CT引导下纵膈旁肺占位性病变经皮肺穿刺活检术的临床应用

周春献，张刚，董达

南通大学附属吴江医院影像科，江苏吴江 215200

CT引导下纵膈旁肺占位性病变经皮肺穿刺活检术的临床应用

周春献，张刚，董达

南通大学附属吴江医院影像科，江苏吴江 215200

目的 探讨CT引导下纵膈旁肺占位性病变经皮肺穿刺活检术的可行性和技术方法。方法 回顾性分析了2014年10月—2016年8月间该院收治的19例纵隔旁肺占位性病变的CT导引下经皮肺穿刺活检术的病例资料，分析穿刺技术要点，观察穿刺成功率及并发症情况。 结果19例行经皮肺穿刺活检术的病例均顺利取出病理组织，穿刺成功率100%，术后出现肺内出血11例（57.9%），咯血1例（5.3%），血气胸1例（5.3%），气胸1例（5.3%），没有出现纵隔内脏器和组织损伤的严重并发症。结论 纵膈旁肺占位性病变的经皮肺穿刺活检术是相对可靠、安全的定性方法。

CT引导；纵膈旁肺占位性病变；经皮肺穿刺活检术

肺占位性病变是指肺内性质不明的新生组织，有良恶性的分别，病理类型的不同导致其治疗方法的选择完全不同，预后也完全不同，因此确立肺占位性病变的病理类型非常重要。目前肺门部支气管内的肺占位性病变可以行纤维支气管镜检查，镜下行活检术，活检组织行病理检查明确病变性质[1]；而位于周围型病变或病变位于支气管外的病变，CT引导下经皮肺穿刺活检术就可以发挥作用[2-3]。对于纤维支气管镜活检失败的贴近纵膈的肺占位性病变，可行经皮肺穿刺活检术，由于病变位置贴近重要的器官或组织，穿刺风险大大增加。因此探讨 C T引导下纵膈旁肺占位性病变的经皮肺穿刺活检术，对增加穿刺成功率和降低手术并发症发生率具有重要意义。该研究回顾性的分析了2014年10月—2016年8月间该院收治的19例纵膈旁肺占位性病变的经皮肺穿刺活检术的病例资料，对相关的技术要点、成功率和并发症进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院2014年10月—2016年8月间因纵膈旁肺占位性病变行经皮肺穿刺活检术的病例共19例，男性10例，女性9例，中位年龄66.8岁（47±84）岁。其中病灶位于胸主动脉旁5例，心脏旁4例，气管旁9例，肺门部1例。

1.2 术前准备

穿刺前详细阅读患者近期的肺部CT资料，在PACS系统中模拟穿刺，选择最佳的穿刺点和进针路径，根据进针方向预先设定合适的体位，以使能水平或垂直方向进针。查血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图及心肺功能检查。将凝血功能异常、严重心肺功能低下、病灶周围有肺气肿或肺大泡、临床怀疑为血管性疾病的病例视为穿刺禁忌症。

1.3 仪器与方法

仪器设备：西门子双源CT，重建层厚为1 mm；美创半自动活检枪（16/18G）。

方法：根据模拟穿刺结果摆放合适的体位，常规吸氧监护，并开放静脉通道。将金属栅贴于目标穿刺点区域，在患者缓慢匀速呼吸的条件下行病灶区域薄层CT平扫，确认皮肤处穿刺点。常规消毒铺巾，1%利多卡因（国药准字：H20065388）穿刺点处局部麻醉，保留针头再次行薄层CT扫描确认穿刺点是否合适，确认穿刺点合适后尖头刀片破皮，活检枪上膛（病灶＞2 cm的选2 cm档，＜2 cm的选1 cm档），按预定的角度穿刺进针，进针约1/2～2/3深度时重复薄层CT扫描确认活检枪进针方向和针尖位置，调整后继续进针至病灶边缘并推入活检枪针芯；再次薄层CT扫描确认针芯是否穿过病灶，若针芯已准确地穿过病灶即可行活检术，若有偏差继续调整，调整到位后行活检术。在无严重并发症的情况下常规活检取病理组织两条，取得的病理组织置入福尔马林液体固定后送病理科进一步行病理检查。术毕行全肺CT扫描，确认有无血气胸、肺内出血及纵膈内脏器及组织损伤等并发症。若穿刺过程出现肺组织内出血或咯血情况，即刻静脉推注血凝酶（国药准字：H20080633）2 U。

2 结果

所有患者均顺利取得活检组织，穿刺成功率为100%，病理结果：肺鳞癌5例（26.3%），肺腺癌10例（52.6%），肺小细胞癌1例（5.3%），间叶源性恶性肿瘤1例（5.3%），转移性结肠腺癌1例（5.3%），机化性肺炎1例（5.3%）。术后出现肺内出血11例（57.9%），咯血1例（5.3%），血气胸1例（5.3%），气胸1例（5.3%），所有病例无纵膈内脏器和组织的损伤；所有出现并发症病例经保守治疗后好转。

3 讨论

自1976年Gaaga报道了CT引导下穿刺活检术以来，该技术已成为鉴别肺占位性病变的有效方法，目前在周围型病变中应用广泛，其活检阳性率可达88%～96.2%[4]。纵膈旁肺占位性病变是一种特殊类型，由于纵膈内包含心脏和大血管等人体重要器官和组织，一旦损伤可有致命性风险，因此纵膈旁肺占位性病变的经皮肺穿刺活检术较周围型病变具有更高的手术难度和风险，需要术者对病变做更好地评估，并具有更良好的穿刺技术。

