穴位注射结合神经电刺激对脑卒中后吞咽障碍随机研究

马飞翔,李万浪,朱颖玲



穴位注射结合神经电刺激对脑卒中后吞咽障碍随机研究

马飞翔,李万浪,朱颖玲

(盐城市第三人民医院,盐城 224002)

目的 观察穴位注射结合神经电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。方法 将77例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为电刺激组24例、水针组26例及综合组27例,分别予以Vitalstim电刺激治疗、甲钴胺穴位注射治疗及二者综合治疗,5 d为1个疗程,疗程间休息2 d,共治疗4个疗程。采用改良洼田饮水试验、标准吞咽功能评估表(SSA)分别于治疗前、治疗20 d后、治疗60 d后对各组进行疗效评价,比较各组疗效差异。结果 经过20 d治疗,每组改良洼田饮水试验、SSA评分均较治疗前有显著性差异,其中综合组各评分均显著优于电刺激组及水针组。不过在治疗60 d后,3组各评分达到同一基线水平。结论 Vitalstim电刺激及甲钴胺穴位注射治疗对脑卒中后吞咽障碍均有治疗作用,且二者之间有协同作用,配合应用可以加快改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能。

卒中;吞咽障碍;水针;标准吞咽功能评估评分;改良洼田饮水评分;Vitalstim电刺激;中风后遗症

脑卒中是康复临床中的常见病和多发病[1],由于人口老龄化、工作-精神压力、不规律生活方式及饮食习惯变化等脑卒中相关危险因素的显著增加,我国脑卒中的发病率近年呈上升趋势。吞咽障碍[2]是脑卒中后的常见症状之一,吞咽障碍容易导致如吸入性肺炎、电解质紊乱、脱水、营养不良、进食恐惧、抑郁等不良并发症,甚至可造成食物或痰液窒息而危及患者生命,严重影响脑卒中患者康复及预后,并增加死亡率,因此针对脑卒中后吞咽障碍的治疗对患者的营养支持、误吸预防、心理疏导及康复预后等有积极的意义。

目前针对脑卒中后吞咽障碍治疗方法众多[3-9],文献报告涉及中药、康复训练、神经肌肉电刺激、针灸、导尿管球囊扩张术、造瘘、高压氧治疗等。但是,拘于医疗条件限制,若干治疗方法在社区医院等基层医疗机构不能顺利开展。我科作为盐城市实用康复技术推广单位、三级医院“医联体”主导科室之一,结合基层临床需求,采用简单方便的Vitalstim电刺激结合甲钴胺进行“吞咽穴”[10]穴位注射治疗脑卒中后吞咽障碍,并进行随机对照研究,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2013年1月至2015年12月间盐城市第三人民医院康复医学科及我科指导单位收治的脑卒中致吞咽障碍患者77例,按随机数字表法随机分为电刺激组24例、水针组26例及综合组27例。3组患者性别、病程、年龄、洼田饮水试验等级资料比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会的审核并批准。详见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

①年龄20～70岁;②经MRI或CT诊断为初次脑卒中;③神志清晰、智能无明显障碍(MMSE＞22分);④病程为7～60 d;⑤洼田氏饮水试验分级为Ⅲ～Ⅴ级;⑥志愿参加本课题研究并签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①年龄不符合者;②不能配合治疗及评估者;③病程中接受其他改善吞咽功能治疗方法者;④有吞咽器官器质性病变者;⑤严重脏器功能障碍或临床资料不能获得者;⑥有治疗方法禁忌证者。

1.4 单盲设计

患者按随机数字表法分组之后,各个治疗方法操作者、吞咽功能评估者、数据分析者分别固定为1人,且每个人均不清楚患者的分组情况。

2 治疗方法

各组患者均接受针对原发病、其他并发症等基础治疗,如营养脑神经、改善脑功能、活血化瘀、脑保护、抗炎、降压、降脂、降糖、抗血小板聚集、稳定斑块等药物治疗及偏瘫肢体综合训练(PT)、作业疗法(OT)、吞咽训练、呼吸训练、中国传统康复等基础康复治疗。

2.1 电刺激组

采用美国产Vitalstim 5900吞咽治疗仪进行舌骨及舌骨下肌肉的电刺激治疗。将刺激电极固定放置于环状软骨两侧,选择AC模式,输出波形为矩形对称双相位零直流净值波,强度以患者能耐受或能看到局部肌肉收缩为度。有效治疗刺激时患者感觉喉部有被捏起感,治疗时边刺激边鼓励患者进食或做吞咽动作。每次30 min,每日1次,每星期5次,连续4星期。

