牛学恩教授治疗急性药物性肝损伤经验举隅

刘玲+李凯

【摘 要】 药物性肝损伤为药源性疾病，以急症居多。损肝药物作为外来毒邪，首先犯脾胃，进而影响肝胆，致使肝失条达，胆失疏泄。导师牛学恩教授根据“经气如轮，中气如轴”理论，以“清热祛湿、健脾和胃、解毒调肝”为治疗大法，选方元滑苓甘汤治疗本病，临证每获良效。

【关键词】 急性药物性肝损伤；元滑苓甘汤；经气如轮；中气如轴

【中图分类号】R322.4+7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）12-0078-01

药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指在疾病治疗过程中，由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害或肝脏对药物及代谢产物的变态反应所致的疾病。DILI可因各类处方或非处方化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及代谢产物而诱发，是常见和最严重的药物不良反应之一，迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断标准和特效治疗手段[1]。中医的整体观念和辨证论治对药物性肝损伤的治疗有独特的优势。中医治病强调整体观念，认为 “正气存内，邪不可干”，对于发生药物性肝损伤的患者，选择中医治疗，目的不仅在于保肝，同时还可针对原发病进行干预，整体调理，既可以达到保肝的效果，又可以避免再一次肝损伤的发生。祖国医学虽无药物性肝损害这一病名，但金元时期，张从正从理论上明确提出“药邪”学说，并认为多因药物自身毒邪或误用药物造成。

牛学恩教授，河南省中医院肝胆脾胃科主任，硕士、博士研究生导师。他认为引起DILI的原因有二。其一，机体禀赋异常、正气不足，常人可耐受的药量对其就可产生药物毒性；其二，对于常人，无法耐受的药邪侵入机体，机体气机逆乱，不循常道产生此病，并以急症者居多。牛教授根据“经气如轮，中气如轴”理论辨证施治，灵活化裁。“中气如轴经气轮，旋转升降是平人”[2]。人身十二脏腑之经气，行于全身上下左右，左升右降，如轮一般。中气则位于人身胸之下、脐之上，居中枢之地，如轮轴一般，中土作为轴心，把控四维，使升者升，降者降，调节外围轮转和缓有序。杨志敏教授认为在阴升阳降、阴阳转换的过程中，中焦脾胃之枢是气机运化的关键动力，脾升胃降，枢转中焦气机，使得升降协调，四维轮转才能和缓有序[3]。“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温而上清者，以中气之善运也”[4-5]。

1 临证选方

牛教授根据辨证选用元滑苓甘汤为基础方灵活运用。组方：元明粉10g，滑石10g，茯苓8g，甘草6g，大麦6g。玄明粉辛甘而凉，去胃肠湿热；滑石色白质滑润而软，味甘淡，性沉降而散，能泄气且令下行，能清三焦表里之火，利六腑，分水道，通九窍，实为通利六腑九窍之专剂，与玄明粉共为君药。茯苓色白质坚，金之象也，抱松根而生，又得木土之气为最厚，上通心气，枢转中焦，引心气下归丹田。其甘淡，甘能助阳，淡能通窍，益脾逐水，善通心气于肾，使热从小便而解，为佐药；生甘草性清凉，其味最甘，直入中焦而守中，可升可降，得土气最全，运输四象，可解一切毒性；甘草甘和，甘缓，可调脾胃，补脾胃而非峻补；大麦初夏即热，得春令生发之气最多，不但调胃，又善调和肝胆，共缓玄明粉、滑石之寒性，共为使药。

2 验案举隅

患者于某，女，45岁，2014年6月23日初诊。主诉：半年前口服含有何首乌成分的保健药品后，出现小便黄，伴有乏力、腹胀、纳差，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉弦。查ALT：406.0U/L；AST：600.0U/L；TBIL：143.5μmol/L。西医诊断：急性药物性肝炎；中医诊断：黄疸。证型：肝胆湿热。治法：清热祛湿，健脾和胃，解毒调肝。处方：元明粉30g，滑石30g，茯苓15g，甘草8g，大麦8g，7剂，水煎，日1剂，分两次温服，并嘱患者停用保健药品，清淡饮食。2014年7月2日复诊：患者服药后症状明显减轻，乏力、腹胀减轻，大便正常，小便微黄，舌红，苔微黄，脉弦。改变原方剂量：元明粉15g，滑石15g，茯苓10g，甘草6g，大麦6g，14剂，水煎，日1剂，分两次温服。共治疗21天，治疗结束后7天随访，未见复发。

按语：药物性肝损伤常以急性者居多，机体正气不足，气机逆乱，不循常道，升降失司，疾病乃生。损肝药物作为外来毒邪，首先影响中土脾胃，土失斡旋，脾虚不运，助湿生热，进而影响肝胆，肝气不升、胆气不降。肝失疏泄，则身目发黄、胁肋疼痛；胆失排泄，则口苦口干；肝郁脾湿肠燥，则大便秘结，日久必累及心肾。其基本病机可以概括为：湿热毒邪蕴结、肝脾不调，其病位在肝胆，与脾胃、心肾等脏腑密切相关。根据各药配伍，协调相助，以气机升降为纲，恢复人体自身气机周流之势，以调理中焦枢机、清热祛湿、健脾和胃、解毒调肝为纲，大气一转，其气乃散，使全身一气之周流畅通，水湿糟粕各行常道，则该病诸症皆除。

3 小结

中医的整体观念和辨证论治对于药物性肝损伤有着独特的优势。中医治病强调整体观念，认为 “正气存内，邪不可干”，对于发生药物性肝损伤的患者，选择中医治疗，目的不仅在于保肝，同时可针对原发病进行干预，整体调理，既可以达到保肝的效果，又可以避免再一次肝损伤的发生。牛学恩教授治疗急性药物性肝损伤谨遵古训，而不拘泥于古，具体病症，辨证施治，用药精当，分清主次，每获奇效，值得临床进一步深入研究。

参考文献

[1]中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.药物性肝损伤诊断指南[J].临床肝胆病杂志，2015，31（11）：1752.

[2]彭子益.唯物论的系统医学[M].北京：学苑出版社，2009：2.

[3]黄元御.四圣心源[M].北京：人民军医出版社，2011：3.

[4]黄春华，范宇鹏，张锦祥，等.杨志敏从圆运动理论解析失眠病机[J].江西中医药，2013，44（355）：18.

[5]傅文录，彭子益.“阳气降升圆运动”学术思想发微[J].河南中医，30（1）：33.

（收稿日期：2016.04.13）