老年急性脑血管病合并吸入性肺炎83例临床分析

成昱　田玉金

[摘要]目的 探讨老年急性脑血管病合并吸入性肺炎的临床特点。方法 根据2011年1月～2015年5月我院收治老年急性脑血管病患者247例，其中合并吸入性肺炎83例，对其危险因素、并发症、病原菌等进行分析。结果 本组病例发现老年急性脑血管病合并吸入性肺炎常见的危险因素与基础疾病、高龄、脑血管病病变部位、吞咽功能、意识状态等有关，临床症状、体征多不典型，常见致病菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌和肺炎克雷白菌最为多见，且并发症多、死亡率高。结论 老年急性脑血管病合并吸入性肺炎患者在积极治疗感染的同时对患者误吸的原因进行有效的防控，重视护理及康复的结合，防止病情反复，改善预后。

[关键词]急性脑血管病；吸入性肺炎；危险因素；临床特点

[中图分类号]R743.3 [文献标识码]A [文章编号]2095—0616（2016）08—15—05

急性脑血管病的发病率随年龄和基础疾病的增多而增长，相应的并发症也多，尤其是吸入性肺炎的发生，是急性期最常见的并发症，也是造成患者病情恶化、预后不良及死亡的重要原因。该病造成老年患者的住院时间延长、医疗费用增加，影响老年患者后期的康复治疗效果及生活质量。本研究旨在对老年急性脑血管病合并吸入性肺炎的年龄、基础疾病、病因、危险因素、并发症、致病菌等方面进行分析，在早期诊断、规范化治疗及预防方面提供参考性建议，力求改善脑血管病患者的预后。

1资料与方法

1.1一般资料

于2011年1月-2015年5月我院收治老年急性脑血管病患者247例，合并吸入性肺炎83例，其中包括脑出血患者13例，脑梗死患者70例。急性脑血管病诊断均符合全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准，均经头颅CT或MRI明确诊断。其中男32例，女51例，年龄65-98岁，平均（76.5±3.7岁），平均住院27d。

1.2方法

对入选患者的年龄、基础疾病、发病原因、危险因素、并发症及细菌培养等临床资料进行回顾性分析。

1.3吸入性肺炎诊断标准

急性脑血管病后有明确误吸史，胸部影像学检查发现出现进展性肺部炎性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热≥380℃；（2）新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征和（或）湿啰音；（4）外周白细胞≥10×10⁹/L或≤4×10⁹/L，伴或不伴核左移。同时排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

2结果

2.1基础疾病构成比

此组老年人有多种慢性基础疾病，涉及多系统，病情程度不一，也是影响预后的主要因素。见表1。

2.2吸入性肺炎的发生时间

在急性脑血管病的7d内发病率最高。见表2。

2.3常见危险因素构成比

老年急性脑血管病合并吸入性肺炎患者的危险因素有卧床、意识障碍、吞咽困难、口腔卫生差、咳痰困难、喂食不当、鼻饲饮食、恶心呕吐等，同时合并两种以上的因素更为多见，共39例，约占46.99%。见表3。

2.4临床症状、体征

本组病例中为以发热、精神差为首发症状者有56例，占67.47%；有呼吸困难28例，占33.73%；有咳嗽、咯痰者者21例，占25.3%；表现为原有基础疾病加重者19例，占22.89%；肺部听诊有啰音者34例，占40.96%。

2.5意识障碍构成比与死亡率

用GLASGOW昏迷量表给此组患者评分，15分为正常，有28例，占33.73%；13～14分为轻度意识障碍，有25例，占30.12%：9～12分为中度意识障碍，有17例，占20.48%；≤8分为重度意识障碍，有13例，占15.66%。脑出血患者13例均有意识障碍；脑梗死患者70例中有42例出现意识障碍，占50.6%。此组统计显示GLASGOW评分越低，意识障碍越重，死亡率也越高。见表4。

2.6并发症发生率及死亡率

老年急性脑血管病合并吸入性肺炎的患病率随年龄的增长而增加，且并发症、死亡率也随之增加，其主要死亡原因为多脏器功能衰竭。见表5。

2.7病原菌构成比

老年急性脑血管病合并吸入性肺炎患者由于吸入物不同，分为胃内容物或口咽部定植菌。病原菌有多种，包括厌氧菌在内的多种病原菌，常见致病菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷白菌最多见，且混合菌较多见。见表6。

