人工关节置换术与内固定术治疗老年股骨转子间骨折的效果比较

刘向春　李春根　叶　超　李鹏洋北京中医药大学东直门医院骨二科，北京100700

人工关节置换术与内固定术治疗老年股骨转子间骨折的效果比较

刘向春李春根叶超李鹏洋
北京中医药大学东直门医院骨二科，北京100700

目的比较人工关节置换术与内固定术治疗老年股骨转子间骨折的效果。方法回顾性分析2013年1月～2015年1月北京中医药大学东直门医院收治的83例股骨转子间骨折患者的临床资料，并按照手术方法的不同将其分为人工关节置换术组（36例）、内固定术组（47例）。观察比较两组患者手术时间、术中出血量及卧床时间，记录两组术后3、6、12个月Harris髋关节功能评分，分析两组术后1年并发症发生情况。结果人工关节置换术组手术时间［（85.37±20.18）h］明显长于内固定术组［（69.28±17.51）h］，术中出血量［（150.48±42.53）mL］明显多于内固定术组［（104.73±27.84）m L］，卧床时间［（8.19±2.42）d］明显短于内固定术组［（11.58±3.13）d］，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。人工关节置换术组术后3、6、12个月Harris髋关节功能评分均高于内固定术组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访1年，人工关节置换术组并发症发生率（16.67%）明显低于内固定术组（29.79%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论人工关节置换术与内固定术治疗老年股骨转子间骨折各有优缺点，因此术前评估极其重要，应根据患者的具体情况采用不同的术式，最大程度地提高患者髋关节功能，改善预后。

人工关节置换术；内固定术；股骨转子间骨折；老年；效果

随着人口老龄化的加剧，股骨转子间骨折的发病率也逐年上升，且女性发病率约为男性的3倍［1］，其发病多由跌倒等外力原因所致，股骨转子本身多由松质骨构成，若患者同时合并严重骨质疏松，则更易发生骨折［2-3］。股骨转子间骨折为老年常见病和多发病，患者多数需要长期卧床休息，易合并深静脉血栓、泌尿系感染、压疮等并发症，严重危害患者的身心健康，且病死率较高，威胁患者的生命安全［4］。股骨转子间骨折的最佳治疗方案是手术治疗，其能有效改善关节功能，缓解患者痛苦。临床骨科医生青睐于采用内固定术治疗股骨转子间骨折，但是不少患者会伴有骨质疏松，使得内固定治疗效果不甚理想［5］。近年来随着治疗方式的不断改进，人工关节置换术被越来越多地应用于临床，并取得良好的疗效，但是对于人工关节置换术和内固定术的选择仍然是临床争论的焦点［6-8］。本研究采用人工关节置换术与内固定术治疗老年股骨转子间骨折，并比较其临床效果，以为临床选择提供依据，现将结果报道如下：

表1　两组一般资料比较

1　资料与方法

1.1纳入标准

①年龄≥65岁；②术前无股骨近端骨折史；③患者骨折前在无外物辅助的情况下能完全独立行走。

1.2排除标准

①开放性、病理性或多发性骨折；②继发性骨质疏松症（如类风湿性关节炎、甲状腺或甲状旁腺疾病等）；③手术耐受性较差；④资料不全者。

1.3一般资料

回顾性分析2013年1月～2015年1月北京中医药大学东直门医院收治的83例股骨转子间骨折患者的临床资料，并按照手术方法的不同将其分为人工关节置换术组（36例）、内固定术组（47例）。两组性别、年龄、骨折类型、骨折部位、致伤原因、合并基础疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.4方法

1.4.1术前准备

术前对患肢采取持续皮牵引。完善术前检查，积极评估术前各系统功能，合并基础疾病者请相关科室会诊协助治疗，待病情稳定后再行择期手术。术前对患者年龄、骨折类型、全身情况以及自身经济状况等进行讨论，综合各方面因素制订手术方案。术前积极控制血压、血糖，纠正贫血、电解质紊乱，预防性应用抗生素，并根据病情需要准备血液制品。