2.2 水针组

应用1 mL注射器抽取甲钴胺注射液(石药集团欧意药业有限公司,国药准字H20055382)1 mL,取患者“吞咽穴”(下颌骨下颌切迹处[10])进针,回抽无血液回流,缓慢推注药液,拔针后按压至无血液或药液流出为止。每日1次,每星期5次,连续4星期。

2.3 综合组

同时接受穴位注射、Vitalstim电刺激两种同上描述的治疗方法,操作时间不限,每日各方法操作1次。每星期5次,连续治疗4星期。

各组患者在结束4星期治疗后不再接受穴位注射或Vitalstim电刺激治疗,但仍接受口周肌肉训练、舌部运动训练、咳嗽训练、屏气发声训练、摄食训练、呼吸训练等家庭康复训练[11]。

3 治疗效果

3.1 评定方法

3.1.1 改良洼田饮水试验[12]

患者取坐位,先尝试做空吞咽动作1 min,后喝下30 mL温开水,嘱患者正常饮下,注意观察患者饮水呛咳次数及饮水时间。分为5级,1级为能顺利1次5 s以内咽下,计0分;2级为能1次咽下,但超过5 s或分2次以上,能不呛咽下,计2分;3级为能1次咽下但有呛咳,计4分;4级为分2次以上咽下,但有呛咳,计6分;5级为屡屡呛咳,全量咽下困难,计8分。

3.1.2 标准吞咽功能评估表(SSA)

SSA是由Ellul等于1996年首先报道,经科学设计专门用于评定患者的吞咽功能,分为3个部分,临床检查包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽,总分8～23分;让患者吞咽5 mL水3次,观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况,总分为5～11分;如上述无异常,让患者吞咽60 mL水,观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等,总分为5～12分。该量表的最低分为18分,最高分为46分,分数越高,说明吞咽功能越差[13]。

选取一位专职医生进行上述评估,分别在治疗前、治疗第20天、治疗第60天后进行评估分析。为了控制主观误差,均测试两次取平均值。如果两次分值相差在3分以上则24 h内进行第3、4次测试,然后4次分值取平均值。改善程度评分(评分分差)=治疗后评分－治疗前评分。

3.2 统计学方法

所有数据应用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示,先进行方差齐性检验,方差齐时组间比较采用和-分析方法,不齐时选择3法;计数资料采用非参数卡方检验及秩和检验;两个样本间数据统计分析采用两组独立样本检验,同一样本前后对照统计分析采用配对检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 各组治疗前后改良洼田饮水评分比较

表2提示,经过20 d治疗后,各组之间改良洼田饮水评分有统计学意义(＜0.05),Vitalstim电刺激治疗方法与甲钴胺穴位注射方法疗效相当,二者协同作用优于单一治疗方法。但治疗60 d后,3组患者最终吞咽功能恢复情况无显著性差异(＞0.05)。

表2 各组治疗前后改良洼田饮水评分比较 (±s,分)

表2 各组治疗前后改良洼田饮水评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗20 d治疗60 d 电刺激组244.20±0.723.13±1.081)2.54±0.98 水针组263.96±0.733.08±1.021)2.61±0.76 综合组274.04±0.712.52±0.851.93±0.72

注:与综合组比较1)＜0.05

3.3.2 各组治疗前后SSA评分比较

表3提示,经过20 d治疗后,各组之间SSA评分有统计学差异(＜0.05),Vitalstim电刺激治疗方法与甲钴胺穴位注射方法疗效相当,二者协同作用优于单一治疗方法。同样,治疗60 d后随访结果提示3组SSA无显著性差异(＞0.05)。

表3 各组治疗前后SSA评分比较     (±s,分)

表3 各组治疗前后SSA评分比较     (±s,分)

组别例数治疗前治疗20 d治疗60 d 电刺激组2435.13±3.3830.04±4.631)25.38±3.24 水针组2634.66±3.4629.35±4.441)25.08±3.63 综合组2734.48±3.2625.44±3.7725.48±3.12