3讨论

有报道超过65岁的老年脑血管病患者SAP的发生率随年龄的增长而增高，每增长1岁，SAP随之增长2%，本组病例发现老年急性脑血管病合并吸入性肺炎患者的平均年龄超过70岁，高龄已成为卒中相关肺炎的独立危险因素。此类老年患者有糖尿病、高血压病及冠心病等多种慢性基础疾病，影响患者的糖脂代谢，可明显降低老年患者的免疫力，导致细胞免疫和体液免疫下降，进而增加患者发生肺部感染的机会。另外，本组病例中有30.12%的老年患者存在胃食管反流，该疾病是老年人常见的消化系统疾病，老年患者留置鼻饲、气管插管、存在食管裂孔疝、肥胖、吸烟、饮酒、高脂饮食及服用镇静剂、抗焦虑药物等致患者意识状态改变或咳嗽反射减弱等情况，发生胃食管反流的几率明显增加，从而导致吸入性肺炎的发生。

吸入性肺炎是发生在脑血管病中常见的一种肺部并发症，也是造成患者病情加重、恶化的主要原因，其原因是由于脑血管病诱导的免疫抑制作用。Prass等认为脑血管病诱导的免疫抑制综合征（SIDS）产生的机制是脑血管病导致局部发生缺血、坏死，促炎症细胞因子增加，激活交感肾上腺髓质系统，导致快速持久的细胞免疫功能抑制。主要表现为单核细胞活性的下降，淋巴细胞减少，Th1/Th2转换，INF产生减少，进而引起自发性全身性细菌感染和肺炎。由此可见脑血管病急性期发生感染的比例高，而此组病例发现在发病7d内的感染发生率最高，除了存在引起误吸的各种因素外，机体在脑血管病的应激状态下神经体液调节也发挥了重要作用。

本组病例发现老年急性脑血管病合并吸入性肺炎患者的危险因素有卧床、意识障碍、吞咽困难、口腔卫生差等，以卧床、意识障碍、吞咽困难最为多见，且在以上因素中同时合并两种以上的因素占46.99%。此组病例中因急性脑血管病卧床的有69例，因该症导致患者肢体功能障碍、体能下降而卧床，卧床导致患者饮水进食困难、咳嗽无力等，是吸入性肺炎的最常见危险因素。用GLASGOW昏迷量表进行统计发现，合并吸入性肺炎患者意识障碍较意识清楚者多，无意识障碍仅28例，占33.73%；轻度意识障碍25例，占30.12%；中度意识障碍17例，占20.48%；重度意识障碍13例，占15.66%。由于意识障碍导致卧床、排痰不畅、口腔及胃内容物误吸的几率增加，故意识障碍也是不可避免的高危因素。急性脑血管病合并吸入性肺炎患者多有吞咽困难、咳嗽功能减弱，与文献报道相符。此组病例中发现经头颅CT或MRI证实本组病例中新发基底节病变者有55例，陈旧性基底节病变30例，有报道有卒中史患者可能因既往中枢神经系统损伤，再发脑梗死导致再次损伤而致发生吸入性肺炎的风险增加。病变在基底节的脑血管病患者因上运动神经元损害引起的假性球麻痹，表现为构音障碍和吞咽困难，故误吸的风险极高。另外，老年人由于肺功能、气管及支气管的纤毛功能逐渐减退，且大部分老年人咳嗽反射随年龄增长而减退，造成呼吸道的异物清除困难、咯痰困难，也是造成误吸的危险因素。吸入性肺炎的误吸物除胃内容物外，口咽部的定值菌也是潜在的危险因素。本研究发现，急性脑血管病患者发病后只重视专科疾病的诊治而忽略了口腔护理，本组病例中43例患者口腔卫生差，发病后未作规律的口腔清洁护理；37例患者有不同程度的龋齿、牙周炎、口腔黏膜病变；24例患者佩戴义齿，11例患者有定期对义齿清洁、消毒的习惯，以上因素造成口腔内定植细菌增加。口腔唾液的分泌对维持口咽部的菌群平衡起到重要作用，可有效清除口咽部革兰氏阴性细菌，但由于老年人的清除机制发生障碍，从而引起口咽部定值菌发生变化。另外，口咽部正常的定植菌，在正常人误吸后并不致病，但相同的情况发生在老年患者身上却成为明确的致病因素，与老年人机体抵抗力下降有关。老年急性脑血管病患者发生吸入性肺炎时往往不是单一的一种危险因素，常为多种因素同时存在造成，故后期的医疗、护理难度也大大增加。

