右美托咪定对鼻窦手术患者血流动力学及麻醉恢复质量的影响

朱卓丽 邓玉萍 黄焕森

[摘要] 目的 觀察持续输注不同剂量右美托咪定对内镜鼻窦手术中血流动力学、麻醉复苏质量的影响。 方法 选择广州医科大学附属第二医院2014年6月～2015年3月择期内镜鼻窦手术成年患者60例，按照随机数字表法分为三组，每组各20例，D1组、D2组于术前泵注右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg，随后分别予0.2、0.5 μg/（kg·h）持续泵注至手术结束，C组给予同容量生理盐水。记录各组麻醉药用量、血流动力学变化、复苏时间、复苏期Ricker镇静-躁动评分（SAS）、躁动评分（EA）及不良事件。 结果 D1组及D2组丙泊酚用量少于C组（P < 0.05），D2组瑞芬太尼用量少于D1组及C组（P < 0.05）。D1组、D2组在气管插管后即刻、术中及气管拔管时收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）均较C组降低（P < 0.05）。气管拔管时D2组患者SAS、EA评分低于C组及D1组（P < 0.05）。D2组患者恶心、寒颤的发生率少于C 组及D1组（P < 0.05）。 结论 内镜鼻窦手术持续输注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定，有利于维持血流动力学平稳，不延长麻醉复苏时间，减少术中丙泊酚及瑞芬太尼用量。

[关键词] 右美托咪定；静脉输注；内镜鼻窦手术；Narcotrend指数；血流动力学

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0004-05

Effects of Dexmedetomidine infusion on hemodynamics and recovery quality in sinus surgery

ZHU Zhuoli DENG Yuping HUANG Huansen

Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510260， China

[Abstract] Objective To observe the effects of continuous infusion of different doses Dexmedetomidine （Dex） on hemodynamics， recovery quality in patients undergoing endoscopic sinus surgery. Methods From June 2014 to March 2015， in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， 60 patients scheduled for elective endoscopic sinus surgery in t were selected， they were divided into three groups， according to random number table. 0.5 μg/kg Dex was infused within 10 min in group D1 and group D2 before anesthesia induction， sodium chloride was infused at the same volume in group C. Propofol and Remifentanil consumption， blood pressure， heart rate （HR）， recovery time， Riker Sedation-Agitation scale （SAS）， Emergence agitation scale （EA） and recovery period adverse events of three groups were recorded. Results Compared with group C， the requirement for Propofol was significantly decreased in group D1 and group D2 （P < 0.05）. Consumption of Remifentanil was significantly lower in group D2 compared with group D1 and group C （P < 0.05）. SBP， DBP and HR in group D1 and group D2 were significantly lower that those in groups C during intubation and extubation （P < 0.05）. Compared with group C and group D1，the SAS and EA scale decreased in group D2 at extubation （P < 0.05）. The incidence of nausea and shiver were lower in group D2 compared with group D1 and group C （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine at a dose of 0.5 μg/（kg·h） can effectively attenuate the cardiovascular side effects for patients undergoing endoscopic sinus surgery， attenuate the stress response induction and rapid recovery during anesthesia. Additionally it can reduced the consumption of Propofol and Remifentanil.

[Key words] Dexmedetomidine； Intravenous infusion； Endoscopic sinus surgery； Narcotrend Index； Hemodynamics

内镜鼻窦手术由于视野清晰、利于精细操作而广泛用于临床，但鼻窦手术刺激较大，术中需要充分的镇静及镇痛，维持术中血流动力学平稳，避免患者体动、呛咳影响手术操作，以减少术中出血，在麻醉恢复期能快速苏醒，又能有恰当的苏醒后镇痛，才能避免循环大幅波动、躁动等引起术野再次出血[1-3]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，有研究报道在麻醉手术前单次使用Dex能减少功能性鼻内镜手术患者术后躁动发生率[4-6]，而在内镜鼻窦手术中持续输注Dex的研究尚少。本研究旨在观察内镜鼻窦手术中持续输注不同剂量Dex，其对患者术中血流动力学、麻醉复苏质量的影响，探讨术中Dex持续输注的合适剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2015年3月广州医科大学附属第二医院择期全麻内镜鼻窦手术成年患者60例，所有患者均为年龄65岁以下，ASAⅠ～Ⅱ级；无高血压、糖尿病和心脑肺等疾病，无明显肝肾功能异常。按照随机数字表法分为3组，D1组、D2组及C组，每组各20例。三组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究经广州医科大学附属第二医院伦理委员会批准且已与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

