12分，重度即3～8分。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理分析，计数资料用百分数（%）表示，组间用χ2检验，计量资料均数±标准差用（±s）表示，组间用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 该组患者预后结果

该组共60例患者行气管插管全身麻醉方式手术治疗，结果53例患者经治疗后顺利出院，死亡7例（均为术后死亡，原因：4例患者出现多器官衰竭，3例患者发生严重的肺部感染），详见表1。

表1 该组患者预后结果

2.2 手术前后意识障碍评分情况

60例患者的麻醉处理效果较佳，且诱导过程始终平稳，手术后患者也可以快速清醒；经测试患者均可以正常进行问答，并未出现躁动不安的状况，长期观察之后，患者也未出现任何不良迹象。而术前损伤严重，且存在意识障碍的患者，尽管术后意识得到了一定缓解，但并未拔出其气管插管。手术前后分别采用格拉斯哥量表（GCS）对患者的意识障碍进行评价 （死亡组数据均为死亡前测量），详见表2。

表2 手术前后意识障碍评分[（±s），分]

表2 手术前后意识障碍评分[（±s），分]

组别 术前 术后 t P存活组死亡组t P 13.6±0.3 11.7±1.2 9.859 <0.05 13.7±1.0 3.4±1.5 24.104 <0.05 0.404 11.432 >0.05 <0.05

3 讨论

急性颅脑损伤大多由于暴力原因所致，且其发生部位主要在头部，以致发生头部软组织损伤、颅内骨折以及脑损伤等症状，其中最为严重的病症是脑损伤，病情严重的患者会持续昏迷，甚至死亡[2-3]。手术是治疗急性颅脑损伤的最佳方法，它可以彻底清除患者脑部存在的淤血与坏死组织，进而有效降低患者的颅内压。尽管手术治疗可以取得较好的治疗效果，但此病发病较急，且病情凶险，产生并发症的机率很高，因而在临床治疗中具备较高的死亡率。为此，在患者入院后应紧急做好急救措施，并采取措施将患者颅压控制在正常范围之内，以最快的速度做好麻醉准备。

3.1 术前准备

多数发生急性颅脑损伤的患者都会伴随其他并发症状，为此在手术之前之前，应初步做好针对性的治疗措施，比如包扎患者创口，及时对休克的患者输液，并对胸部创伤的患者进行封闭引流，以确保患者在手术过程中保持稳定的生命体征。同时，在检查患者呼吸道时，还应排除呼吸障碍因素[4]。除此之外，还应及时纠正患者的休克行为，颅脑损伤兼并休克对人体具有较大危害，甚至会严重危害人们的身体健康，且长时间的休克也会导致脑组织灌注压不断下降，此时脑组织细胞中则会因为缺氧、缺血等原因加重继发性损伤程度，促使病死率提高[5-6]。为此，术前医生还应严格检查，对于低血压及心率过快患者还应明确是否存在其他复合伤口，比如血管损伤出血、心包填满、骨盆骨折等，一旦发现不良情况应及时补液输血，必要时还应进行手术治疗。

3.2 做好脑保护措施

病情严重的颅脑损伤会使患者脑部颅压迅速升高，甚至形成脑痴，严重的还会导致死亡。为此，患者入院后，医务人员应及时进行急救措施。脑保护始终是颅脑损伤麻醉处理中的关键环节，对开颅脑手术而言，在最短时间内进行开路减压是提升患者手术成功率的关键因素[7]。除此之外，还应在最短时间内对患者进行麻醉插管，并通过控制患者呼吸频率、提供足够氧气以及减少患者脑内二氧化碳体积等方法减少脑血管扩张。

3.3 呼吸道及机体监测

医务人员应观察患者的呼吸道通畅情况，包括误吸、呕吐以及呼吸道阻塞等，并及时采取措施去除引发呼吸障碍的因素，以确保患者的脑灌注维持在正常状态。但期间应避免使用增高颅内压的药物，以免引发脑缺血症状[8]。

3.4 麻醉诱导应维持平稳

在对患者使用麻醉诱导措施时，应尽量平稳患者的颅内压，避免因胸腹腔压力而导致患者出现呛咳现象。为了充分避免患者因气管插管引起的交叉感染反应，在手术之前应为其注射适量的芬太尼制剂。在全身麻醉过程中，异丙酚可以较低患者的颅内压，平稳期脑内的血流量。对于循环功能较差的患者，可以使用较为安全的羟基丁酸钠，而深度昏迷的患者则可以使用肌松药，而不可进行全身麻醉。除此之外，麻醉过程中，还应确保患者吸入一定的芬太尼、异丙酚等药物，以稳定心率、血压，确保整个麻醉过程平稳进行。该次研究中该组患者共60例，经手术治疗后死亡7例，死亡率为11.67%，而张洪启[9]的研究资料显示麻醉处理手术后患者死亡率在4%～13%之间，与该研究数据基本保持一致。

3.5 手术监测

做好患者的术中监测具有十分重要的意义，可以连续观察患者的病情变化，并及时处理麻醉过程中的任何异常情况，避免麻醉过程中出现气管不畅、输血过多等现象。缺氧会使患者脑组织的颅内压强升高，一旦发生此种情况，医务人员应立即采取处理措施，一方面应及时进行过度通气，减少血液中的碳酸含量，充分降低患者的颅内压；另一方面是使用利尿剂，对于颅内高压、颅脑手术以及脑外伤的患者，应为其注射渗透性的利尿剂，并在增加患者脑部血流量的同时，提高脑灌注压，以充分改善当前的微循环。该次实验中对该组患者术前、术中和术后均行意识状态监测，结果死亡组患者的术后意识障碍评分远低于术前，数据对比差异有统计学意义，而存活组患者手术前后GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05）

