经尿道等离子电切术治疗高龄、高危前列腺增生患者的临床疗效

郑英俊 杜明君 杨伟 王平 江宏恩

[摘要] 目的 探讨高龄、高危前列腺增生患者经尿道等离子电切治疗的安全性和有效性。 方法 分析我院2006年7月～2014年7月185例高龄、高危前列腺增生患者应用经尿道等离子双极汽化电切术的临床资料。 结果 手术时间（62.0±21.3）min，切除前列腺体积（38.0±15.7）mL，术中出血量（78.0±32.5）mL，术后随诊6～18个月，全部病例下尿路症状（LUTS）改善良好，国际前列腺症状评分（IPSS）由术前平均（25.7±4.5）下降至（6.4±1.7）分，最大尿流率由术前（6.5±2.3）mL/s上升至（18.8±3.5）mL/s，残余尿由术前（87.9±7.6）mL下降至（16.6±7.4）mL。 结论 对高龄高危前列腺增生患者应用经尿道等离子汽化电切术安全有效，采用个体化治疗方案，加强术前监测，调整用药，做好术中、术后每一个细节处理，是保证手术效果及围手术期安全的关键。

[关键词] 前列腺增生；下尿路症状；高龄高危；经尿道等离子前列腺电切术

[中图分类号] R378 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0044-04

随着人口老龄化趋势及老年人高质量生活需求，越来越多的前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者要求得到创伤小、并发症少、疗效好、恢复快的治疗方法。经尿道等离子前列腺汽化电切术（transurethral plasma kinetic resection of the prostate，TUPKRP）无疑是目前能满足BPH患者需求的理想手术方式之一[1]，高龄、高危BPH患者病情复杂，手术治疗中危险性大，如何提高这类患者手术治疗的疗效和安全性，仍是临床需要解决的问题。从2006年7月～2014年7月8年间，我科对185例BPH患者采用经尿道等离子电切系统进行前列腺切除，把其中>75岁，前列腺体积>60 mL，合并两种以上其他系统疾病患者185例作为高龄、高危BPH案例，按个体治疗流程、围手术期准备、术中要点、术后疗效等情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2006年7月～2014年7月期间185例应用经尿道等离子双极汽化电切术的患者，年龄75～93岁，平均84.5岁，病程5～20年。其中68例均有急、慢性尿潴留病史和留置导尿管病史，全部病例均伴有一种或两种以上内科疾患，其中高血压166例，冠心病114例，陈旧性心肌梗死32例，脑血栓42例，老慢支肺气肿84例、肌酐尿素氮升高56例、糖尿病90例，帕金森病12例，185例中有膀胱长期造瘘者32例、合并有膀胱结石者36例、合并膀胱肿瘤19例，同时合并单侧或双侧腹股沟疝患者5例。

术前所有病例均收集完整病史、体检、国际前列腺症状评分（IPSS），直肠指检、术前各项辅助检查，包括血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肺功能、泌尿系B超、尿流动力学检查、血清PSA，术前IPSS评分19～32分，最大尿流率（Qmax）0～11 mL /s，残余尿量（PVR）40～630 mL，平均（87.9±7.6） mL，患者前列腺体积（38±15.7）mL，按Rous标准，前列腺Ⅱ度增生98例、Ⅲ度增生87例，按美国麻醉医师协会（ASA）病情分级Ⅱ级68例，Ⅲ级117例。术前按患者全身疾患及前列腺增生情况，个体化安排治疗流程，达到或基本达到麻醉和手术要求。

1.2 纳入与排除标准

根据国际BPH咨询委员会定义[2]：标准BPH患者指有合格保健医师诊断的50岁以上的男性，有提示BPH的下尿路症状及无特殊的任何除外指标。本研究将符合以下标准并行TUPKRP治疗的BPH患者作为研究对象：（1）纳入标准：①有严重下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），国际前列腺症状评分（IPSS）在19分以上，药物治疗不佳或拒绝接受药物治疗的患者；反复出现以下并发症：尿潴留、血尿、尿路感染，或合并膀胱结石、膀胱憩室、腹股沟疝、严重痔疮；直肠指检及影像学检查明确前列腺增大；②高龄高危群体，年龄在75岁以上，伴有一种或二种以上内科疾患；③患者身体条件可耐受手术；④患者及家属了解手术风险愿意手术。（2）排除标准：①经血清PSA、直肠指检、影像学检查，或前列腺穿刺病检排除前列腺肿瘤；②控制不良的糖尿病和糖尿病神经病变；③严重尿路感染患者。

