南通市崇川区实施国家基本药物制度绩效审计案例研究

■蒋勇　张玉国　王日方

南通市崇川区实施国家基本药物制度绩效审计案例研究

■蒋勇张玉国王日方

南通市崇川区作为江苏省第一批实施国家基本药物制度的地区，于2010年3月颁布实施国家基本药物制度，该制度的实施是否对居民“看病贵、就医难”起到了较好缓解效果。本文选取绩效审计的方法，通过设计基本药物制度绩效审计指标体系，参照指标体系对崇川区基本药物制度实施情况进行分析，得出审计评价意见，同时也指出了实施过程中存在的问题，并提出了完善建议。

政府审计；国家基本药物制度；绩效审计

2009年3月，国务院颁布《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，要求重点抓好五项改革，建立基本药物制度作为五项改革的重中之重，省市政府相应颁发《实施国家基本药物制度工作方案》。南通市崇川区作为江苏省第一批实施国家基本药物制度的地区，于2010年3月颁布了执行基本药物目录、规范药品采购配送、基本药物零差率销售、建立财政补偿机制、健全医疗卫生服务网络为主要任务的《崇川区实施国家基本药物制度工作方案（试行）》，方案确定首先在辖区内11家社区卫生服务中心实施国家基本药物制度。

一、基本药物制度实施情况

（一）基本药物制度实施单位情况

按照原国家卫生部、发改委等九部委《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，2010年起，崇川区11家社区卫生服务中心正式实施国家基本药物制度（以下简称“基药”），按照管理性质，实施单位主要分为三类：

政府举办的实施单位：主要包括钟秀、文峰、任港、狼山镇、观音山等5家涉农街道社区卫生服务中心（以下分别简称为“钟秀、文峰、任港、狼山、观音山中心”）。五家涉农街道社区卫生服务中心均由原集体事业性质卫生院改革转型而成。

合作举办的实施单位：主要包括学田、新城桥、虹桥、城东街道4家社区卫生服务中心（以下分别简称为“学田、新城桥、虹桥、城东中心”）。以上社区卫生服务中心由市第一人民医院、第三人民医院、妇幼保健院、中医院等市直医院领建，业务上接受崇川区卫计委的指导。其中，又分为紧密型和松散型。如新城桥、虹桥、城东中心与市直医院关系较为紧密，人员由市直医院派驻，业务收入直接上缴市直医院；学田中心与市直医院关系较为松散，挂市直医院牌子，但其实质为委托私人运营的中心。

市场承办的实施单位：主要指和平桥街道第一社区卫生服务中心（以下简称为“和平桥中心”），是由纯社会力量承办的社区卫生服务中心。

另外，南通市中西医结合医院挂和平桥街道第二社区卫生服务中心的牌子，享受政府的基本药物补贴。

（二）基本药物制度实施政策保障

为将国家基本药物制度落到实处，全区建立了两种类型投入政策保障机制：一是对政府举办的社区卫生服务中心，按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的政策补偿办法，落实收支差额补助。二是对其余的社区卫生服务中心，按省采购平台规定的药品采购目录，实行药品零差价销售，并按销售额的30%进行财政补助。

（三）基本药物制度实施财政投入

2013～2015年全区实施国家基本药物制度，财政投入补助资金共计6 858.19万元（具体明细详见表一）。其中：由街道医院转型的5家纯政府举办的社区卫生服务中心收支差额补助为3 860.21万元；6家非政府办社区卫生服务中心基本药品零差价补助为2 997.98万元。

表一2013～2015年崇川区实施基本药物制度财政补助情况（单位：万元）

二、基本药物制度绩效审计指标体系设计

在本次绩效审计中参考南通市财政局发布的预算绩效项目评价参考指标（共性指标），按相关性、重要性、系统性、经济性的原则建立了项目决策、项目运行、项目效果三大评价指标体系，并结合本项目实际情况设置了二、三级指标及相应指标解释，根据专家组意见确定分值权重，具体内容详见表二。

表二南通市崇川区实施国家基本药物制度绩效审计指标体系

项目运行指标得分小计50基药服务网点覆盖率崇川区基本药品零差价项目在各社区布点完整情况。5完成情况目录药品配备覆盖率各社区卫生服务中心按规定配备基本药物情况。5门诊就诊增长率各社区卫生服务中心门诊就诊数量增加情况，反映基本药品零差价项目的执行效果。5项目效果基层医疗服务体系、服务功能是否健全，与基本药物供应相协调情况。5社会效益相关配套政策效应基本药物目录与基本医疗保险制度相衔接情况。5是否建立以服务质量和效率为核心、以岗位责任和绩效考核为基础的考核奖励机制，是否有效执行。5群众满意度按调查问卷答复情况考评10项目效果指标得分小计40总得分100

