改变中国的立法：基本医疗卫生法

董文勇

讨论4卫生立法参与主体：“跨界”、多元化成为共识

中国疾病预防控制中心研究员杨杰——卫生立法，应跳出单部门局限

卫生立法转移到全国人大有助于跳出部门利益的局限。卫生立法不仅仅是卫生一个部门的问题，还涉及到全社会很多领域的问题，不能根据一个部门的利益来推进立法。在立法过程中，目前还有很多争论，例如是叫“卫生基本法”还是“国民健康促进法”？如果是叫基本法，对医疗卫生工作会有很大的指导作用，但是很多方面争论很大，涉及的敏感问题非常多，短期内很难统一思想，特别在卫生系统内部也有很多争论，会影响立法进程。现在还有叫“国民健康促进法”的提法，完全是走行政法的路径，规避一些敏感性问题，可以使法律尽快出台，制定出来后，即便位阶低，但制定出来就比没有法律要强。“健康中国2020”这个规划的内容很丰富，参考了很多国外立法，但线条较粗，原则性的东西较多。希望能够对国外的有关立法和执法进行深入研究，为国内卫生立法提供借鉴。

中国社会福利协会常务理事、北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授刘继同——社会参与是卫生立法的“应有之义”

党的十八届四中全会决定从完善立法体制，深入推进科学立法、民主立法和加强重点领域立法等方面对立法工作做了部署。因此，在新的时代背景下，立法的公众参与、各界参与也提到了重要的议事日程上来。近几年来，全国人民代表大会（简称全国人大）通过的《中华人民共和国物权法》《中华人民共和国就业促进法》等数部法律都吸引了社会公众的广泛关注和参与。在卫生法的立法过程中，我们应当发出学界的声音，把它变成公共政策议题、社会政策议题，让社会各界通过各种形式尽量参与到卫生法的立法进程当中。

北京中医药大学法律系邓勇——多方参与卫生立法，规避专业局限和利益保护

这个法需要承接宪法有关条文、体现医改成果。医改应在有法可依的条件下展开，现在的立法和改革都是碎片化的、无序的，一些改革措施的推行需仰赖人的因素。立法还存在部门立法问题，如《医疗纠纷预防处理条例》的制定就涉及很多部门，而不能由一个部门来立法，需要社会参与、各个职能部门共同思考，切实形成有效合作、专业分工的立法机制，还必须有专家学者的参与，防止部门的专业局限性和自我利益保护。

现在立法多如牛毛，卫生基本立法如果要在如此庞大的体系中提取公因式，制定通则性质的法律，难度很大。现行卫生法律之间的关联性差，缺乏足够的内在联系，提取难度也较大。立法需要处理好的几个重要问题：一是政府与市场的关系，要明确政府的权力和责任范围；二是政府对基本医疗卫生服务投入和保障的责任；三是构建公平、高效、可及的卫生服务体系；四是明确各类医疗机构的职能定位；五是明确基本医疗卫生涵盖的内容，提高卫生治理的能力，建立统一规范的卫生监督管理制度。

另外，现在各方对立法的目标认识不一，全国人大要制定“基本医疗卫生法”，有的学者认为制定“基础性卫生法”，“国民健康法”“公民健康促进法”，名称不统一，导向也不明确。究竟是以公民的健康为导向，还是以国家的卫生建设为导向，有待明确。对于这个重要的命题，学界也应展开讨论。总之，通过卫生基本法的制定，明确各类医疗卫生机构的地位、功能，明确他们的权利义务，通过基本法的制定实现科学管理原则与方法，运行的规范化、制度化，形成一个高效的运行机制，同时为卫生执法和司法提供基本的准则。

讨论5立法框架和内容：如何有效分层？

国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员宋大平——卫生立法内容框架确定，要比照医改架构

2015年，国家卫生计生委卫生发展研究中心承担了该委法制司基本医疗卫生法立法重大问题立法构建研究的项目。我们研究认为，应将分配正义作为立法的理念，并对卫生发展改革的主体做了归类，研究这些主体与医疗卫生服务提供体系之间的关系。以前法学界关注更多的是患者权利，现在我们则关注参加了医保的全民。我们按照与医疗卫生服务的关系，将医疗卫生参与主体划分为政府、参与的行业组织、参与公共服务外包的机构等组织者，医疗卫生机构、医药企业等提供者，全民、参保人、患者、特殊人群等使用者，以及媒体、专家、慈善机构等旁观者，并对他们的权利义务做了配置。