该研究19例病例均取得活检组织，穿刺成功率达100%，高于学者[4-5]报道的结果，总结一下可能与以下因素有关：①术前常规PACS系统中行模拟穿刺，选择最佳的穿刺点和进针方向，穿刺路径必须避开重要脏器和组织[6]。常规采用水平或垂直方向进针，特殊部位采取重要脏器切线位方向进针，穿刺方向与脏器切线平行，可以有效地避免纵膈内重要脏器和组织的损伤（图1）。②避免使用俯卧位，因为该体位可导致患者不适，以致术中无法顺利配合。中后纵膈旁病灶全部采用侧卧位体位，一定程度上增加患者术中的配合度[7]；同时根据进针的方向，对体位做出一定的调整，使进针趋向水平（图2）。另外侧卧位时重力作用会使纵膈会向低侧移动，这样就会改变病灶与纵膈的相对位置关系，有可能会增加穿刺时的操作空间，使得原本具有很大风险的操作风险明显降低（图3）。③根据针尖与病灶在水平面上的关系，平稳呼吸下选择呼气相或吸气相进针，增加了患者的配合度及穿刺的成功率，该方法与学者[8]报道的穿刺过程中呼吸配合具有同样的效果。④术中反复1 mm薄层扫描避免部分容积效应引起的定位偏差，使得穿刺点更加精确、穿刺针与病灶的关系更加精确。虽然这样可能会增加患者的X线辐射剂量，但可以明显提高穿刺的成功率。⑤该研究全部选用半自动活检枪，其特点是行活检前需将针芯推入病灶内，而不像全自动活检枪到达病灶边缘即可激发，带来的优势是我们可以行CT扫描来确认针芯的位置是否满意，不满意可及时调整，以避免活检失败；另外可以观察针尖与纵膈的距离，当位置过分靠近时可及时调整以避免纵膈损伤的可能性（图 3）。

图1 男性患者，73岁，胸主动脉旁病灶，选择穿刺点尽量靠近棘突，以胸主动脉切线位方向进针，取得组织，病理结果为鳞癌

图2 男性患者，42岁，气管旁病灶，选择穿刺点尽量靠近棘突，患者侧卧位（稍俯卧），水平方向进针，取得组织，病理结果肺小细胞癌

图3 女性患者，68岁，心脏旁病灶，左侧卧位改变心脏与病灶的位置关系，增加穿刺操作空间，贴近脊柱近水平进针，顺利取得组织，病理结果为腺癌

该研究中肺内出血11例，占总病例数的57.9%，高于学者[9-10]报道的结果，可能与本组多个病例选用16G的活检针及术中多次调整等因素相关。肺内出血主要CT表现为针道周围的稍高密度模糊影，其中1例患者出现咯血情况，该患者病灶离胸膜距离达6.4 cm，经过的肺组织多，穿刺过程中可能损伤了血管，因此穿刺时尽量选择最短路径，同时尽量避开肺内血管；因此，对远离胸壁的病灶行经皮肺穿刺活检术时，需高度重视可能出现的咯血情况，该患者术中及时推注血凝酶，术后回病房继续止血治疗后好转。另出现少量气胸两例，其中一例合并少量血胸，与学者[8]报道的结果基本一致，该两例患者经保守治疗后好转。本组病例中没有出现纵隔内脏器和组织损伤的严重并发症，说明纵膈旁肺占位性病变经皮肺穿刺活检术是相对安全的。

综上所述，经过术前详细的评估和模拟穿刺，穿刺时采用半自动活检枪，结合合适的体位，缓慢匀速呼吸下的薄层扫描，纵膈旁肺占位性病变的经皮肺穿刺活检术是相对安全可靠的定性方法，可以进一步推广应用。由于该研究样本量少，需大样本随机对照研究进一步证实。

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Clinical Application of CT-Guided Percutaneous Lung Biopsy of Parapharyngeal Space-Occupying Lesions

ZHOU Chun-xian,ZHANG Gang,DONG Da
Department of Radiology,Wujiang Hospital Affiliated to Nantong University,Wujiang,Jiangsu Province,215200 China

Objective To study the feasibility and technique of CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy of mediastinal space-occupying lesions.Methods The clinical data of 19 cases of percutaneous lung biopsy under CT guidance were analyzed retrospectively from October 2014 to August 2016,and the puncture technique was analyzed.Rate and complications.Results All the 19 patients underwent percutaneous lung biopsy were successfully removed.The success rate of puncture was 100%.11 cases(57.9%) were pulmonary hemorrhage,1 case(5.3%)hemoptysis,1 case 5.3%)And pneumothorax(5.3%).There was no serious complication of mediastinal organ and tissue injury.Conclusion Percutaneous needle aspiration biopsy of mediastinal space occupying lesion is a reliable and safe method.

CT-guided;Mediastinal space-occupying lesions;Percutaneous lung biopsy

R687.3

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.04.22

2016-10-11；

2016-11-26

周春献（1981.3－），男，江苏吴江人，硕士，主治医师,主要从事影像诊断和介入治疗工作。