注:与综合组比较1)＜0.05

3.3.3 各组治疗前后改良洼田饮水评分改善程度评分比较

表4提示,经过20 d治疗后,各组之间改良洼田饮水评分差值有统计学差异,综合组改良洼田饮水评分变化程度优于电刺激组及水针组(＜0.05)。治疗60 d后再次评估,综合组改良洼田饮水评分差值亦优于电刺激组及水针组(＜0.05)。

表4 各组治疗前后改良洼田饮水评分差值比较 (±s,分)

表4 各组治疗前后改良洼田饮水评分差值比较 (±s,分)

组别例数治疗20 d治疗60 d 电刺激组24﹣1.08±0.771)﹣1.67±0.701) 水针组26﹣1.01±0.591)﹣1.52±0.631) 综合组27﹣1.52±0.64﹣2.06±0.75

注:与综合组比较1)＜0.05

3.3.4 各组治疗前后SSA评分改善程度评分比较

表5提示,经过20 d治疗后,各组之间SSA差值有统计学差异,综合组SSA变化程度优于电刺激组及水针组(＜0.05)。但治疗60 d后再次评估,虽然各组患者经治疗后SSA分值变化较大,但差值无显著性差异。

表5 各组患者治疗前后SSA评分差值比较 (±s,分)

表5 各组患者治疗前后SSA评分差值比较 (±s,分)

组别例数治疗20 d治疗60 d 电刺激组24﹣5.08±3.491)﹣9.75±2.89 水针组26﹣5.31±3.921)﹣9.58±3.64 综合组27﹣7.04±3.07﹣10.60±2.81

注:与综合组比较1)＜0.05

经过20 d治疗后,Vitalstim电刺激、甲钴胺穴位注射及二者综合治疗方法均能有效提高脑卒中吞咽障碍患者的吞咽水平。其中,Vitalstim电刺激、甲钴胺穴位注射两种治疗方法疗效相当,二者综合治疗方法优于单一治疗方法,提示二者治疗作用有协同性。不过,在治疗60 d后三者最终吞咽功能达到同一康复水平。提示及早应用Vitalstim电刺激结合穴位注射治疗脑卒中后吞咽障碍,能在短期内迅速提高患者的吞咽功能,值得早期临床应用。

4 讨论

正常生理性吞咽[14-15]包括口腔准备期、口腔期、咽期、食管期,吞咽活动主要集中在口腔期和咽期,参与这两个时期吞咽活动肌肉主要有上下口轮匝肌、咬肌、颏下肌(包括二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌)、舌骨下肌群(包括喉带肌、甲状舌骨肌)等。吞咽的神经控制包括3个部分[16],①皮质高级中枢,存在多个脑区,包括扣带前回、中央回皮质、岛叶前部和运动前区皮质,主要是启动和调节自主吞咽,皮质损伤引起的吞咽困难主要表现为咽反射延迟、吞咽启动不能、咽肌收缩力减弱或低位括约肌异常;②脑干吞咽中枢,主要是反射性控制和调节吞咽,脑干损伤造成吞咽启动高度延迟,喉上提和向前运动减退,环咽肌开放减退,食物滞留;③皮质下传入和传出神经,包括迷走神经背核、神经运动核、面神经核、舌下神经核、颈上神经节的交感神经,皮质下神经损伤导致感觉和运动的传入、传出传导通路受损,造成口咽期吞咽困难。脑卒中患者[17]发生吞咽困难多因脑干或大脑的神经传导束功能受损,导致支配咽、喉、舌肌的运动功能障碍,使食物不能完成从口腔运送到胃。

因为颈部肌肉面积小、分类多,电刺激的定位十分困难,加上易引起喉痉挛,颈部电刺激在过去视为相对禁忌证,使其发展受到很多限制。随着科学技术的发展,电刺激目前已得到突破,并作为临床上吞咽障碍常用的治疗手段。目前已知,Vitalstim作为神经肌肉电刺激(NMES)疗法是经美国FDA认证的设备[18-19]之一,其电刺激主要效应为,NMES的电流通常在神经进入肌腹的地方(肌神经接点或运动终板)产生外周运动神经的去极化。李益飞等[20]则认为神经肌肉电刺激疗法治疗吞咽障碍的生物学效应可能有以下几点,增加肌肉收缩蛋白的容积;增加氧化过程中酶的量;增加内质网数量和体积;增加毛细血管密度;锻炼效果的最佳化和维持,激发随意运动;改善肌肉能力和功能。