三、基本药物制度绩效审计评价分析

（一）项目投入类指标分析（总分10分，得分10分）

1.项目立项情况（指标分值7分，实际得7分）。

（1）项目立项规范性（指标标准分3分）：该项目按规定程序经崇川区政府常务会议讨论通过，见《崇川区政府关于印发〈南通市崇川区实施国家基本药物制度工作方案（试行）〉的通知》（崇川政发〔2010〕22号），实际得分3分。

（2）绩效目标合理性（指标标准分2分）：绩效目标符合国家法律法规及国民经济发展规划；是我国新一轮的医药卫生体制改革中的5项重点措施之一，对于解决“看病难、看病贵”和控制持续增长的医疗费用方面的问题，具有重要作用，实际得分2分。

（3）绩效目标明确性（指标标准分2分）：崇川区卫计委、财政局制订有《崇川区社区卫生服务中心基本药品零差价销售工作考核标准》，实际得分2分。

2.资金落实情况（指标分值3分，实际得3分）。

资金到位率（指标标准分3分）：本项目预算安排资金6 858.19万元与实际到位资金一致，项目资金到位率100%。见南通市崇川区财政局预算指标通知单，实际得分3分。

（二）项目运行类指标分析（总分50分，得分38分）

1.项目业务管理情况（指标分值25分，实际得23分）。

（1）管理制度健全性（指标标准分5分）：区卫计委和各社区卫生服务中心，已制订一套较完整的业务管理制度，保证社区卫生服务中心工作的正常开展，如《崇川区社区卫生服务中心基本药品零差价销售工作考核标准》、《崇川区卫生局关于增补基本药物的通知》、《基本药物定期检查制度》、《药品质量监督管理制度》、《药品采购工作制度》、《处方点评制度》等，实际得分5分。

（2）制度执行有效性（指标标准分20分）：是否遵守“药品零差价”相关业务制度，根据区卫计委基本药物制度实施情况督查通报，个别社区卫生服务中心存在目录外用药、处方合格率偏低、显示屏损坏基药未公示等情况，依据绩效评分标准扣1分；基本药品的组织、使用、价格管理情况，根据区卫计委督查考核评分，6家非政府办社区卫生服务中心平均考核得分低于90%全额拨款得分值，依据绩效评分标准扣1分；基本药物零差价销售工作考核再评价，根据区卫计委督查考核评分，各社区卫生服务中心平均考核得分均高于90%；药品的质量检查、检测所采取了必须的措施及控制情况，各社区卫生服务中心基本能按药品说明书规定的温湿度要求储存药品，进药验收根据条件和实际需要外观质量进行检验，一般在录入购药系统时完成药品质量验收记录，定期检查药品质量，对过期失效药品、破漏、霉变等存在质量问题药品及时处理报损。实际得分18分。

2.项目财务管理情况（指标分值25分，实际得15分）。

（1）资金管理健全性（指标标准分5分）：各社区卫生服务中心都有较完备财务管理制度，部分中心制订了本中心的《财务制度汇编》等财务制度，部分中心统一执行领建医院或挂钩医院的财务制度；经核查崇川区财政局拨付2013～2015年收支差额补助和药品零差价补助，全部汇入各社区卫生服务中心，做到专款专用；经核查各社区卫生服务中心补助收入相关会计凭证，各社区卫生服务中心收到的补助经费作为收入补充，一并参与中心整个资金周转；经审计5家政府办社区卫生服务中心存在收支超预算，2012～2014年收入超预算26%，支出超预算24%，部分政府办社区卫生服务中心少收房租收入，未严格执行“八项规定”多发放津补贴，依据绩效评分标准扣2分，实际得分3分。

（2）药品管理信息质量（指标标准分20分）：基本药物零差价销售财政补助经费计算准确性，经核对“2014年1～11月份基本药物零差价销售财政补助经费统计表”计算的准确率为94.08%，依据绩效评分标准扣1分；各社区卫生服务中心基本药品核算准确率，审计抽查5家社区卫生服务中心，多数社区卫生服务中心均存在基本药物进销存数据不实，导致申报财政补助数据不真实、不准确。少数社区服务中心存在擅自扩大基本药物销售补助范围，多申报财政补贴的情况，依据绩效评分标准扣7分，实际得分12分。