1.3 方法

1.3.1 仪器与设备 所有患者都在全麻或连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。患者取截石位。使用等离子电切系统及影像监视系统，仪器为德国storz等离子双极电切系统，F26连续灌洗型外鞘，电切器械为环状电极，输出功率120～140 W，电凝输出功率80～100 W，冲洗液为3 L袋生理盐水，冲洗高度为70 cm。

1.3.2 操作方法 患者如有尿道狭窄者行尿道扩张或切开狭窄部；如并发膀胱结石先行膀胱镜下钬激光碎石或大力碎石钳碎石，吸尽结石后再作前列腺切除；并发腹股沟疝者，先作无张力疝修补术再行前列腺电切。电切镜进入尿道后，依次观察尿道、精阜、前列腺及膀胱腔内情况，根据前列腺增生大小及增生特点，以及患者心、肺、肾等主要脏器情况确定切除程度，电切顺序以最突出的增生部位开始，根据前列腺腺体大小首先切一条2～3个电切袢深度的标志沟，再从这一标志沟向两侧逐步、逐层切除前列腺组织，在接近包膜时或切尽精阜两侧前列腺尖部组织时，控制冲洗速度，使膀胱内压力降低，残留增生组织凸起，便于电切环修切，用Ellik冲洗器清除所有腺体碎片，再次检查创面并止血，然后留置F24三腔气囊导尿管，气囊注入20～30 mL 生理盐水，常规将导管固定于患者右側大腿内侧，术后常规冲洗膀胱1～2 d，应用抗生素，严密观察术后情况及生命体征。

1.4 观察指标

观察电切时间、术中出血量、切除前列腺组织体积、有无电切综合征（TURS）出现、留置导尿管时间、术后二次导尿情况、术后继发出血二次手术情况、有无真性尿失禁。国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量评分（QOL）是评价患者下尿路症状及生活质量的重要手段[3]，本研究在术后3～6个月再次测评患者的IPSS、QOL、Qmax、PVR，评估临床疗效。

1.5 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行分析处理，计量数据用（x±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后近期情况

185例手术均获成功，手术时间（62.0±21.3） min，切除前列腺体积（38.0±15.7）mL，术中出血量（78.0±32.5）mL，术后膀胱冲洗时间2～3 d，保留导管时间5～7 d，术后住院时间5～7 d，9例患者拔除尿管后出现排尿困难，再次留置导尿1周后排尿困难缓解，11例术后2周出现继发性出血，再次留置尿管1周后好转。无电切综合征，无手术死亡、输血、前列腺包膜穿孔，无尿道狭窄、尿失禁等并发症，术后病理检查均为前列腺增生。

2.2 手术前后情况比较

全部患者随诊3～6个月，术后最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）和残余尿（PVR）均较术前明显改善（P<0.05）。见表1。