此组病例还发现，急性脑血管病合并吸入性肺炎患者的症状多不典型，首发症状者多表现为发热、精神差，占67.47%；其次为呼吸困难及咳嗽、咯痰者；部分患者的症状并不典型，仅表现为原有基础疾病加重或肺部听诊有啰音。之所以吸入性肺炎的症状不典型，与误吸的性质密切相关。此组病例中发生显性误吸的患者有49例，而发生隐性误吸的患者有34例。显性误吸患者多表现为进食、水后出现刺激性咳嗽、发绀、呼吸困难等，病情发展快，呼吸困难为主要症状，严重者可出现呼吸窘迫综合征；而隐性误吸的患者症状多不典型，吸入时常无明显症状，早期常表现为不明原因的基础疾病的突然加重、精神差、反应迟钝、食欲减退，多无明显的咳嗽、咯痰症状，常因症状不典型而被忽视，但随着病情进展，误吸反复出现后症状会逐渐明显。隐性误吸的患者中有21例存在不同程度的意识障碍，16例有不同程度的吞咽困难，部分老年人虽然没有明显的呛咳，但流涎、进食缓慢、反复吞咽已反映出存在吞咽困难，在进食流质食物后或夜间平卧状态下更容易发生隐性误吸，由于呛咳并不明显，常常被忽视，一旦发病病情凶险，应予高度重视。所以需要认真询问病史及查体，注意肺部体征及影像学检查，尽早诊断，避免漏诊及误诊。

此组病例急性脑出血合并吸入性肺炎的预后比急性脑梗死要差，脑出血合并吸入性肺炎患者13例中死亡6例，占46.15%；脑梗死合并吸入性肺炎患者68例中死亡14例，占20.59%。其原因考虑与脑血管病后发生意识障碍有关，脑出血患者均出现意识障碍，而脑梗死只有50.6%的患者出现意识障碍。其中评分≤8分提示重度意识障碍，死亡率最高，占65%。意识障碍导致患者吞咽反射减退，加之老年人本身咽部感觉迟钝，口腔内残留物、咽部分泌物、胃内反流物等不能吞咽或吞咽困难，分泌物误吸进入气管及肺部导致肺炎。由此可见有无意识障碍、意识障碍的程度、持续时间与吸入性肺炎病情演变呈正相关。

由于老年患者本身已存在多种慢性疾病，脏器功能不同程度减退，在治疗的同时并发症也随之增加，如多器官功能衰竭、脱水、休克等。据统计，由于高龄以及多种基础疾病的同时存在，老年肺炎患者的死亡率较青年人高3～5倍，在所有因下呼吸道感染死亡的患者中，90%为大于65岁的老年人。本组病例发现合并多器官功能衰竭者有32例，占38.55%，且并发症的发生率及死亡率随年龄增长而增加。此组病例中共有20例死亡者，因急性脑血管病直接导致死亡者有2例，占死亡总数的20%，而因合并吸入性肺炎导致多器官功能衰竭死亡者有18例，占死亡总数的80%，这与老年患者机体免疫力差、脏器功能减退、护理难度大等有直接关系。本组病例还发现有22例患者因吸入性肺炎同时合并血压下降、急性肺水肿、血氧饱和度下降，其中13例患者因上述并发症导致死亡，其原因考虑误吸后胃酸刺激导致气道痉挛，同时破坏肺泡上皮细胞、毛细血管壁，而诱发肺水肿造成血氧饱和度下降：肺部感染后机体代谢率增加，加重心脏负荷，心肌耗氧量增加，大部分老年人有心血管的基础疾病，心功能处于代偿阶段，故肺部感染易诱发或加重原有心功能不全，严重者出现心源性休克；严重的肺部感染也可导致血压降低，甚至感染性休克。提示三者的出现为预后不良的指标，也是脑血管病合并吸入性肺炎死亡的重要原因。