1.4.2手术方法

1.4.2.1人工关节置换术组根据术前讨论结果行人工髋关节置换术或人工股骨头置换术。全麻后，取健侧卧位，髋关节后外侧入路逐层切开皮肤、皮下筋膜，常规显露骨折部位及股骨颈，截取近端股骨颈，取出股骨头。①髋关节置换：在不损伤坐骨神经情况下，充分显露髋臼，保留横韧带，去除髋臼软骨至软骨下骨，髋臼保持前倾，前倾角度为20°～40°，同时外展40°～50°，植入合适的假体，必要时用两枚螺钉固定，然后植入相匹配的内衬。②股骨头置换：整复股骨转子和前后壁骨折块后，用临时固定钳固定骨折块。保持股骨颈前倾15°左右，进行扩髓，用股骨头试模测试双下肢长度、关节前后稳定性，去除试模，注入骨水泥，插入假体柄作为髓内支撑。骨水泥固化后，安装股骨头。复位关节，修复关节囊，并视渗血情况决定放置引流管与否。逐层闭合伤口。

1.4.2.2内固定术组患者全麻，仰卧于牵引床上，在C形臂X线机的透视下，牵引、外展、内旋患肢行骨折闭位复合，复位满意后，铺消毒巾；无闭合复位者则需切开复位。①防旋型股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定：于大转子顶点做一纵行小切口，显露大转子，从大转子顶点插入导针，透视显示导针准确位于髓腔后，沿导针进行扩髓，安装瞄准器，钉入大小合适的主钉，透视显示位置满意后，沿导针钻孔，安装防旋刀片，通过瞄准器拧入远端交锁螺钉，安装主钉尾帽。透视显示骨折复位良好后，彻底冲洗伤口，并止血，视渗血情况决定放置引流管与否，逐层缝合伤口。②动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定：于股骨近端向下做股外侧切口，切开股外侧肌后显露股骨外侧皮质，使用角度导向器以135°颈干角、15°前倾角向股骨颈内钻入直径为2 mm的克氏针，C形臂X线机透视显示导针位于股骨头软骨下0.5～1 cm以及股骨颈中央，则位置良好。测量克氏针深度，扩孔，沿导针拧入合适长度的髋部螺钉，置入套筒钢板，拧入4～5枚加压螺钉。透视证实骨折复位良好后，操作同上。

1.4.3术后处理

人工关节置换术组患者术后常规应用抗生素预防感染，继续治疗基础内科疾病，给予抗骨质疏松治疗，并应用低分子肝素钠预防深静脉血栓形成。术后第1天开始康复锻炼，如股四头肌等长收缩、踝关节屈伸等，第2天开始下地活动，术后1个月内患肢不负重行走，术后3个月若影像结果显示骨折愈合可负重行走。内固定组术后第1天开始康复锻炼，术后1周左右不负重行走，部分患者需继续卧床4～12周，术后3个月内患肢不负重行走，视患者根据骨折愈合情况决定负重行走的时间。所有患者术后均随访1年。

1.5观察指标

观察比较两组患者手术时间、术中出血量及卧床时间。记录两组术后3、6、12个月Harris髋关节功能评分，该评分用于接受髋关节手术患者的术后调查，评价髋关节功能，满分100分，≥90分为优良，80～＜90分为较好，70～＜80分为尚可，＜70分为差［9］。分析两组术后1年并发症发生情况。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量及卧床时间比较

人工关节置换术组手术时间明显长于内固定术组，术中出血量明显多于内固定术组，卧床时间明显短于内固定术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者手术时间、术中出血量及卧床时间比较（±s）

表2　两组患者手术时间、术中出血量及卧床时间比较（±s）

注：与内固定术组比较，*P＜0.05

组别例数手术时间（h）术中出血量（mL）卧床时间（d）内固定术组人工关节置换术组47 36 69.28±17.51 85.37±20.18*104.73±27.84 150.48±42.53*11.58±3.13 8.19±2.42*

2.2两组术后不同时间点Harris髋关节功能评分比较

人工关节置换术组术后3、6、12个月Harris髋关节功能评分均高于内固定术组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组术后不同时间点Ha rris髋关节功能评分比较（分，±s）

表3　两组术后不同时间点Ha rris髋关节功能评分比较（分，±s）

组别例数术后3个月术后6个月术后12个月内固定术组人工关节置换术组47 36 59.96±14.15 64.01±16.64 70.34±17.58 73.28±18.79 79.13±20.02 85.56±24.97

2.3两组术后1年并发症发生情况比较

术后随访1年，人工关节置换术组并发症发生率（16.67%）明显低于内固定术组（29.79%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组术后1年并发症发生情况比较（例）

