自发性髂静脉破裂1例

王　雪，孙小淳，高守阳，于莉莉，谢丽娟，刘俊宝

(吉林大学中日联谊医院 妇产科,吉林 长春130033)



自发性髂静脉破裂1例

王雪，孙小淳，高守阳，于莉莉，谢丽娟，刘俊宝*

(吉林大学中日联谊医院 妇产科,吉林 长春130033)

1　病历资料

患者女，60岁，退休职工，因下腹痛5天，加重7小时于2014年9月26日入院。该患缘于5天前蹲起后出现左下腹痛，呈持续性胀痛，放散至左腰部及左侧髂窝处，改变体位休息后疼痛好转故未诊治。7小时前再次蹲起后症状呈进行性加重，伴有肛门坠胀感。既往体健，入院查体：神志清楚，面色及口唇略苍白，血压100/60 mmHg，体温37.0℃，脉搏95次/分，腹部膨隆，左下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，左髂窝处压痛明显，腰大肌试验阴性，无移动性浊音，听诊无异常。彩超提示：于子宫后方探及一大小7.5 cm×4.0 cm×5.2 cm混合回声区，形态不规则，边界不清晰。血常规：白细胞总数12.32×109/L,红细胞总数3.2×1012/L,中性粒细胞百分比84.4%，血红蛋白97 g/L，血小板185×109/L。下腹部CT平扫：膀胱左侧可见两个团状略高密度影，较大者约为3.5 cm×7.7 cm×8.3 cm，边缘模糊，与周围组织分界不清，左下腹部及盆腔脂肪间隙内可见条片状略高密度影，边缘模糊，局部与左侧腰大肌分界不清。下腹部CT增强：盆腔血肿可能性大，盆腔内渗出性改变，如图1、图2所示。双侧髂静脉血管彩超提示：左侧髂总静脉远段及髂外静脉改变，考虑血栓早期形成。入院完善相关检查后复查血常规：白细胞总数10.29×109/L，红细胞总数2.77×1012/L，中性粒细胞百分比80.7%，血红蛋白86 g/L，血小板155×109/L，入院诊断为盆腔血肿？左髂静脉破裂？腹膜炎。立即行剖腹探查术，术中见：后腹膜及侧腹膜内包裹大量凝血块及暗红色积血约2 000 ml，清除后见左侧髂外静脉内侧壁约1.2 cm长纵行破裂口，有活动性出血，阻断破裂口两侧，应用5-0 prolene血管缝线缝合破裂口，恢复血运。术后给予抗凝，抗血小板聚集，预防感染等对症支持治疗，术后第一日左下肢明显肿胀，行左下肢静脉彩超提示：左髂总静脉、髂外静脉血栓，左下肢深静脉血栓，左下肢淋巴水肿，继续给予抗凝，抗血小板聚集，预防感染，消肿等对症支持治疗。术后20天治愈出院，随访1年，患者愈后良好，无不适症状，复查相关检查，未见明显异常。

图1　静脉期不同断面

图2　上层为平扫、下层为增强静脉期

2　讨论

髂静脉破裂在临床中并不多见，大多见于术中损伤或外伤所致，而自发性髂静脉破裂极其罕见，国内外报道仅30例左右，多好发于中老年女性的左髂静脉，起病急，但病因尚不完全清楚，目前认为主要原因有以下几点：①血管脆性增加：中老年人激素水平下降，尤其是女性围绝经期和绝经后雌激素水平明显下降，引起平滑肌松弛，胶原纤维软化，静脉弹性降低，血管脆性增加，进而使静脉壁容易发生破裂[1]。②静脉压升高：静脉压升高是引起自发性静脉壁破裂的直接因素，咳嗽、蹲起、剧烈运动、排便等是常见诱因，均容易引起静脉管腔内压力骤增，导致静脉壁破裂。③解剖因素：右侧髂总动脉跨越左侧髂总静脉的起始端前壁，左侧髂总静脉位于脊柱与右侧髂总动脉之间，因此左侧髂静脉内压力相对较高，而压迫右侧髂总动脉也会升高左侧髂静脉内压力[2]，所以自发性髂静脉破裂多好发于左侧。④血栓、动脉硬化等其他因素。有研究表明，血栓患者及动脉硬化的患者静脉回流受阻，管腔压力增加，易发生静脉破裂。自发性髂静脉破裂的临床表现主要是持续性疼痛，可进行性加重，疼痛部位多位于下腹部，腰部或髂窝处，可伴有患肢肿胀，如出血较快或出血较多，可伴有休克症状。个别患者疼痛并不明显，因晕厥、小腿抽搐等就诊。CT、髂血管彩超及血常规检查是其主要的诊断方法，一旦确诊，需立刻积极抢救休克、手术治疗，大多采用髂静脉修补术，但近年来，也有保守治疗成功的病例报道[3]。如能做到及时诊断，积极治疗，自发性髂静脉破裂的死亡率并不高，但患者多出现静脉血栓等并发症。

本例患者绝经期女性，60岁，在蹲起的诱因下出现左下腹痛，左腰痛及左髂窝放散痛，血常规提示血红蛋白进行性下降，结合CT及彩超结果，可作出临床诊断及相应治疗。该患病史时间较长，考虑5天前可能出现髂静脉受损，但并无大量活动性出血，慢性的失血过程使其耐受贫血，再次蹲起后病情加重，因此并未表现出休克症状。此类患者极易误诊，多学科协作下的检查及诊治是改善预后，提高生存率的关键。

[1]Cho YP,Kim YH,Ahn J,et al.Successful conservative management for spontaneous rupture of left common iliac vein[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2003,26(1):107.

[2]Jazayeri S,Tatou E,Cheynel N,et al.A spontaneous rupture of the external iliac vein revealed as a phlegmasia cerulea dolens with acute lower limb ischemia:case report and review of the literature[J].J Vasc Surg,2002,35(5):999.

[3]Dae Hwan Kim,Hyung Sub Park,Taeseung Lee.Spontaneous Iliac Vein Rupture[J].Vasc Specialist Int,2015,31(2):62.

1007-4287(2016)09-1570-02

2015-10-08)