多层螺旋CT在活体肾移植术前左肾静脉解剖评估中的价值

陶舒敏，张喆，文吉秋，孔祥，张龙江（南京大学医学院附属金陵医院/南京军区南京总医院医学影像科，江苏 南京 210002）

肾静脉的变异多无临床表现，不易引起关注，但在活体肾移植方面具有重要的临床价值。左肾静脉主干比右肾静脉长［1］，更利于进行肾移植手术，因此，左肾多被选为肾移植中的供肾［2］。左肾静脉的解剖变异比右肾更为复杂［3］。左肾静脉主干走行于左肾动脉的前方，向右前方斜行，穿过腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角，汇入下腔静脉。左肾静脉属支较多，收集肾上腺静脉、生殖静脉、腰静脉等静脉的血液。若在术中损伤腰静脉等属支，可能引起大出血［4-5］。有研究表明，多层螺旋CT肾血管成像（CTA）能够可靠、快速显示肾静脉的解剖结构［6-7］。本研究通过探讨CTA 显示的左肾静脉解剖变异对活体肾移植的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象和入选标准：选取2014年10月—2015年10月在南京大学医学院附属金陵医院进行肾移植供肾CTA检查的志愿者。排除年龄小于18岁、肾先天性发育异常、影响观察肾及腹部其他器官病变、相关血管的手术病史、心功能不全影响肾灌注或肾静脉回流的患者。将符合以上标准的79例志愿者纳入研究。男性25例，女性54例；年龄为25～60岁，平均年龄（49±7）岁。

1.2 CT检查方法：使用西门子128排双源CT机，德国 Ulrich高压注射器，对比剂为碘普胺80 ml（300 mgI/ml）。先进行腹部平扫，范围从膈顶到耻骨联合下缘。平扫扫描参数：探测器准直64×0.6 mm，机架旋转时间0.5秒/周，螺距1.4，管电压120 kV，管电流60 mA。平扫结束后，使用高压注射器经供者肘静脉注射对比剂80 ml，注射速率为4 ml/s，随后以4 ml/s的流率注射30 ml生理盐水冲管。

将兴趣区设在腹主动脉膈肌水平，延迟时间应用人工智能触发扫描系统确定，当其密度达到100 HU后，再延迟6秒开始扫描。静脉期在动脉期结束后约25秒后进行。增强CT扫描参数：128×0.6 mm，机架旋转时间0.5秒/周，螺距1.2，管电压120 kV，管电流210 mA，扫描范围同平扫。

1.3 影像后处理：所有数据传送至后处理工作站，使用Syngo软件进行图像后处理，包括多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重组（CPR）和容积再现技术（VRT）等。

1.4 影像分析：由熟悉腹部血管诊断的2名放射诊断医师在工作站上进行阅片，观察左肾静脉主干及属支的形态、走行，筛查肾静脉解剖变异，并确定变异的类型。观察结果如不一致，则邀请1名高级职称医师参与讨论，达成一致意见。

2 结 果

2.1 肾静脉主干解剖及变异：所有供肾者的左肾静脉主干均显示，左肾静脉主干解剖变异1例，为环主动脉左肾静脉（图1a）。1例伴有左侧下腔静脉变异（图1b）。

图1 肾静脉主干及属支解剖及变异情况

2.2 肾静脉属支解剖及变异（表1）：左肾静脉属支主要观察不同肾上腺静脉、性腺静脉、腰静脉的根数及左肾静脉属支汇入口的个数。

表1 肾上腺静脉、性腺静脉、腰静脉及左肾静脉属支汇入口情况

98.7%（78/79）供肾者均观察到1根肾上腺静脉（图1c），1.3%（1/79）的供肾者未发现肾上腺静脉。肾上腺静脉自左侧肾上腺区下行，开口于左肾静脉上方，行程较短，管径较细，变异较少。

91.1%（72/79） 供肾者观察到1根性腺静脉（图1c）， 5.0%（4/79）观察到2根（图1d），3.8%（3/79）未观察到性腺静脉。其中8.8%（7/79）供肾者中发现性腺静脉增粗（图1e），即直径大于7 mm，其直径平均约（9.6±2.1）mm。性腺静脉多开口于左肾静脉主干下方，管径大小变异较大。1例2根性腺静脉先汇合，再汇入左肾静脉。