3　讨论

股骨转子部血运丰富，受伤后不易发生坏死或不易愈合的情况，但股骨转子间承受较高的应力，易发生骨不连或骨断裂等情况［11-13］。随着医学的不断发展、进步，临床上用于治疗股骨转子间骨折的手段也逐渐完善，尤其是内固定手术方式多种多样。PFNA、DHS是近年来使用较多的内固定手术方式。有学者认为［14］，DHS更适用于相对稳定的股骨转子间骨折以及骨折线范围较局限者。与其他内固定方式比较，PFNA的设计更加科学合理，防旋作用、稳定性更强，创伤更小，治疗老年股骨转子间骨折有着更大的优势［15］。本研究结果显示，内固定术治疗老年股骨转子间骨折手术时间更短，术中出血量更少，术后Harris髋关节功能也得到有效改善，提示内固定术在治疗老年股骨转子间骨折中有其独特的优势。

尽管内固定手术方式多种多样，仍然不能完全满足临床需要，因为老年股骨转子间骨折患者常伴有不同程度的骨质疏松，若患者伴有严重粉碎性骨折，则内固定物的保持力则会降低，稳定性变差，很容易导致螺钉松动出现手术固定失败，因为针对此类患者，临床多采用人工关节置换术［16］。人工关节置换术有利于患者早期下床活动，及早负重行走；有利于缩短卧床时间，减少压疮等并发症的发生；有利于恢复髋关节功能，达到满意的效果。人工关节置换术对于内固定术失败及继往存在退行性骨关节炎的股骨转子间骨折患者同样适用［17］。本研究结果显示，人工关节置换术组卧床时间明显短于内固定术组；人工关节置换术组术后3、6、12个月Harris髋关节功能评分均高于内固定术组，虽然差异无统计学意义，但人工关节置换术组术后12个月Harris髋关节功能评分（85.56± 24.97）分，达到了“较好”的标准；术后随访1年，人工关节置换术组并发症发生率（16.67%）明显低于内固定术组（29.79%），差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果提示人工关节置换术能有效缩短卧床时间，提升髋关节功能，减少术后并发症。但是人工关节置换术不能作为股骨转子间骨折的首选术式，股骨转子间骨折常累及更远端的股骨，严重粉碎性骨折或骨折累及大、小转子，股骨距失去完整性，其力学支撑作用遭到破坏，此种情况下若采用人工置换手术，则需重建股骨距和外展肌，手术变得过于复杂，且潜在着很高的失败风险，且人工关节置换术本身也存在手术时间长、术中出血量多、手术费用高等问题，如本研究中人工关节置换术组手术时间明显长于内固定术组、术中出血量明显多于内固定术组充分显示了这一点，因此临床医师在选择人工关节置换术时一定要严格把握手术适应证，不可草率选择。

股骨转子间骨折是老年常见的髋部骨折疾病之一，髋部本身负重较高，加上老年患者基础疾病多、手术耐受性差、术后并发症多，给临床医生治疗股骨转子间骨折提出了挑战［18-20］。随着医学技术的不断进步、发展，股骨转子间骨折的手术方式也在不断改良，我们在治疗时务必进行术前评估，深刻理解不同术式的优缺点，并综合考虑每位患者的年龄、骨折类型、骨质疏松程度等个体情况，制订行之有效的个体化治疗方案，最大程度地提高患者髋关节功能，改善预后，提高生活质量。对于伴有严重骨质疏松的高龄粉碎性骨折患者或依从性差的患者，人工关节置换术不失为一种适宜、有效的术式。但是若能取得良好的复位和固定，内固定手术也能取得不错的疗效。

［1］吴畏，李波.内固定和关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效比较［J］.中华创伤杂志，2015，31（6）：537-539.

［2］黄佾全，李海洋，程瑞玫，等.内固定与股骨头置换治疗转子间骨折疗效分析［J］.中国现代医生，2013，51（8）：133-134，136.

［3］Sambandam SN，Chandrasekharan J，Mounasamy V，et al. Intertrochanteric fractures：a review of fixationmethods［J］. Eur JOrthop Surg Traumatol，2016.［Epub ahead of print］

［4］张舜，陈坤峰，张传林，等.双动水泥型人工股骨头置换术治疗合并心肺脑疾病高龄股骨转子间骨折［J］.中华创伤杂志，2015，31（6）：531-535.

［5］Jonnes C，Sm S，Najimudeen S.TypeⅡintertrochanteric fractures：proximal femoral nailing（PFN）versus dynamic hip screw（DHS）［J］.Arch Bone Jt Surg，2016，4（1）：23-28.

［6］Guo XF，Zhang KM，Fu HB，et al.A comparative study of the therapeutic effectbetween long and short intramedullary nails in the treatment ofintertrochanteric femur fractures in the elderly［J］.Chin JTraumatol，2015，8（6）：332-335.