（三）项目效果类指标分析（总分40分，得分28分）

1.完成情况（指标分值10分，实际得9分）。

（1）基本药物服务网点覆盖率（指标标准分5分）：崇川区在规划布点、服务覆盖范围等因素进行了综合考虑，在钟秀街道、文峰街道、任港街道、狼山镇街道、和平桥街道、学田街道、新城桥街道、虹桥街道、城东街道设有卫生服务中心负责基本药物的供应销售，做到区内各社区的全覆盖，在各社区布点完整，覆盖率100%，实际得分5分。

（2）目录药品配备覆盖率（指标标准分5分）：通过抽取计算6家社区卫生服务中心2014年度采购的目录内（包括崇川区卫计委增补药品目录）药品品种数占全部采购药品品种数的比例，其中和平桥第二社区卫生服务中心系由和平桥街办与南通市中西医结合医院合办，该中心的药品采购由医院统一采购，药品统一存放管理，无法取得所需相应数据，依据绩效评分标准扣1分；其他5个服务中心数据进行计算，目录内药品采购覆盖率为93.35%，实际得分4分。

2.社会效益（指标分值30分，实际得19分）。

（1）门就诊增长率（指标标准分5分）：根据对社区卫生服务中心近3年度门就诊数对比，其中和平桥第二社区服务中心因其门就诊数由于前述相似原因无法划分，我们根据其他中心的数据进行比较，除城东社区卫生服务中心门就诊率出现增长外，其他中心门就诊率均出现下降，依据绩效评分标准，实际得分0分。

（2）相应配套政策效应（指标标准分15分）：崇川区基层医疗卫生服务体系基本健全，但近年来，大部分卫生服务中心门就诊率处于下降，其他服务功能及分级诊疗和双向转诊制度有待进一步强化。审计还发现，5家政府举办社区卫生服务中心基本药物制度实施以来，虽然药品收入取得快速增长，但医疗收入却逐年大幅减少，目前基本处于亏损状态，依据绩效评分标准扣3分；基本药物目录范围小于基本医疗保险支付药物目录，弱化了群众的用药选择权，依据绩效评分标准扣1分；2011年崇川区政府办公室发布《关于推进基层医疗卫生机构综合改革建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的实施意见》明确了建立基层医疗卫生机构绩效考核机制，该机制还有待进一步加强，依据绩效评分标准扣1分，实际得分10分。

（3）服务对象满意度（指标标准分10分）：随机向6个社区卫生服务中心各发放20份、共计120份调查问卷，回收问卷120份。根据发放的调查问卷中“是否了解基本药物制度”、“基本药物是贵还是便宜”、“基本药物是否满足看病的需要”、“基本药物是否经常出现缺货情况”、“对中心工作人员的服务态度评价”等5个问题的回答综合计算的满意度为93.02%。调查问卷中有97.50%的受访者回答“了解基本药物制度”，说明基本药物制度的宣传工作基本到位；全部受访者回答“基本药物便宜”；有99.17%的受访者回答“对社区卫生服务中心工作人员的态度很满意或满意”，说明社区基层医务人员的工作已得到社区群众的肯定和认可；有25%的受访者回答“社区卫生服务中心基本药物的供应不能足量供应满足看病的需要”，说明现有基本药品目录难以满足百姓看病需要，是影响群众满意度的重要因素；有25.83%的受访者回答“基本药物经常出现缺货”，说明基本药品的供应问题也是影响群众满意度的另一重要因素。对照绩效评分标准，实际得分9分。

四、基本药物制度绩效审计意见、问题和建议

（一）审计评价意见

通过结合基本药物制度绩效审计指标体系和具体指标评价分析，如表三所示，南通市崇川区实施国家基本药物制度绩效审计综合得分率为76%。

表三南通市崇川区实施国家基本药物制度绩效审计一级指标分值和实际得分情况

崇川区实施国家基本药物制度，是符合国家的有关政策法规，项目立项符合规范，基本药物制度运行平稳，利用基本药物零差价优势，引导鼓励居民到社区卫生服务机构首诊，居民个人就医负担费用相对减少，对缓解居民“看病贵、就医难”起到了良好的社会效果，社会呼声较好。但审计过程中也发现在基本药物制度实施方面还存在不够规范的情况，需进一步加以完善和改进。

