同量治疗下双眼屈光不正性弱视主视眼

陈敏玲+朱其新+翁振声

[摘要]目的观察研究同量治疗下双眼屈光不正性弱视主视眼与非主视眼疗效是否存在差异。方法选取2011年1月～2013年10月本院诊治的双眼屈光不正性弱视患儿110例作为研究对象，测定患儿主视眼，根据患儿主视眼是否是弱视眼，分为主视眼治疗组与非主视眼治疗组，并应用综合疗法包括戴镜法、CAM视觉刺激疗法、精细目力训练法等进行治疗。于治疗后第1、3、6、12个月检查主视眼组与非主视眼组矫正视力进步行数及基本治愈率。结果治疗的第1个月，主视眼的进步行数多于非主视眼，差异具有统计学意义（P<0.05）；之后的3、6、12个月时比较，两组间进步行数差异无统计学意义（P>0.05）。第1个月时主视眼组的的基本治愈率为61.0%，高于非主视眼组（35.5%），差异具有统计学意义（P<0.05）；之后的3、6、12个月时比较，两组间基本治愈率相近，差异无统计学意义（P>0.05）。结论在同量治疗下双眼屈光不正性弱视主视眼与非主视眼疗效在短期内存在显著差异，主视眼在短期内可获得更高的视力进步行数及基本治愈率，但在中长期范围内，主视眼与非主视眼的临床效果并无显著性差异。

[关键词]同量治疗；双眼屈光不正性弱视；主视眼；非主视眼

弱视在我国儿童较为多发，其发病率约为2.43%，严重妨碍了儿童视觉系统的发育。斜视、形觉剥夺、屈光参差或不正等均可造成弱视，其中屈光不正是引起儿童弱视的最主要原因，早期进行综合治疗极为重要。主视眼是指在注视或感知等方面占主导位的眼，研究发现在同等视觉刺激下，主视眼无论在神经传导还是引起大脑皮质兴奋方面都占有优势。因此在同量治疗下双眼屈光不正性弱视主视眼与非主视眼疗效是否存在差异值得进行探究。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月～2013年10月本院诊治的双眼屈光不正性弱视患儿110例作为研究对象，采用简化卡洞法，受检者向正前方充分伸展双臂，双手在眼前围成三角形“窗口”，使其通过窗口观看检查者的主视眼，检查者通过“窗口”所看到受检者的眼别则为主视眼，重复验证3次结果一致时确定主视眼组。110例患儿中，左主视眼31例，右主视眼79例。根据患儿主视眼是否是弱视眼，分为主视眼治疗组与非主视眼治疗组，所有患儿均符合弱视诊断标准，同时排除屈光参差性弱视、斜视、形觉剥夺性弱视患儿。其中男61例，女49例，年龄9～10岁，平均（6.9±2.9）岁。其中中度远视（球镜+3.00～+5.00D，散光<2.00D）36例，高度远视（球镜≥+5.00D，散光<2.00D）32例，远视散光（球镜<+3.00D，散光≥2.00D）31例，混合散光（散光范围1.25～5.00）11例。主视眼裸眼视力（0.31±0.12），矫正视力（0.43±0.13）；非主视眼裸眼视力（0.27±0.10），矫正视力（0.43±0.11）。治疗前矫正视力主视眼优于非主视眼34例，主视眼低于非主视眼9例，主视眼与非主视眼相等67例。

1.2方法

1.2.1测定主视眼采用简化卡洞法，受检者向正前方充分伸展双臂，双手在眼前围成三角形“窗口”，使其通过窗口观看检查者的主视眼，检查者通过“窗口”所看到受检者的眼别则为主视眼，重复验证3次结果一致时确定主视眼组。110例患儿中，左主视眼31例，右主视眼79例。

1.2.2综合治疗应用国际标准视力表检查患儿视力。采用快速散瞳法，使用欧夫米散瞳剂（托吡咔唼）。方法：每隔5min1次，每次1滴点双眼，4次后，隔半小时验光，第二天（瞳孔回缩）配镜。戴镜后给予综合疗法进行治疗，内容包括仪器法（CAM视觉刺激疗法）、精细目力训练法等（对患儿进行穿珠、穿针、描图、拼板等训练）。

1.3观察指标及疗效判定标准

于治疗后第1、3、6、12个月检查主视眼组与非主视眼组矫正视力进步行数及基本治愈率。参照我国2010年所制定的相关标准确定儿童最佳矫正视力下限参考值，≤3岁儿童为0.5，4～5岁为0.6，6～7岁为0.7，矫正视力小于相应年龄最佳矫正视力下限者为弱视，矫正视力超过相应年龄下限值为基本治愈。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用x2检验，检验水准a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1同量治疗下两组矫正视力进步行数比较

治疗的第1个月，主视眼的进步行数多于非主视眼，差异有统计学意义（P<0.05）；之后的3、6、12个月时比较，两组间进步行数差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2同量治疗下两组基本治愈率比较