［7］王军胜，周晓清，陈兴礼，等.股骨近端防旋髓内钉联合利塞膦酸钠治疗老年人股骨转子间骨折疗效观察［J］.中华老年医学杂志，2015，34（2）：171-174.

［8］董华.两种内固定方法治疗老年股骨转子问骨折的疗效比较［J］.中国当代医药，2011，18（20）：170-171.

［9］张飞，陈伟，张晓琳，等.成人股骨转子间骨折的临床特点及其变化：单中心3201例分析［J］.中华外科杂志，2014，52（9）：697-701.

［10］杨翔，赵友明，陈林，等.Trigen髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折合并同侧股骨颈骨折的临床疗效比较［J］.中华创伤杂志，2014，30（6）：564-568.

［11］陈兴国.加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折［J］.中国医药科学，2011，1（8）：57，84.

［12］卓乃强，万永鲜，叶俊武，等.全髋关节置换术治疗股骨转子间骨折内固定失败的中期疗效［J］.中华创伤杂志，2014，30（6）：550-554.

［13］顾家烨，周正明，殷小军，等.经皮加压钢板与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较［J］.中华创伤骨科杂志，2015，17（8）：730-733.

［14］刘强.骨质疏松性股骨转子间骨折的治疗［J］.中华骨科杂志，2014，34（1）：92-95.

［15］邵亮，徐耀增，耿德春，等.亚洲型股骨近端抗旋髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折的效果观察［J］.中国医药导报，2013，10（12）：166-168.

［16］李军.人工髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的临床研究［J］.中国医药导报，2009，6（16）：247-249.

［17］曾展鹏，陈朝，蔡群斌，等.PFNA与Intertan髓内固定方式治疗股骨转子间骨折的效果比较［J］.广东医学，2014，35（23）：3665-3666.

［18］陈振强，刘国英，孙占胜，等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年人股骨转子间骨折疗效分析［J］.中华老年医学杂志，2014，33（7）：772-774.

［19］Noordin S，Shahbano，Ahmad T，etal.Intertrochanteric hip fractures in octogenarian patients：do we need to rethink fixationstrategy？［J］.JPakMedAssoc，2015，65（11Suppl3）：S59-S62.

［20］谢海明，陈胜，周炳荣.亚洲型与传统股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的比较［J］.中华医学杂志，2015，95（29）：2346-2350.

Effect com parison of artificial joint rep lacement and internal fixation in the treatm ent of elderly patientsw ith intertrochanteric fracture

LIU Xiangchun LIChungen YEChao LIPengyang
The Second Department of Orthopedics，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

Objective To compare the effect of artificial joint replacement and internal fixation in the treatment of elderly patientswith intertrochanteric fracture.M ethods The clinical data of 83 cases with intertrochanteric fracture admitted to Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine from January 2013 to January 2015 was analyzed retrospectively.The patients were divided into artificial joint replacement group（36 cases）and internal fixation group（47 cases）according to different surgicalmethods.The operation time，intraoperatve blood loss and the time in bed of the two groupswere compared；the Harris hip scores of the two groups at 3，6，12 months after operation were recorded；the complication after operation for 1 year of the two groups were analyzed.Resu lts The operation time［（85.37±20.18）h］of artificial joint replacement group was longer than that of internal fixation group［（69.28±17.51）h］，the intraoperatve blood loss［（150.48±42.53）mL］wasmore than that of internal fixation group［（104.73±27.84）mL］，and the time in bed ofartificial joint replacementgroup［（8.19±2.42）d］wasshorter than thatof internal fixation group［（11.58± 3.13）d］，the differenceswere all statistically significant（all P＜0.05）.The Harris hip scores of artificial joint replacement group at 3，6，12 months after operation were all higher than those of internal fixation group，while there were no statistically significant differences（P＞0.05）.Followed-up for 1 year after operation，the incidence of complications in artificial joint replacement group（16.67%）was lower than that of internal fixation group（29.79%），the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Artificial joint replacement and internal fixation in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture has merits and demerits respectively，so the preoperative assessment is very important，it is necessary to take different surgicalmethods according to the specific situations of patients，so as to improve the hip joint function and prognosis.

Artificial joint replacement；Internal fixation；Intertrochanteric fracture；Elderly；Effect

R687.3

A

1673-7210（2016）06（c）-0101-04

（2016-02-21本文编辑：张瑜杰）