本组腰静脉开口变异较多，较多见的为1个开口（图1f），占59.5%（47/79），2个开口者占8.9%（7/79），其余均未观察到有腰静脉汇入左肾静脉主干。腰静脉管径多较粗，单个开口的腰静脉多在左肾动脉下方，于左肾静脉后方汇入；两个开口的腰静脉多分别走行于左肾动脉上方和下方（图1g、1h），后汇入左肾静脉。2个开口的病例中，6例2根腰静脉先汇合，形成1个开口汇入左肾静脉。有3例单根的腰静脉与先性腺静脉汇合，再汇入左肾静脉。有2例肾静脉分支汇入腰静脉（图1i）。

3 讨 论

3.1 左肾静脉的解剖结构及变异类型：左肾静脉主干由2～4支分支在出肾门前汇合成1支。左肾静脉主干走行于肾动脉的前方，向右前方斜行，穿过腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角，汇入下腔静脉。左肾静脉较右肾静脉长，且属支多，收集肾上腺静脉、性腺静脉、第2、3腰静脉、左膈下静脉、左输尿管静脉的血液［8］。左肾静脉常与腹膜后静脉沟通，包括腰静脉、腰升静脉、半奇静脉等［9］。

左肾静脉解剖变异通常是指主干变异，主要包括主动脉后型、环主动脉型、汇合过晚、异常回流、左侧下腔静脉或双侧下腔静脉畸形等［3，10］。主动脉后型左肾静脉多表现为左肾静脉主干从正常水平或偏低水平穿过腹主动脉后汇入下腔静脉。环主动脉型左肾静脉主要表现为左肾静脉主干出肾门后分叉成前、后两支，前支按正常途径行走，后支在同水平或偏低水平经过腹主动脉后方汇入下腔静脉［11］。左肾静脉汇合过晚是指腹主动脉左侧左肾静脉主干长度≤1.5 cm或肠系膜上动脉左侧左肾静脉主干长度≤2.0 cm［1］。双侧下腔静脉畸形较为少见，多与两条髂总静脉吻合失败有关，主要表现为腹主动脉两侧各有一下腔静脉，左肾静脉主干直接注入左侧下腔静脉，左侧下腔静脉向右绕过腹主动脉前方与右侧下腔静脉汇合形成总下腔静脉［1］。肾静脉异常回流有多种方式，肾静脉分支可回流入左腰静脉、左髂总静脉，但以异常分支回流至半奇静脉多见。由于本研究纳入的患者例数较少，仅发现1例患者出现环主动脉型主干变异。

左肾静脉的主要属支包括肾上腺静脉、性腺静脉及腰静脉。肾上腺静脉干由膈下静脉、肾上腺静脉及肾包膜静脉汇合而成，开口于肾静脉的上方；生殖静脉又称性腺静脉，从肾静脉下方垂直汇入，正常管径范围约为2～7 mm，有时可出现2根［8-9］。研究表明，生殖静脉直径大于7 mm，提示生殖静脉扩张，可引起盆腔淤血等症状［12］。左肾上腺静脉的开口多位于性腺静脉内侧，也可相对或开口于外侧［13］。腰静脉多从左肾静脉的后方汇入，变异种类较多，可出现1～3根［12］。这些属支情况与本研究的观察结果相近。

3.2 左肾静脉解剖变异对肾移植的临床意义：移植手术对静脉的要求主要包括：① 取下来的静脉长度尽量长；② 取下来的静脉是一个开口；③ 确保供者安全。左肾静脉主干长度约7.5 cm（6～10 cm），是右肾动静脉长度的3倍左右［1］，更利于肾移植手术的进行，因此，左肾多被选为肾移植中的供肾。在供肾切除术中，术前详细评估左静脉解剖结构有助于更好地游离肾静脉及其属支，减少术中肾静脉及其属支的出血［9，14-15］，降低供者术后出血风险。

本研究详细记录了左肾静脉属支的开口情况，为术前静脉属支的观察提供参考。若选择环主动脉左肾静脉存在的肾脏作为供肾，会不利于术中血管重建，这种情况下，有时会选择右肾［2］。本研究分析了左肾静脉各属支的个数及开口情况。左肾静脉的一些属支，如腰静脉，若术中损伤破裂出血，有时出血量大，处理比较困难［3-4］。同时，若这些静脉术中处理不当，可在术后引起出血等并发症。因此，在术前确定其血管根数及相对位置，以确保完全结扎，对减少术中风险及患者预后有很大帮助。

3.3 研究的局限性：该研究没有术中解剖作为对照，一些细小的静脉可能在CTA上显示不佳而漏检。此外，本研究纳入的样本量较少，一些左肾静脉变异例数较少，不能准确反映其出现率，需要进一步收集大样本病例进行分析。

总之，左肾静脉解剖及变异对活体肾移植有重要的临床意义，在术前的CTA评估时应特别注意观察并在影像报告中予以提示。