D1组、D2组分别用生理盐水将右美托咪定稀释至5、2 μg/mL浓度使用。D1组、D2组均于麻醉诱导开始前15 min静脉注射负荷剂量Dex 0.5 μg/kg，10 min泵注完；D1组以0.2 μg/（kg·h）维持至手术结束，D2组则以0. 5 μg/（kg·h）维持至手术结束；C组则给予同容量生理盐水。

患者入手术室后开放上肢静脉通道。多功能监护仪监测心电图（ECG）、脉搏（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PetCO2）及麻醉深度Narcotrend（NTI）指数。麻醉诱导：瑞芬太尼目标血浆靶浓度5 ng/mL，丙泊酚目标血浆靶浓度3 μg/mL，睫毛反射消失时静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，达插管条件后行气管内插管。麻醉维持当平均动脉压（MAP）上下波动大于术前基础值30%时，增加或减少瑞芬太尼目标血浆靶浓度0.5 ng/mL、丙泊酚血浆靶浓度0.2 μg/mL。如10 min不能恢复基础MAP值在±30%内时，静脉注射乌拉地尔5 mg或麻黄碱10 mg。术中间断追加罗库溴铵维持肌松。手术结束时停止丙泊酚、瑞芬太尼及Dex输注，予芬太尼1 μg/kg静脉注射术后镇痛。

1.3 麻醉恢复室处理

患者自主呼吸恢复后常规使用新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg拮抗残余肌松药作用。当患者自主呼吸潮气量>5 mL/kg，SpO2>95%，PetCO2<45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吞咽、咳嗽反射恢复良好，循环系统稳定，呼唤可睁眼时拔除气管导管。

1.4 观察指标

①各组患者手术时间、丙泊酚、瑞芬太尼用量。②各组患者Dex负荷剂量输注前（T0）、Dex负荷剂量输注后（T1）、诱导后气管插管前（T2）、气管插管后即刻（T3）、气管插管后5 min（T4）、手术开始后30 min（T5）、手术结束时（T6）、气管拔管时（T7）各时间点的SBP、DBP、HR、NTI。③各组患者手术结束至自主呼吸恢复时间、睁眼时间及气管拔管时间。④各组患者T7、拔管后10 min（T8）、拔管后30 min（T9）各时间点的Ricker镇静-躁动评分（SAS）和躁动评分（EA）。SAS评分标准：1分：不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令；2分：非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；3分：镇静，嗜睡，言语刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡；4分：安静合作，容易唤醒，服从命令；5分：躁动，焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静；6分：非常躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管；7分：危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏攻击医护人员，在床上辗转挣扎。EA评分标准：0分：安静且合作；1分：吸痰刺激时有肢体活动，语音安慰可改善；2分：无刺激时有挣扎，但无需按压；3分：挣扎剧烈，需按压，需多人按压。⑤各组患者麻醉复苏期不良事件（恶心、呕吐、寒颤、呼吸抑制）。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时间及麻醉药物用量比较

D1组及D2组丙泊酚用量明显少于C组（P < 0.05），D2组少于D1组（P < 0.05），D2组丙泊酚用量较C组减少20.46%。D2组瑞芬太尼用量明显少于D1组及C组（P < 0.05），D2组瑞芬太尼用量较C组减少13.19%。见表2。

2.2 三组患者血流动力学及NTI变化

三组患者T0的SBP、DBP、HR比较无明显差异（P > 0.05）；D1、D2组在T3、T4、T5、T6、T7的SBP、DBP、HR较C组均明显降低（P < 0.05）；D2組患者在T7的SBP、HR亦明显低于D1组（P < 0.05）；C组患者在T3、T7的SBP、DBP较T0明显升高（P < 0.05）。三组患者T0时的NTI比较无明显差异（P > 0.05）；D1、D2组在T1、T3的NTI较C组明显降低（P < 0.05）；其余时间点比较无明显差异（P > 0.05）。见表3～6。

