经阴道超声诊断剖宫产术后子宫切口憩室的临床价值

朱兆领　王睿丽　刘冰冰　郭玉娟

【摘要】 目的 探讨经阴道超声检查对剖宫产术后子宫切口憩室的诊断价值。方法 对剖宫产术后临床怀疑切口处憩室的50例患者行经阴道超声检查， 检查过程中观察切口处有无憩室， 测量憩室大小及其最薄肌层厚度， 检查后1个月内均进行宫腔镜检查， 以宫腔镜检查发现憩室作为诊断标准。结果 宫腔镜发现憩室45例， 经阴道超声检查发现憩室40例， 与宫腔镜相比， 经阴道超声检查诊断憩室的符合率为90.00%， 灵敏度为88.89%， 特异度为100.00%， 漏诊率为11.11%。经阴道超声检查测量憩室大小为上下径（9.17±2.63）mm、左右径（11.76±5.67）mm、高度（5.62±2.13）mm， 最薄肌层厚度（3.29±1.01）mm。结论 经阴道超声检查能够较好的发现子宫切口处憩室并能够对憩室大小、肌层厚度进行准确测量， 是一种诊断切口处憩室无创、便捷的检查方法。

【关键词】 经阴道超声检查；剖宫产瘢痕憩室；宫腔镜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.010

【Abstract】 Objective To investigate diagnostic value of transvaginal ultrasound for cesarean scar diverticulum after cesarean section. Methods Transvaginal ultrasound was taken by 50 patients with suspected scar diverticulum after cesarean section. Scar diverticulum was observed， and diverticulum size and the thinnest muscular thickness were detected. All patients received hysteroscope examination after 1 month， and hysteroscopic outcome was taken as diagnosis standard. Results There were 45 cases with diverticulum detected by hysteroscope and 40 cases by transvaginal ultrasound. Comparing with hysteroscope， transvaginal ultrasound in diagnosing diverticulum showed coincidence rate as 90.00%， sensitivity as 88.89%， specificity as 100.00% and misdiagnosis rate as 11.11%. Transvaginal ultrasound showed vertical diameter of diverticulum as （9.17±2.63） mm， transversal diameter as （11.76±5.67） mm， height as （5.62±2.13） mm and the thinnest muscular thickness as （3.29±1.01） mm. Conclusion As an non-invasive and convenient examination way in diagnosis of scar diverticulum， transvaginal ultrasound can detect cesarean scar diverticulum and measure diverticulum size and muscular thickness with good accuracy.

【Key words】 Transvaginal ultrasound； Cesarean scar diverticulum； Hysteroscope

近些年来， 剖宫产率逐年上升， 已超过足月分娩的1/3[1]， 国内尤为普遍， 剖宫产术后并发症逐渐显现， 而切口憩室是剖宫产术后最常见的远期并发症之一[2]， 一次剖宫产可使60.0%患者出现切口憩室， 16.9%～88.0%切口处憩室的患者会出现明显临床症状[3]， 主要症状表现为月经淋漓不尽， 慢性盆腔疼痛、憩室处妊娠、继发不孕等情况， 严重影响患者的生活质量， 对于憩室处肌层较薄者甚至可能出现再次妊娠时子宫破裂的风险， 随着二胎政策的开放， 孕前准确评估憩室显得尤为重要。目前对憩室的诊断方法不一， 本文旨在探讨经阴道超声检查诊断憩室的临床意义及价值， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2015年7月～2016年2月临床怀疑剖宫产术后切口憩室患者50例， 均表现为月经较剖宫产前时间明显延长、淋漓不尽。年龄25～40岁， 平均年龄（31.8±4.2）岁， 剖宫产次1～2次， 平均产次（1.2±0.4）次， 剖宫产术后0.5～5.0年， 平均剖宫产术后（2.0±1.3）年。并均于检查后1个月内行宫腔镜检查。

1. 2 仪器与材料 使用GE Voluson E8彩色超声诊断仪， RIC5-9-D腔内探头， 频率5.0～9.0 MHz。

1. 3 检查方法 患者取膀胱截石位， 由检查者行经阴道超声检查， 观察子宫附件区情况， 多个切面动态观察子宫前壁下段切口处有无憩室。如发现切口处憩室， 测量其上下径、左右径、高度， 并对此处最薄处肌层厚度进行测量， 每个观察指标重复测量3次， 取平均值。检查中存储图像。

2 结果

2. 1 50例患者中， 宫腔镜发现憩室45例， 经阴道超声检查发现憩室40例。以宫腔镜检查结果作为诊断标准， 经阴道超声检查诊断憩室的符合率为90.00%， 灵敏度88.89%， 特异度100.00%， 漏诊率11.11%。

2. 2 经阴道超声检查憩室声像图表现为子宫前壁下段囊性回声， 形态不规则， 大部分呈三角形， 顶端朝向肌层， 憩室囊壁毛糙、凸凹不平， 囊内透声可或可见絮状回声沉积；该囊性回声与宫腔相通；此处肌层厚薄不均， 厚度可正常或明显变薄。见图1。大部分憩室位于子宫前壁， 部分憩室位于子宫前壁偏左侧或偏右侧。5例经阴道超声检查未发现憩室的患者， 声像图仅表现为子宫前壁下段局部回声增强、不均匀， 边界不清。

