关节镜下膝关节清理术联合体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎的疗效分析

何子微，赵维彪

（辽宁省金秋医院骨二科，辽宁沈阳110016）

关节镜下膝关节清理术联合体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎的疗效分析

何子微，赵维彪*

（辽宁省金秋医院骨二科，辽宁沈阳110016）

目的：关节镜下膝关节清理术联合体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎的疗效分析。方法：将纳入病例分为2组：对照组患者单纯行关节镜下膝关节清理术；治疗组患者行关节镜下膝关节清理术联合冲击波疗法。对2组患者分别进行膝关节功能Lysholm评分和视觉模拟（VAS）评分，判断患者自觉膝关节功能和疼痛症状的变化。结果：治疗后1个月和3个月两个时间点2组患者的Lysholm评分较治疗前均升高（P＜0.05），治疗组Lysholm评分大于对照组；VAS疼痛评分小于对照组（P＜0.05）。治疗后6个月，2组患者的Lysholm评分及VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：关节镜下膝关节清理术联合体外冲击波治疗在早期即能达到恢复功能及缓解疼痛的效果，能够更好地改善患者的关节功能和生活质量。

膝关节骨性关节炎；关节清理术；体外冲击波

［Abstract］Objective：To analyze the curative effect of arthroscopic debridement combined with extracorporeal shock wave therapy in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：All cases were divided into 2 groups：the control group were treated with arthroscopic debridement，the treatment group were treated with arthroscopic debridement combined with extracorporeal shock wave therapy.The Lysholm score and VAS score was used to determine the changes in patients.Results：After 1 months and 3 months，Lysholm score in the two groups of patients was higher than that before operation（P＜0.05）.Lysholm score in the treatment group were higher than that in the control group，VAS score was lower than that in control group（P＜0.05）.After 6 months，Lysholm score and VAS score showed no significant difference in 2 groups（P＞0.05）.Conclusion：Arthroscopic debridement combined with extracorporeal shock wave therapy in early stage can achieve the functional recovery and pain-relief effect，can better improve the patient's joint function and quality of life.

［Key words］knee osteoarthritis；arthroscopic debridement；extracorporeal shock wave

近年来，骨性关节炎（OA）发病率呈上升趋势（占关节炎发病率的75%），已成为人群中最常见的一种慢性疾病，严重影响患者的生活质量。OA是指由于肥胖、增龄、创伤、关节畸形等诸多原因引起关节软骨退化损伤、软骨下骨增生的关节退行性病变。临床常表现为关节疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍等。

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的治疗可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括口服非甾体类抗炎药物、理疗、关节腔内注射药物、O3治疗、康复锻炼、中医药疗法等，手术治疗包括膝关节腔持续冲洗、关节镜下膝关节清理术、胫骨高位截骨术、髌股关节置换术、膝关节单髁置换术、全膝关节置换术等。目前膝关节清理术在临床上多被采用，具有创伤小、疗效确切等优点，但很多老年患者在接受膝关节清理术治疗后的早期，关节软组织的疼痛不能够得到有效的缓解。体外冲击波（extracorporeal shock wave，ESW）是一种无创的物理疗法，已被广泛地应用于慢性关节及软组织疼痛的治疗［1］。本院经临床观察发现，在膝关节清理术术后早期，联合ESW治疗，有较好的疗效，本研究通过病例对照的方式，探讨这种联合应用的效果和特点。

1　资料与方法

1.1研究对象收集我科2012年1月至2015年1月收治的KOA患者141例，其中男35例，女106例，年龄46～76岁，平均65岁。所有患者符合美国风湿病学会（ARA）制定的KOA诊断标准［2］：（1）近1个月内反复出现膝关节疼痛；（2）膝关节晨僵时间≤30 min；（3）膝关节活动时可闻及骨摩擦音；（4）膝关节骨端骨质增生；（5）年龄≥40岁者。符合1、2、3、4或1、2、3、5者临床上可诊断为KOA。排除标准：近期应用过激素治疗或关节腔内注射治疗等；患有严重心、肺、脑及肾等内科疾病；其他类型的关节炎（包括类风湿关节炎，化脓性、结核性关节炎等）。将患者按治疗方案不同随机分为对照组和联合治疗组，对照组为关节镜下清理术组，联合治疗组为关节镜下清理术联合ESW组。2组患者的性别、年龄、病程、体重指数及骨关节炎分级等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方案

1.2.1关节镜下膝关节清理术选择髌腱两侧入路，用2%利多卡因20 ml+1%罗哌卡因7 ml+0.9%氯化钠注射液20 ml的混合溶液，在手术入口皮肤和关节腔内进行局部浸润麻醉，麻醉药注射5～10 min起效，患者取仰卧位，患肢常规绑止血带。髌腱两侧皮肤切口1.5 cm，在镜下先后检查髌上囊、髌股关节内外侧隐窝、髁间窝、内外侧半月板前角及后角、股骨内外髁、前后交叉韧带及止点等。完成检查后行膝关节清理术：对于年龄大滑膜增生严重的患者，首先刨除遮挡视野的滑膜，探查并清理一部分疼痛部位的增生的滑膜及脂肪组织，原则上不施行广泛的滑膜清理；有不稳定软骨存在的，适当行软骨成形；有髁间窝因增生狭窄的，视增生狭窄情况切除部分骨赘以扩大髁间窝，同时对交叉韧带的完整性及强度进行检查；对于半月板和软骨面进行修整；摘除关节内游离体；对于疼痛区以外的增生、退变等病变，不予清理；最后用无菌等渗冲洗液+庆大霉素混合液3 000 ml行关节腔灌注冲洗，清除术中切除的软组织、炎性关节液及术中渗出的血液，皮肤切口缝合1针，弹力绷带包扎患肢至足部预防下肢肿胀。术后患肢抬高，术后第2天换药，如关节肿胀明显有积血行抽吸，嘱患者开始进行患肢股四头肌锻炼，术后第3天可使用助行器下地行走，10～14 d拆线。