甲钴胺注射液局部穴位注射[21-23]是康复科临床常用的传统治疗手段之一,是针刺、穴位和药物相结合的一种治疗方法[24-26]。其作用原理[10,27]一是注射针头对穴位周围多种神经感受器的兴奋刺激作用,使穴位产生类似针刺的信号,并通过不同的途径激活穴位所在经络、脏腑功能,起到调节机体的作用;二是通过甲钴胺对穴位局部组织进行刺激,发挥甲钴胺营养神经,促使神经纤维的髓鞘化、突触结构及网络功能发育和成熟,进而使神经细胞得到及时的修复,轴突再生,功能代偿。

本课题所选取的“吞咽穴[10]”乃自行命名的经外奇穴,其解剖位置位于下颌角角前切迹面动脉沟处,靠近手太阳小肠经天容穴。其附近分布有面神经下颌支、舌下神经等神经,对二腹肌后腹、甲状舌骨肌有着良好的支配作用,而此二肌肉是吞咽动作的主要参与肌群之一。局部应用甲钴胺可能能良好地营养局部神经,增强局部吞咽肌功能,从而改善脑卒中患者的吞咽功能。从中医学理论来讲,应用甲钴胺“吞咽穴”穴位注射治疗,可以刺激手太阳小肠经经气,而手太阳小肠经循经大椎穴处与督脉相通入脑,脑络得通,即达增强脑功能、改善吞咽之力。

本课题研究表明,甲钴胺局部穴位注射结合神经电刺激对于脑卒中后吞咽障碍疗效显著,操作方便,安全性能高,费用低廉,值得基层医院临床应用。但是,鉴于我院吞咽功能诊断金标准——吞咽X线电视透视检查(VFSS)[3,5,28]尚未开展,此课题中观测的指标主观性较强,研究过程中缺乏客观诊断及评估依据。并且,我们的研究对甲钴胺穴位注射的作用机制、促脑功能类药物的干预程度、吞咽功能的中枢或周围康复机制等研究尚未开展,本文愿做抛砖引玉,期待上级医院能进行下一步深入研究。

本课题研究过程中得到北京天坛医院王拥军、潘岳松二位教授友情提供的改良洼田饮水评分表及标准吞咽功能评估表(SSA),论文撰写过程中得到江苏省人民医院康复科许光旭教授的指点,在此表示感谢!

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Randomized Trial of Acupoint Injection plus Nerve Electrical Stimulation for Deglutition Disorders After Cerebral Stroke

MA Fei-xiang, LI Wan-lang, ZHU Ying-ling.

The Third People’s Hospital of Yancheng,Yancheng 224002,China

Objective To observe the clinical efficacy of acupoint injection plus nerve electrical stimulation in treating deglutition disorders after cerebral stroke. Method Seventy-seven patients with deglutition disorders after cerebral stroke were randomized into an electrical stimulation group of 24 cases, a hydroacupuncture group of 26 cases, and a comprehensive group of 27 cases, to respectively receive Vitalstim electrical stimulation, acupoint injection of Mecobalamin, and both of the treatments, 5 d as a treatment course, with 2-day interval between two courses, for 4 courses in total. The modified water-drinking test and Standardized Swallowing Assessment (SSA) were adopted to evaluate the therapeutic efficacy before the intervention, after 20-day treatment, and after 60-day treatment, and the therapeutic efficacies were compared. Result The modified water-drinking test and SSA scores were significantly changed in the three groups after 20-day treatment compared with that before the intervention, and the scores in the comprehensive group were superior to that of the electrical stimulation group and hydroacupuncture group. However, on the 60th day, the scores were equivalent among the three groups. Conclusion The Vitalstim electrical stimulation and acupoint injection of Mecobalamin both can produce certain treatment effects for deglutition disorders after cerebral stroke; the two methods can work in a synergistic way and can boost the improvement of swallowing function.

Cerebral Stroke; Deglutition disorders; Hydroacupuncture; Standardized Swallowing Assessment; Modified water-drinking test; Vitalstim electrical stimulation;Post-stroke sequelae

1005-0957(2016)10-1170-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1170

2016-01-20

江苏省盐城市医学科技发展计划项目(YK2014071)

马飞翔(1983 - ),男,主治医师,Email:63368533@qq.com

朱颖玲(1976 - ),女,副主任医师,Email:zylbaby@163.com