3 讨论

目前对于高龄、高危前列腺增生（BPH）患者的诊断标准尚未统一，临床上将年龄大于70岁，且并发心、脑、肺等重要器官脏器一种或多种疾病的BPH定为高龄、高危BPH[4]。目前对于BPH治疗方案的选择以临床疗效评价为主[5]，临床上通过IPSS和QOL评分对患者LUTS症状进行量化，为药物或手术治疗提供参考，也可对比手术前后的评分评价治疗效果[6]。手术后切口刺激和组织水肿会影响患者LUTS症状从而影响IPSS评分，因此本研究在术后3～6个月进行IPSS和QOL评价。近年来随着科技的进步，前列腺腔镜手术出现了诸多改进，如经尿道前列腺钬激光剜除术治疗大体积前列腺显示出了独特优势[7]，经尿道激光前列腺汽化术能显著减少术中出血[8]，这些新术式为患者提供了较大的选择空间，但仍存在手术时间长、术后血凝块膀胱填塞、尿路刺激症状、排尿困难等现象，再就是设备昂贵，学习曲线长是影响其普及的因素[9]，因此经尿道前列腺电切（TURP）仍然是公认的治疗BPH的金标准[10]，但TURP亦有不足之处，如前列腺电切综合征（TURS）会给患者带来生命危险，而经尿道等离子前列腺汽化电切术（TUPKRP）是在经尿道电切（TURP）、经尿道汽化电切（TUVP）的基础上发展起来的一项新的微创电切技术。TUPKRP手术方式与TURP一致，但包含了TURP电切袢的准确和TUVP汽化止血两大特点，更具有安全性和高效性，是TURP金标准的延续，其基本原理[11]是高频电流通过两极时激发递质（生理盐水）形成动态等离子体，作用于组织产生电凝化切割与电凝效果，有以下几方面优点：①切割时组织表面温度仅为40℃～70℃，为低温切割。②热穿透效应低，仅穿透较浅的组织，使高频电流只在局部形成回路，并不通过人体，所以对心脏功能的影响不大，对周围组织损伤小，创面凝固层厚度为0.5～1.0 cm，切割同时止血效果好，不会引起尿道灼伤，减少术后勃起功能障碍的发生。③术中使用生理盐水冲洗，有效防止TURS发生，可延长手术时间，使切除更彻底，特别是糖尿病患者也列入了TUPKRP的手术范围，使适应证更广。④因前列腺包膜胶原纤维阻抗与增生前列腺组织不同，切至包膜时等離子切除明显降低，这在一定程度上保护了外科包膜，增加了手术安全性。⑤由于等离子束切割精细不粘刀，创面完整，止血好，术中失血明显减少。⑥不需要使用电极板，提高了手术安全性，对置有冠脉支架或安装有起搏器患者有利[12，13]。

虽然TUPKRP与以往TURP从适应证方面，特别是高龄、高危BPH患者更为有利，对麻醉来讲ASA分级标准Ⅳ级以上仍是属于手术禁忌证。对这类患者还是要重视个体化的术前准备，围手术期严密监测处理是必不可少的[14]。术前充分了解老年患者各脏器生理机能、代谢水平、积极治疗各种并发症、与相关学科和麻醉科医师联合制定术前准备方案。对于并发高血压者选用高效稳定降压药将血压控制在140/90 mmHg以下；并发心肺功能不全者合理应用抗生素、祛痰与扩张支气管药物；并发脑血管后遗症者，经神经内科治疗，使其稳定3个月以上方可考虑实行手术；并发糖尿病者术前控制空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后血糖10.0 mmol/L；并发肝肾功能不全者，应查明病因，给予保肝护肝支持治疗。由BPH引起肾功能不全（肾后性），应先行膀胱造瘘，待血肌酐、尿素氮恢复正常后再手术。虽然TUPKRP对糖尿病或心脏支架植入和安装起搏器患者不是禁忌，但术前要对原有的慢性疾病进行充分的评估和治疗，使患者的慢性病的病情达到相对稳定再进行手术是非常必要的。

术中加强监测，除了严密观察患者的生命体征外，还要对高危患者定时检测血糖、血钠等电解质的变化，及时防治并发症，使手术平稳进行。对于电切方式，大多数手术者一开始就将标志沟切至包膜，再向四周扩展[15]。我们对于高龄、高危患者，先从最突出的增生腺体开始，切一条2～3个电切袢深度的标志沟，再以此沟为基准，根据患者前列腺增生形态特点逐步向两侧扩切，这样可以在病情监测的基础上灵活把握切除腺体范围，迅速建立通道，不强求切至包膜，尽量减少出血，在接近包膜或前列腺尖部精阜区域修切时控制冲洗流速，使膀胱内压下降，使残留腺体组织凸起，最大限度切除前列腺增生组织，达到整个前列腺窝宽敞，各壁光滑平坦，以不损伤外括约肌为前提，切除尖部腺体，使膀胱三角区、膀胱颈部、前列腺窝背侧基本处于同一平面，应用此方法，185例患者均取得了满意的效果，患者各项观察指标均有显著改善[16-18]。

经尿道微创手术已经取代了传统的开放性手术，而现代微创医学的发展使TUPKRP再次取代了以往的TURP及TUVP技术。TUPKRP是目前对高龄、高危前列腺患者较为合理的手术方式[19，20]。总之，根据患者病情进行个体化的管理，配合严密的围手术期监测，不断提高手术技巧，对于高龄高危的前列腺患者仍然可以考虑手术解决排尿问题，从而显著改善生活质量。

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（收稿日期：2015-09-15）