吸入性肺炎的主要病原菌是革兰阴性菌和厌氧菌，此组病例痰培养提示铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌和肺炎克雷白氏菌最多见，分别占46.99%、31.33%、22.89%，菌种类型与有关报道一致；混合细菌感染共37例，占44.58%，有报道也发现吸入性肺炎中混合感染可达41.7。老年急性脑血管病合并吸入性肺炎患者的治疗与普通肺炎相比相对复杂，可能与造成误吸的原因如呛咳、意识障碍、鼻饲饮食、多种基础疾病、护理难度大、多重用药等相关因素未得到解决有关，故病情时有反复。本组病例统计，应用抗生素治疗在7～10d者共49例，11～21d者共28例，21d以上者共6例。由于吸入性肺炎的病原菌多变，易出现多重耐药，本组病例的药敏试验发现24例患者发生多重耐药。因抗炎时间长、抗菌素级别较高，易合并真菌感染，此组病例中合并真菌感染者4例，占4.82%，真菌感染患者均为较长时间或联合应用抗菌药物造成，与菌群失调密切相关。以上因素均导致住院时间延长、医疗费用增加、疾病预后差。

4预防与治疗

加强基础护理，关键在于有效的排痰。脑血管病急性期的患者应协助其翻身、定期叩背助排痰，尽量减少卧床时间，保持气道通畅。昏迷患者可采取头低及侧卧位，必要时作气管插管或气管切开。发生呛咳、误吸时，及时清除及引流气道内异物，避免在鼻饲后半小时内吸痰，吸痰要彻底，必要时应用纤支镜或气管插管将异物吸出。因部分急性脑血管病患者有脑水肿或心功能不全，故应用脱水药物或利尿剂治疗时应注意痰液的黏稠度，必要时雾化稀释痰液，促进痰液引流。

对于急性脑血管病患者，尤其是卧床、吞咽困难、饮水进食呛咳者，应避免流质食物的喂食，尽早进行院前评估，对存在球麻痹的患者应尽早留置鼻饲。部分老年人存在胃食管反流，尤其是鼻饲患者胃食管反流发生率更高；鼻饲管还可造成口腔及呼吸道分泌物的增加，使咽反射进一步减退，导致误吸的机率增加；鼻饲喂食的食物温度过高或过低、喂食速度快、一次喂食量大、喂食时体位不当等则更易造成反流及误吸，故结合病情可考虑留置空肠管。鼻饲时注意抬高床头30°～45°，同时定期抽吸胃内容物了解有无潴留，必要时加用胃肠动力药物，避免反流及误吸的发生。

急性脑血管病患者急性期会出现发热、恶心、呕吐、癫痫等症状，极易造成误吸，留置鼻饲管或空肠管的患者必要时需将胃内容物抽出，癫痫发作频繁者需积极控制抽搐，必要时可暂禁食，以减少误吸的机率。

对急性脑血管病患者的口腔护理应予重视，尤其是意识障碍者，有牙齿、黏膜、腺体的感染应积极控制。每日定期进行口腔护理，保持口腔的清洁。

吸入性肺炎常为混合性细菌感染，老年患者合并多种并发症，故应尽早经验性治疗，如β-内酰胺类、甲硝唑及万古霉素。同时完善痰培养及药敏试验，根据药敏结果选用敏感药物，必要时联合用药。需要特别注意的是老年人应用抗生素要根据肝、肾功能情况调整剂量，病情好转及时停药。抗生素的使用旨在控制感染，不建议预防性治疗，因可能会产生耐药菌株，且不能减少继发感染的发生。

积极治疗原有慢性基础疾病；通过肠内营养及肠外营养支持治疗保证能量供给，改善患者的营养状况；吸氧改善低氧血症，在紧急情况下，应立即给予高浓度氧吸入，必要时应用呼吸机纠正呼吸衰竭，改善通气功能；纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调及其他并发症的对症治疗。

老年患者由于有多种慢性疾病，服用多种药物，部分药物可导致误吸后感染的风险增加，故在急性脑血管病患者的药物治疗中，医师应尽量避免使用可能会造成吸入性肺炎风险的药物，如镇静剂可抑制呼吸、减弱咳嗽反射；H₂受体阻滞剂抑制胃酸分泌而促进细菌繁殖；Ca离子拮抗剂可增加胃食管反流机率；抗胆碱药物可使唾液分泌减少而影响吞咽等。

重视脑血管病吞咽功能的评估，医护及家属有效的配合康复治疗，加强基础护理，祛除误吸的诱因，促进疾病的康复，预防病情的反复。

医护人员及家属在为患者检查、护理、医疗操作时，严格遵循操作常规，减少医源性感染的发生，严格执行手卫生的消毒，避免外源性感染。