图1 经阴道超声检查憩室声像图

注：UT：子宫体， CX：宫颈， EN：内膜， A：腹侧， P：背侧

2. 3 经阴道超声检查均能够显示憩室处肌层厚度， 并能够对憩室最薄处肌层厚度进行测量。经阴道超声检查测量憩室大小为上下径（9.17±2.63）mm、左右径（11.76±5.67）mm、高度（5.62±2.13）mm， 最薄肌层厚度（3.29±1.01）mm。见表1。

表1 经阴道超声检查测量憩室情况（ x-±s， mm）

项目 均值±标准差 最小值 最大值

上下径 9.17±2.63 3.59 14.80

左右径 11.76±5.67 4.01 23.90

高度 5.62±2.13 2.30 9.56

最薄肌层厚度 3.29±1.01 1.79 8.76

3 讨论

目前对于憩室的诊断方法有多种， 如宫腔镜检查[4]、核磁共振成像（MRI）及宫腔镜联合经腹超声检查， 但均达不到既清晰显示又能全面评价憩室的效果。宫腔镜检查具有较高的敏感度和特异度， 但其具有有创性不易为患者接受， 并且宫腔镜检查无法观察并测量肌层的厚度； MRI具有较高的清晰度， 能够显示并测量憩室的大小， 并且能够测量憩室处肌层的厚度， 但是， 由于憩室大多形态不规则， 而MRI不能任意切面观察， 因此无法显示憩室最大径线及最薄处肌层。宫腔镜联合经腹超声检查能够从不同切面观察憩室， 并能够测量最薄处肌层厚度， 但是由于经腹超声检查时所用探头频率较低、其分辨率远不如经阴道超声检查， 因此对于肌层较薄的患者， 测量误差较大。

经阴道超声检查既能够显示并测量憩室的大小， 还能够准确测量憩室处最薄肌层的厚度[5]， 本研究中发现大多数患者憩室呈三角形， 但部分患者憩室形态极其不规则， 可呈“火山口”样， 憩室口较小， 但憩室底部较大；也可呈细窄缝隙样， 缝隙较深， 对于出现这两种现象患者的临床症状进行回顾性总结分析， 发现此类憩室患者症状较明显， 月经持续时间较长、淋漓不尽， 作者分析可能由于月经血淤滞于此不易排出造成。还有部分患者憩室位于子宫壁下段偏右或偏左， 对于此类憩室， 肌层较薄处不在子宫前壁， 子宫长轴切面无法显示较薄处肌层， 需要多切面详细观察憩室周边肌层， 以便发现最薄处肌层。

本研究能够对憩室的大小及此处最薄肌层的厚度进行准确测量， 经阴道超声检查测量憩室大小为上下径（9.17±2.63）mm、左右径（11.76±5.67）mm、高度（5.62±2.13）mm， 最薄肌层厚度（3.29±1.01）mm， 部分患者此处肌层菲薄， 最薄者肌层厚度仅1.79 mm， 对于此类患者再次妊娠时存在子宫破裂的风险， 孕前需谨慎对待， 全面评估患者的病情并给出合理的治疗方案[6， 7]。

另外， 研究中5例患者宫腔镜发现憩室， 而经阴道超声检查无法发现憩室， 对此类患者分析其声像图特点， 发现子宫前壁下段仅表现为局部回声增高、不均匀、边界不清， 作者分析出现此类情况的原因是， 经阴道超声检查时憩室内无液体积聚， 处于自然闭合状态， 因此无法显示， 而宫腔镜检查时宫腔内压力增大， 使处于闭合状态的憩室张开从而能够观察到。

综上所述， 常规经阴道超声检查能够发现并对多数憩室情况进行详细、准确的评估， 对临床处理憩室具有较好的参考价值， 是一种诊断切口憩室无创、便捷的检查方法。

参考文献

[1] Melinamath BC， Math AG， Biradar SD. Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes： the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. Bmc Medicine， 2010， 8（18）：71.

[2] Osser OV， Jokubkiene L， Valentin L. High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination.Ultrasound Obstet Gynecol， 2009， 34（1）：90-97.

[3] Tower AM， Frishman GN. Cesarean scar defects： an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications. J Minim Invasive Gynecol， 2013， 20（5）：562-572.

[4] Simpson LL. When is primary cesarean appropriate： fetal indications. Semin Perinatol， 2012， 36（5）：328-335.

[5] 吴钟瑜， 李慧东， 张蕾. 剖宫产术后子宫切口瘢痕处憩室的阴道超声诊断. 中华妇产科杂志， 2008， 43（6）：452-453.

[6] Osser OV， Jokubkiene L， Valentin L. Cesarean section scar defects： agreement between transvaginal sonographic findings with and without saline contrast enhancement. Ultrasound Obstet Gynecol， 2010， 35（1）：75-83.

[7] Valentin L. Prediction of scar integrity and vaginal birth after caesarean delivery. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology， 2013， 27（2）：285-295.

[收稿日期：2016-05-30]