在立法定位方面，既然叫基本医疗卫生法，我们就按照医改的走向和架构将法律的内容框架确立下来，分了四个维度：第一个是筹资；第二个是筹到钱后购买服务，从医务人员个人层面、机构层面、体系层面进行引导；筹资和服务提供是在国内医药市场的环境下开展的，所以要考虑的第三个维度是医药市场，主要解决两个问题：一个是准入，一个是交易。在准入方面，研究医务人员、产品、机构怎样准入；在交易方面，市场机制天然有不正当竞争的倾向，需要规定政府责任、制止不正当竞争；第四个维度是卫生治理，立法要在行政的层面规定与卫生、健康有关的职能，政府部门之间职责如何划分，卫生机构之间的职能如何分布，政府和参与服务外包的机构之间职能如何分工，公民怎样参与，明确如何解决调解纠纷、民间医药、媒体如何发声等问题。

第一个维度的筹资问题，从政府、社会、个人三个不同等级间的责任进行划分。在服务分配上，考虑在治未病、治小病、治大病方面如何分配——治未病，要看预防服务要用多少费用；治小病和治大病，则要看现在的医保政策更多偏重于报销住院还是报销门诊，比如现在对于门诊，三项医保当中新农合报销比例高一些；职工医保和居民医保，有的并没有推行门诊统筹，只是门诊的一个账户，门诊是不是统筹，要做一个规定。

至于服务提供，在个体层面，医生大处方、大检查的情况比较多，需要在个体层面区分所提供的服务是销售性的还是劳务性的。在立法时还需要确定资质问题，保障劳务性服务提供者的经济利益，比如提高技术性、劳务性服务的价格，设定符合行业特点的医疗卫生人员薪酬标准；在机构层面，则应当保证医疗机构对剩余索取和配置的权利，例如支付制改革都在从后付制向预付制转变，因为如实行绩效工资制、收支两条线制的改革，很多医院通过支付方式改革省下了钱，却不能用于分配，这将挫伤医疗机构的改革积极性；在服务体系的层面，现在提倡大健康的概念，体现世界卫生组织倡导的慢性病全程管理的理念，因此针对当前公共卫生、医保的钱相互独立的情况，需在横向层面，让公共卫生、医疗、康复、临终关怀这些机构合作起来，用疾病全程管理的理念去整合；在纵向层面，如医疗集团、医联体，会产生虹吸效应，只要有一个龙头医院在里面，就把患者全吸走了。因此在立法方面，有关医保的规定要体现支付方式改革的精髓——病例组合包括了高消费和低消费的，疾病的复杂程度有轻、中、重之分，让医疗机构在单位内部组合起来，在医联体内、在不同等级医疗机构实行有差别的支付安排，这就产生了患者合理流动的动力。

第二部分内容，对于多点执业，要让医生即便到基层医疗机构服务，仍按原来的大医院标准支付，让他们有动力为基层患者服务；还有公立医院法人治理结构，提供一个什么样的外部政策，才能让它更好地运作起来？

第三部分内容是医药市场。以前常说社会办医，但是需要明确社会办医的结构是什么样的；在发达国家，保险金融市场是很关键的，起到了“啄木鸟效应”。我国下一步推动健康服务业，会凸现保险金融机构的作用，这就需要建立一个健康服务业的保险金融市场。在公益性保障方面，则需要保障医务人员的薪酬。

关于公共机构和卫生筹资问题。筹资是个大的概念，包括医保在内。从服务提供角度看，应该包括哪些内容；从公共卫生、医疗服务、医疗保险、康复、临终关怀等领域看，不同机构的布局功能究竟如何，公立的、私立的医疗机构布局怎样去划分等。医药市场需要公共机构去负责医药产品、医疗机构、医务人员、市场准入等问题，市场交易也需要一个监管机构；卫生治理的公共机构维度存在行政部门之间的划分、政府与社会组织之间的职能划分问题，还需要规定公民参与决策的渠道和方式，规定医疗纠纷的解决机制。

关于基本权利和义务的划分问题，基于正义理念，对于权利义务的划分不能只看患者，还得看医疗机构、医务人员的权利义务、医药市场各个主体之间在卫生治理下的权利义务又该如何。

关于筹资和基本服务包的问题，应围绕服务包来制定市场规则。人员方面和筹资相对应的是人员的薪酬水平和来源，和服务提供相对应的是培养教育和执业的管理制度，都需要做原则性规定，难以过于细化。与人员和医药市场相对应的是人员准入和流动的方式。法律责任和争议理念相对应的是先赋权。只有先实现权利才能履行义务，在违法情况下才有法律责任。法律责任和卫生筹资相对应的是侵占、挪用资金的行政、民事和刑事责任；法律责任和卫生服务提供相对应的是公民提起行政给付诉讼的构成要件和操作方式；其他行政诉讼的要件、侵权之诉、合同之诉、刑事诉讼的要件和方式。对应医药市场的是不正当竞争的行政、民事和刑事责任。