1.2.2ESW治疗气压弹道式冲击波治疗仪（STORZ MEDICAL AG公司）。强度：2.5～3.2 bar，根据软组织深度调整强度，频率：9～10 Hz，冲击治疗2 500～3 000次，痛点集中冲击200～250次。1次/（2～3）d，共治疗5次。在患者行关节镜下膝关节清理术后第7天开始治疗，在首次治疗前向患者说明冲击波治疗的目的和原理，治疗部位：（1）以患者膝关节压痛点为中心及周围有疼痛反应的区域；（2）髌上囊及髌腱两侧，股四头肌、腓肠肌、内外侧副韧带于膝周的止点处及腘窝；（3）避开手术切口。

1.3评估指标对治疗组和对照组患者做6个月以上的随访。统计并分析所有患者的术后症状的恢复时间。在术前和术后1个月、3个月和6个月三个时间点，分别对2组患者进行Lysholm评分和VAS评分，判断患者自觉症状的变化。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1膝关节功能Lysholm评分及效果对照组、联合治疗组在治疗后1个月、3个月、6个月的时间点上，与本组治疗前比较，膝关节功能Lysholm评分差异有统计学意义（P＜0.05），膝关节功能改善。在治疗前，对照组与联合治疗组的膝关节功能Lysholm评分差异无统计学意义（P＞0.05）；在治疗后1个月、3个月的时间点上，对照组与联合治疗组膝关节功能Lysholm评分差异有统计学意义（P＜0.05），联合治疗组膝关节功能的改善优于对照组；在治疗后6个月的时间点上，对照组与联合治疗组膝关节功能Lysholm评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2疼痛VAS评分及效果对照组、联合治疗组在治疗后1个月、3个月、6个月的时间点上，与本组治疗前比较，疼痛VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），疼痛缓解。在治疗前，对照组与联合治疗组的疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），在治疗后1个月、3个月的时间点上，对照组与联合治疗组VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），联合治疗组在缓解疼痛症状方面优于对照组；在治疗后6个月的时间点上，对照组与联合治疗组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1　2组膝关节功能Lysholm评分比较

表2　2组疼痛（VAS）评分比较

3　讨论

KOA的主要病变是关节软骨的退行性改变和继发性骨质增生，在关节边缘有骨赘形成，剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜产生炎症，促进炎性渗出，表现为增生型滑膜炎和纤维型滑膜炎。关节活动产生的机械性刺激作用于滑膜、韧带、关节囊引起疼痛。同时由滑膜分泌的各种炎性因子加重软骨损害和炎症反应。KOA患者的关节内韧带和半月板的损伤也会导致积液增多和关节肿胀。临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。

目前治疗KOA的方法较多，主要有非手术和手术治疗两大类方法，但效果不一。

ESW是一种微创的治疗技术，气压弹道式ESW的原理是通过压缩机产生的压缩空气来驱动弹子，当弹子获得动能后，撞击探头，并通过探头接触的液态的耦合剂将冲击波的动能传入人体组织。冲击波进入人体后，由于其所通过的各层组织的性状不同，在不同性状的组织间会产生机械应力效应，从而达到治疗目的［3］。ESW的生物学效应主要有：压电效应、机械效应、空化效应［4］、代谢激活效应和止痛效应。ESW疗法［5］作为一种无创的治疗方式，在颈肩腰腿痛的治疗中取得了较为显著的疗效，具有治疗时间短、起效快、安全无创、几乎无副作用等优点，治疗优良率达80%以上。

关节镜作为一种相对微创的手术方式，通过对KOA患者施行关节清理，可有效清除患者关节腔内的炎性关节液、增生滑膜、游离骨等，同时可对关节软骨面进行修整，应用大量的冲洗液进行关节灌洗，可以清除炎性因子，术后结合ESW治疗，可以加强其消除炎症、缓解疼痛的疗效。

本研究显示，对于一些同时存在膝关节周围肌肉、肌腱损伤及滑囊炎的患者，单纯进行关节清理，在术后早期不能达到有效的消炎、止痛效果，而关节清理术联合ESW治疗，能够弥补单纯施行关节清理术在疗效上的不足，在早期即达到恢复功能及缓解疼痛的效果，能够更好地改善患者的关节功能和生活质量。

［1］王江山，何明伟，倪家骧.体外冲击波疼痛治疗的进展.中国康复医学杂志，2011，26（8）：788-791.

［2］孙瑛.实用关节炎诊断治疗学［M］.北京：北京大学医学出版社，2002：319.

［3］Haake M，Thon A，Bette M.Absence of spinal response to extracorporeal shock on the endogenous opioid systerms in the rat［J］. Ultrasound Med Biol，2001，27（2）：279-284

［4］Ogden JA，Toth-Kischkat A，Schultheiss R.Principles of shock wave therapy［J］.Clin Orthop Relate Res，2001，（387）：8-17.

［5］Jeon JH，Jung YJ，Lee JY，et al.The effect of extracorporeal shock wave therapy on myofacial pain syndrome［J］.Ann Rehail Med，2012，36（5）：665-674.

Efficacy of Arthroscopic Debridement Combined with Extracorporeal Shock Wave Treatment of Knee Osteoarthritis

HE Ziwei，ZHAO Weibiao*
（Department of Orthopaedics，Jinqiu Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China）

R684

A

1008-2344（2016）05-0347-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.05.008

2016-03-21

（吴迪 编辑）

赵维彪（1970—），男（汉），主任医师，研究方向：老年微创骨科.E-mail：13842029707@163.com