（二）审计发现主要问题

1.多数社区卫生服务中心基药进销存数据不实。审计发现，抽查5家社区卫生服务中心，除新城桥中心外，崇川区多数社区卫生服务中心均存在基本药物进销存数据不实，导致申报财政补助数据不真实、不准确。少数社区服务中心存在擅自扩大基本药物销售补助范围，多申报财政补贴的情况。出现上述情况，主要原因一是擅自扩大补助范围。中心在基本药物销售收入申报中将不属于申报范围的服务站（药房）销售收入合并申报。二是存在换药结算行为。中心直接或间接（协助药店）参与换药行为，即：同一处方开出的药品医保结算和实际销售同价不同药。

2.政府办社区卫生服务中心经营状况不理想。审计发现，基本药物制度实施以来，政府举办社区卫生服务中心虽然药品收入取得快速增长，但医疗收入却逐年减少，区财政负担也日益加重。基本药物制度实施前的2006～2008年，政府举办社区卫生服务中心年均医疗收入为1288万元，而实施后的2012～2014年，年均医疗收入仅为822万元，静态降幅达36%。剔除财政补助及不可比因素，基本药物制度实施后，只有观音山中心亏损趋势减缓，钟秀、文峰、任港中心亏损趋势加重，狼山中心经营状况由增长趋势变为亏损，财务状况堪忧。

3.政府办社区卫生服务中心预算编制不准确。审计发现，对政府举办中心收支差额补助预算，卫计部门一直延续着按不超过上年预算额度的原则予以指导编制，未根据各中心实际发生数进行变动调整，影响到预算的准确性和科学性，导致超预算现象普遍，预算完全失去刚性约束。2012～2014年，5家中心实际收入超预算共计4 585万元，超预算26%；实际支出超预算共计4 168万元，超预算24%。

4.部分品种基本药物因生产企业不能正常供应、不在医保范围或没有进行备案、药品包装量过大等因素，影响基层医疗中心的销售；常用临床用药缺货，特别是部分慢性病用药、急救药、儿科用药不在基本药物目录范围，不利于临床工作开展。

（三）审计建议

1.理顺体制，积极推进医卫体制改革。崇川区现有社区卫生服务中心的整体布局虽然实现了“一个街道至少一家社区卫生服务中心”的要求，但由于体制多元，区、街道、中心、市直医院之间的职责不清，造成一个中心多方面在管理，但实际又都没有管理到位的状况。当前，需要从全局的角度进一步整合全区卫生资源，理顺现有政府举办中心的管理体制，明确各方责、权、利。条件成熟时，可试点区直管模式，推进医卫体制改革。

2.强化法制，加大基药政策宣传力度。一是医疗卫生机构的领导干部和卫生从业人员要增强法制意识，树立为民服务的观念，严肃财经纪律，确保专款专用。二是有关主管部门应加强监督检查，对弄虚作假、虚报冒领和违规收费等行为，予以通报批评，严重的取消其服务资格，确保惠民政策落到实处。三是加大政策宣传力度。多渠道、多形式加大宣传，使城乡居民知晓了解国家基本药物制度，让全区居民充分地、平等地享受国家惠民政策的关怀。

3.创新机制，完善基本药物制度体系。一是进一步完善竞争性的用人机制和激励性的收入分配制度，坚持医疗卫生的公益属性，逐步建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，有效地破除逐利机制，使基药制度得以推广和健康发展。二是改进考核机制，主管部门要吸收第三方参与，考核结果要予以公示、建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与岗位绩效为基础的考核和激励制度，严格结算、奖惩兑现，提供考核的公信力和执行力。三是基本药物目录要与基本医疗保险制度相衔接，使常见病、多发病能在基层得到解决，把大部分患者合理的留在基层，为进一步落实“小病在社区、大病进医院、康复回社区”就医理念奠定基层，提升群众对基本药物政策的满意度。

［1］黄溶冰，陈耿.节能减排项目的绩效审计——以垃圾焚烧发电厂为例［J］.会计研究，2013，（2）.

［2］薛芬.农村饮用水安全工程绩效审计研究［M］.北京：中国时代经济出版社，2014.

（作者单位：南通市崇川区审计局）