3.6 术中管理

首先应做好扩容工作，围术期应该连续监测患者的尿量、HCT、以及CVP的含量，以充分调节补液量，同时还应对合并失血性休克患者及时进行输液、输血治疗，确保在维持正常血容量的同时形成高渗状态。复苏期间还应利用高渗氯化钠溶液维持机体的正常血压，降低颅脑内的压力。但补充血容量的液体内不应含有任何葡萄糖物质，因为高血糖将会加重脑损伤的神经系统。如果短时间的扩容依然无法缓解患者的休克症状，此时还应使用升压药物，比如多巴胺药物等，以确保脑部开颅压力，为后续治疗提供更多的便利机会。其次应控制患者的高血压症状，对于血压过高的患者，医护人员应认真分析原因，如果与应急茶酚胺分泌量有关，则应采取降压治疗，以防血压升高导致术中出血较大血量。除此之外，此类患者比较容易发生低血压症状，因而还应早期进行补液预防。最后应充分降低颅内血压，对于颅压突然升高的患者，应及时采取降压治疗措施，比如利用药物控制过高的血压，适当通风，或者静脉注射甘露醇等。此时麻醉处理也应采取静脉方式，避免使用导致颅压升高的药物，且术后还应给予一定的镇定剂等。

3.7 输液及输血处理

手术中如果发现患者仅为颅脑损伤，可以为其输入代血浆以及乳酸格氏液，而不能输入葡萄糖溶液。对于出现低血容量休克并伴随其他脏器损伤的患者，还应充分平衡其颅内压强，积极做好输血、输液的准备。同时，在麻醉开始之前，还应对存在血气胸的患者进行胸腔引流，对于腹腔脏器官破裂且发生心律失常的患者，还应对症做好处理措施。

3.8 术后管理

术后还应根据患者具体的反应情况决定是否需要进行拔出气管的操作，且对于昏迷时间较长且预后较差的患者，还应尽早切开气管，并提高动脉的氧饱和度，以充分改善脑内缺氧情况，有助于脑功能的进一步恢复。同时，对于重症颅脑损伤患者还应给予监护治疗，并积极预防消化道出血、肺部感染等并发症状，以充分保护肾功能，从而最大程度的提升颅脑损伤患者生存几率，改善他们的术后生存质量水平。该组患者手术治疗后进行系统的术后管理结果最终治疗的总有效率为88.33%，远远高于邵弘等人[10]的76.4%，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，医务人员应及时诊断并评估患有急性颅脑损伤的患者，并积极控制其颅内高压，充分做好术前准备，并加强麻醉处理。同时，急性颅脑损伤的临床麻醉处理必须具备必要性与价值性，并根据患者的不同症状，选择合适的麻醉处理方式，这样才可以充分提升抢救成功的几率，进而降低手术的麻醉风险，提升患者的生命质量水平。

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[1]傅心好,李伟,周维广,等.重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的原因分析及救治[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 2013(12):356-357.

[2]方琴,赵正兰,王炎林.64例急性创伤性颅脑损伤患者的临床麻醉处理方法及效果观察[J].中国实用神经疾病杂志, 2015(11)：58-59.

[3]邓蓉,胡守震,踪念峰.急性颅脑损伤的急救与麻醉处理[J].山西医药杂志,2013,42(15)：923-924.

[4]刘华平,胡怀成,许明华.急性重度颅脑损伤围术期的麻醉处理[J].江苏医药,2013，39(23)：2930-2931.

[5]谢贤生,刘胜初,廖驭国,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出情况及其影响因素分析[J].医学研究杂志,2014，43(5)：162-163.

[6]韩耀明.丙泊酚复合芬太尼麻醉对重型颅脑损伤急诊手术患者血流动力学的影响[J].中国当代医药,2016，23（18）:64-65.

[7]陈国栋.应用丙泊酚静脉麻醉在急性重型颅脑损伤术中对脑保护的作用分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2015(6): 2400-2401.

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[9]张洪启.急性颅脑损伤的临床麻醉处理[J].中国社区医师, 2015(23)：54,56.

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Clinical Anesthetic Management of Acute Craniocerebral Injury

LI Yan-juan
Department of Anesthesia,Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Dezhou,Shandong Province,253000 China

Objective This paper discusses the correct treatment of acute craniocerebral injury clinical anesthesia method.Methods From September 2015 to September 2016 were 60 cases of acute craniocerebral injury patients as the research object,all the patients to check conform to the standard of acute craniocerebral injury,and to give clinical anesthesia processing,analysis and application effect of clinical anesthesia treatment measures.Results The study of 60 patients in the surgery anesthesia effect is good,keep breathing normal preoperative patients,with normal thinking consciousness,can quickly restore postoperative awake,and during the whole operation has not been any deaths.But there are 7 cases of postoperative patients died,one of the multiple organ failure observed in 4 patients,3 cases of patients with severe pulmonary infection.And the rest of the 53 patients were recovered from the treatment the total effective rate was 88.33%.Conclusions In patients with acute craniocerebral injury anesthesia when processing must adopt the correct methods,and effective control of the anesthetic dose,to reduce intracranial pressure,sufficient to ensure that the surgical operation smoothly.

Acute craniocerebral injury;Clinical anesthesia;Dispose

R614

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.04.17

2016-10-08；

2016-11-13

历艳娟（1980.9-），女，山东德州人，本科，主治麻醉师，研究方向：临床麻醉。