治疗的第1个月，主视眼组的的基本治愈率为61.0%，高于非主视眼组（35.5%），差异具有统计学意义（P<0.05）；之后的3、6、12个月时比较，两组间基本治愈率相近，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

人类的某些对称器官有时会表现出不对称的行为。因此在视物时两眼所起到的作用往往不同，其中一只眼由于在一定程度上占优势而成为定位及视觉融合的主要执行者，被称为主视眼或优势眼。研究表明，主视眼别与性别、年龄、裸眼视力、双眼屈光度及左右手偏利等情况并无相关性，而与双眼中近视性屈光程度稍大眼眼别显著相关。主视眼的在左右眼中的分布具有显著差异性，相比于左主视眼，右主视眼的分布概率更高。本研究中，110例患儿中，左主视眼31例，右主视眼79例，与相关报道结果一致。

弱视为儿童临床常见病，并无器质性病变，表现为由于视觉剥夺或双眼间的异常作用所导致单眼或双眼视力下降。屈光不正性弱视是最常见的弱视类型，是指在视觉系统发育关键期内发生高度屈光不正，黄斑无法得到清晰物像的刺激而发育障碍所导致的视力减退。据报道该类型弱视儿童约占到患者总数的59.30%～81.00%。

目前主要的治疗方法包括遮盖法、仪器法、精细目力训练及药物治疗等等。由于各种方法的机制不尽相同，因此采用综合疗法比单一疗法疗效更具优越性。本研究中，在治疗过程中未采用遮盖疗法，达到了双眼同量治疗的要求。同时在选择研究对象时排除了病理I生屈光参差患儿，且双眼矫正视力相近，避免因屈光性质或弱视程度不同而对治疗效果造成的影响。

准确的散瞳验光与合适的眼镜的配戴是治疗弱视的重要组成部分。研究证明矫正镜片的度数越准确，视网膜成像的清晰度越高，对于敏感细胞的兴奋刺激强度越大，越有助于减少持续通道功能的抑制，促进眼球的正常发育。精细目力动作的训练（如穿线珠，描图等）具有消除弱视眼与黄斑抑制功能的作用，能增强视网膜细胞的敏感性，达到提高视力的目的，但同时应注意防范患者在治疗过程中产生遮盖性弱视。CAM视觉刺激疗法的最好适应证为中心注视性弱视及屈光不正性弱视，其采用不同频率的黑白条栅板作为刺激源，由于条栅板的旋转，使得弱视眼在各个方位上受到不同空间频率和对比度的光栅刺激，从而使弱视眼中受累的大多数皮质细胞受体得到确切地刺激，使它们恢复功能达到提高视力的目的。

本研究结果显示，治疗的第1个月，主视眼的进步行数多于非主视眼，差异具有显著性（P<0.05）；之后的3、6、12个月时比较，两组间进步行数差异无显著性（P>0.05）。第1个月时主视眼组的的基本治愈率为61.0%，高于非主视眼组（35.5%），差异具有显著性（P<0.05）；之后的3、6、12个月时比较，两组间基本治愈率相近，差异未见显著性差异（P>0.05）。提示在治疗初期，主视眼的视力进步行数及基本治愈率均优于非主视眼，显示了主视眼的优势地位。

在发育过程中，神经元传导从双眼得来的信息时，在大脑中需相互竞争有限数量的功能性连接，在向高级视皮质传导的过程中这种竞争仍然存在。在视觉传导过程中，左右眼的传入纤维在通过外侧膝状体的P通道和M通道时相互保持独立，并在皮质第w层形成了眼优势柱。当其中一只眼的传入刺激被剥夺，则健眼优势柱开始扩展，接收传入纤维的LGN神经元就会较患眼大。研究证明主视眼的形成主要由基因决定，在幼年早期就已形成。当视皮质神经元眼优势状态趋向稳定后，便很难被外界环境刺激所改变。本研究在进行综合治疗中未对主视眼进行遮盖，没有减弱主视眼的信号输入，在同量治疗情况下，主视眼所接收到的刺激更多，进一步巩固了其优势地位，因此治疗后主视眼眼别并未发生改变。在进一步的治疗中，非主视眼的基本治愈率有了显著提高，与主视眼相比差异无统计学意义。原因或许在于由双眼视力相差不多，没有双眼物像融合障碍，并不引起视觉中枢功能抑制。相对形觉剥夺性弱视而言，非主视眼的劣势并不十分明显，因此经过较长时间治疗后效果可与主视眼相近。这也提示我们对于矫正视力相近的双眼屈光不正性弱视患儿，一般情况下并不需要针对非主视眼进行更多的治疗。

综上所述，在同量治疗下双眼屈光不正性弱视主视眼与非主视眼疗效在短期内存在显著差异，主视眼在短期内可获得更高的视力进步行数及基本治愈率，但在中长期范围内，主视眼与非主视眼的临床效果并无显著性差异。