中国社会法学研究会副会长、中国社会科学院法学研究所研究员刘翠霄——卫生基本法内容关系到社会福利

不久前，社科院老干部局向退休老干部们征求对“十三·五”的意见，透露出两个关键词：一个是“消除贫困”，另一个是“建成小康”。消除贫困后是否意味着建成小康社会了？我认为，老有所养、病有所医、壮有所用、鳏寡孤独废疾者皆有所养，这是2000多年前孔子给小康社会的界定。以这个标准看，目前还没有实现小康社会，这是2020年的目标，是福利问题。制定卫生基本法也关系到社会福利。目前我国医疗保险还很不完善，在农村范围内实行保大不保小，如果几年不住院，就不能充分享受到新农合的好处。其实，平时吃药，费用并不少，这对农民也是很大的负担。现在农民就怕因病返贫，而且无论城乡，大家不怕穷，不怕老，就怕病。

除了医疗保险，还需要护理保险。1986年，我国残疾人是6200多万；2006年上升到了8200多万。在新增的2200多万残疾人中，有75%是神经官能失常的老年人，因此当前亟需建立护理保险制度。医保制度可以规定，凡是参加医保的人都必须参加护理保险，因为被保险人一旦需要护理，参保后就能明显减轻经济负担。另外，如果把公民的医疗卫生需求都推到市场上，效果并不理想。以英美等国为例，美国是市场化体制，只为穷人和老年人提供医保和救助，在职人员有商业保险，这是否意味着美国比英国的制度好？不是！美国实施减轻财政负担的政策，国民卫生总费用高，绩效也不行，平均寿命比欧洲人短。

中国医学科学院医学信息研究所研究员、卫生政策与管理研究中心处长曹艳林——“基本医疗卫生法”立法将为“健康中国战略”实施提供重要的法制保障。

医疗卫生事业的建设和发展应有法制作保障，没有法制作保障的健康中国战略将难以实现。当初“健康中国2020”作为国家级战略起草时，主要的起草专家由医疗卫生领域的专家和部分管理学、社会学专家组成，就法律、法制对健康中国战略的重要性认识不足，导致了战略起草专家委员会未能将法学专家纳入其中，也导致了“健康中国2020”战略中医疗卫生法制建设内容的缺失。2015年，党的十八届五中全会已经将“健康中国”战略上升为国家战略，这一战略的完善和实施应该有医疗卫生法制作保障。“基本医疗卫生法”的制定将为“健康中国”战略的实施提供法制保障，具有非常重要的现实意义。

要进行“基本医疗卫生法”立法，首先要明确该法的法律定位。以前法学界对医疗卫生法律问题关注比较多的是医疗纠纷预防处理立法，对于涉及医疗卫生全局性、根本性问题的“卫生法”或是“基本医疗卫生法”则关注不多。从法律性质来看，“基本医疗卫生法”不属于民法，若说是行政法也比较勉强，而将‘基本医疗卫生法”定位为社会法，从社会法立法的角度进行立法，可能比较合适。

“基本医疗卫生法”立法经历了“初级卫生保健法”“卫生法”“医疗卫生基本法”“基本医疗卫生法”等多个探索阶段，目前我国政府官方的消息是要立“基本医疗卫生法”。“基本医疗卫生法”涉及范围非常广，调整的社会关系非常复杂，立法难度非常大。基本医疗卫生概念由“初级卫生保健”概念演变而来，对于初级卫生保健的概念和内涵，医疗卫生界有比较清晰的界定，但对于现在使用“基本医疗卫生”这个概念，反而不太好界定其范围和内涵。如何准确界定基本医疗卫生的概念和内涵是“基本医疗卫生法”立法首先需要理清楚的问题。

“基本医疗卫生法”立法中，“基本医疗”与“基本卫生”都应该包含在内，是分开规定还是统一规定，需要好好讨论。明确了立法定位后，就应考虑“基本医疗卫生法”的立法框架。“基本医疗卫生法”应包含公众健康权益、医疗卫生服务筹资、医疗卫生组织（机构）、医疗卫生服务提供、医学教育与培训、医疗卫生服务监督管理、罚则等内容。

“基本医疗卫生法”立法，既然强调“基本”，就与广大社会公众的健康福祉密切相关，就应突出政府责任。如何体现政府的基本医疗卫生责任是“基本医疗卫生法”立法中的重要内容，应就政府应对公民履行什么样的基本医疗卫生责任进行明确规定，并为政府履行责任应具备的组织机构、制度、措施等在立法中一并作出规定。