2.3 患者麻醉苏醒质量比较

三组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、气管拔管时间比较无明显差异（P > 0.05）。见表7。T7时的D2组患者SAS、EA评分低于C组（P < 0.05），三组患者在T8、T9的SAS、EA评分无明显差异（P > 0.05）。见表8～9。D2组患者术后恶心、寒颤的发生率少于C 组（P < 0.05），D1组与C组不良反应发生率比较无明显差异（P > 0.05）。见表10。

3 讨论

Dex主要作用于脑干脑桥蓝斑核区的α2A肾上腺素受体亚型，通过抑制腺苷酸环化酶减少cAMP的生成，抑制突触前膜去甲肾上腺素的释放，对中枢主要抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）产生一定的协同，从而起到镇静、镇痛、抗焦虑作用[7-11]。

本研究结果显示，D1组、D2组患者在T1时间点NTI较C组明显降低，而SBP、DBP与C组比较无差异，说明0.5 μg/kg的负荷量Dex缓慢输注对循环影响不大，但有明显的镇静作用。D1组、D2组在T3的SBP、DBP、HR及NTI较C组均明显降低，表明Dex能增强麻醉药物的抗应激效应，在相同的条件下更好地抑制气管插管的应激反应，保证诱导期血流动力学稳定，与Sulaiman等[12]的研究结果一致。D1组、D2组患者在术中T4、T5、T6的SBP、DBP及HR均较C组明显降低（P < 0.05），而三组术中NTI值比较差异无统计学意义（P > 0.05），提示在术中相同的麻醉深度水平中，持续输注Dex能明显抑制手术伤害性应激反应，更好地保证患者术中血流动力学平稳。

麻醉复苏期患者由于受到术野纱条填塞、气管导管及术后镇痛不足等多种因素影响，往往出现明显的循环波动，需要一个适合的镇静镇痛水平来抑制复苏期的应激反应[13-14]。Bindu等[15]发现全麻手术结束前15 min给予0.75 μg/kg Dex能保持复苏期循环平稳，减少躁动的发生。张珍妮等[16]报道在全麻的全膝关节置换术中，给予0.5 μg/kg负荷剂量后术中持续输注0.4 μg/（kg·h）的Dex能减少拔管期血流动力学波动、降低苏醒后躁动评分，且并不延迟麻醉复苏时间。本研究结果显示D1组、D2组患者在气管拔管时SBP、DBP及HR均较C组明显降低（P < 0.05），而且D2组患者SBP、HR低于D1组，提示术中持续输注Dex能明确抑制气管拔管的刺激，并且0.5 μg/（kg·h）较0.2 μg/（kg·h）的Dex持续输注更有利于抑制气管拔管刺激。此时间点三组患者NTI在浅镇静水平，表明两个剂量的Dex术中持续输注对气管拔管时患者的麻醉深度水平无影响。

Sen等[17]报道在丙泊酚静脉麻醉脊柱手术中持续输注Dex，将麻醉深度维持在BIS值为40～60，能在麻醉诱导期及麻醉维持期节约48.08%和61.87%的丙泊酚用量。本研究结果显示，D2组、D1组术中丙泊酚用量明显少于C组，而且D2组又少于D1组（P < 0.05），丙泊酚平均用量D2较C组减少20.46%；D2组瑞芬太尼用量明显少于D1组及C组（P < 0.05）， 瑞芬太尼平均用量D2较C组减少13.19%，研究结果与国外学者报道在麻醉中持续输注Dex能减少全麻药物及阿片类镇痛药物用量结果类似[18-20]。提示术中持续输注Dex能节约丙泊酚、瑞芬太尼用量，并且呈剂量依赖性。本研究中三组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、气管拔管时间比较差异无统计学意义（P > 0.05），说明两个剂量Dex术中持续输注均不影响内镜鼻窦手术患者的麻醉复苏。在患者复苏质量比较方面，D2组在气管拔管时SAS、EA评分低于C组（P < 0.05），恶心、寒颤的发生率亦少于C组（P < 0.05），能使患者在气管拔管时维持适当镇静水平，避免拔管应激躁动，说明0.5 μg/（kg·h）Dex持续输注组麻醉复苏质量相对较高。

综上所述，内镜鼻窦手术麻醉前给予0.5 μg/kg负荷剂量后持续输注0.5μg/（kg·h）Dex，有利于维持麻醉期血流动力学平稳，减少复苏期躁动，不延长麻醉复苏时间，并能减少术中丙泊酚及瑞芬太尼用量。

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（收稿日期：2015-11-06 本文编辑：苏 畅）