18F-FDG PET/CT标准摄取值对胰腺癌螺旋断层调强放射治疗预后的评估*

张 晖 任 刚 夏廷毅*

18F-FDG PET/CT标准摄取值对胰腺癌螺旋断层调强放射治疗预后的评估*

张 晖①任 刚②夏廷毅①②*

目的：探讨18F氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描计算机层析成像技术（18F-FDG PET/ CT）最大标准化摄取值（SUVmax）在预测胰腺癌螺旋断层放射治疗（TOMO）预后中的价值。方法：回顾性选取治疗前行全身18F-FDG PET/CT检查、并接受胰腺病灶及转移灶根治性TOMO治疗的65例胰腺癌患者资料，将SUVmax＜3.0的患者分为A组（32例），SUVmax≥3.0的患者分为B组（33例），分析胰腺癌原发灶SUVmax及其他临床因素与患者预后之间的关系。结果：Log-rank法单因素分析显示A组（SUVmax＜3.0）与B组（SUVmax≥3.0）患者的中位生存时间分别为15.5个月和7个月，两组比较差异有统计学意义（x2=11.072，P=0.001）；TNM分期（x2=6.625，P=0.010）、治疗前CA19-9（x2=10.298，P＜0.001）、GTV剂量（x2=8.054，P＜0.05）均是影响胰腺癌患者放射治疗预后危险因素；Cox多因素分析表明，治疗前SUVmax值（P=0.039）、TNM分期（P=0.032）是本组患者生存预后的独立影响因素。结论：疗前肿瘤原发灶的SUVmax在预测胰腺癌患者预后方面具有一定的临床价值，能够指导临床及早制定个体化诊疗计划，有望延长患者寿命。

胰腺癌；螺旋断层放射治疗；预后；预测价值；氟脱氧葡萄糖最大标准摄取值；正电子发射断层扫描；X射线计算机断层扫描

［First-author’s address］ Department of Clinical College of Air Force， Anhui Medical University， Beijing 100142， China.

正电子发射型断层扫描显像（positron emission tomograph，PET）是分子水平的功能代谢显像技术，其与解剖显像技术CT的结合，已广泛运用于恶性肿瘤诊断、分期及疗效评价［1-2］。有研究表明，18F-氟脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）的标准化摄取值（standard uptake value，SUV）与肿瘤恶性程度及侵袭性关系密切［3-4］，并能预测头颈部恶性肿瘤、乳腺癌、肺癌及肠道肿瘤等的预后［5-7］。近年来，亦有文献报道原发灶最大SUV（SUVmax）与胰腺癌疗效密切相关，但鲜有应用螺旋断层放射治疗系统（tomotherapy，TOMO），且采用高剂量少分次分割模式治疗胰腺癌的报道［8-11］。本研究结合65例在治疗前2周内行18F-FDG PET/CT检查，并接受TOMO治疗的胰腺癌患者的临床资料，对SUVmax值及其他胰腺癌影响因素进行分析，分析其与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年10月至2014年6月共65例经病理组织学或临床确诊、放疗前在本中心进行了全身或躯干18F-FDG PET/CT检查的初治胰腺癌患者，均采用TOMO行根治性放射治疗，其中男性32例，女性33例；年龄36～85岁，中位年龄62岁。卡式评分≥90分为10例，70～89分为54例，≥60分为1例。肿瘤位于胰腺头颈部41例，胰腺体尾部24例。按照国际抗癌协会（UICC）制定的第7版TNM分期标准Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期37例，Ⅳ期17例。经临床诊断确诊44例；经病理学或细胞学诊断确诊21例，其中腺癌20例，见恶性癌细胞1例。临床无腹痛24例，有腹痛41例；无黄疸50例，有黄疸15例（放射治疗前均已减黄）。全部病例无严重心脏、肝脏、肺和肾脏疾病，无合并全身代谢性疾病或其他恶性肿瘤。

1.2 仪器设备

使用仪器为Siemens Biograghy 16 Sensation PET/CT扫描仪（德国西门子公司）；18F-FDG由GE PET tracer回旋加速器产生（美国GE公司）；Hi-ART螺旋断层放射治疗机（美国安科瑞公司）。

1.318F-FDG PET/CT检查和SUVmax测量方法

扫描前所有患者空腹8 h以上，末梢血糖控制在4.0～6.1 mmol/L，肘静脉注射18F-FDG 3.7 MBq/ kg，放射化学纯度＞95%。患者注射18F-FDG后，休息45～60 min，膀胱排空进行PET/CT显像。采集视野从颅底至腹股沟，先进行CT透射扫描，扫描电流为80 mA，电压为120 kV；然后采集PET图像，采集6～8个床位，每个床位的采集时间为2～3 min，对采集所得PET数据用CT数据进行衰减校正，图像重建采用迭代法。所有PET/CT融合图像均由2名经验丰富的核医学医生独立做出分析。使用感兴趣区（region of interest，ROI）测量肿瘤的SUVmax。

1.4 放射治疗方法

患者取仰卧位，双手握杆置于头顶，采用导热塑胶体网固定。16排75 cm孔径螺旋CT扫描：层厚5 mm，层间距5 mm，扫描范围自胸骨角水平至髂前上嵴水平。扫描后将数据传输至TOMO计划系统，勾画靶区和危及器官，GTV、CTV分别给予70 Gy和60 Gy，计划要求处方剂量至少覆盖95%靶区体积，计划分次为15～20次。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。运用Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank法对肿瘤分期、SUVmax、GTV剂量、放射治疗前CA19-9等进行单因素分析，对有显著相关性的单因素进一步行Cox模型多因素预后分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

治疗期间为2011年10月至2014年6月，可分析病例65例，随访采用电话和门诊随访方式，截止到2015年8月，全组65例患者中58例死亡，7例存活。

2.2 SUVmax与预后的单因素分析

将所有患者以SUVmax的中位值（3.0）位切分点分为A、B两组，A组（SUVmax＜3.0）32例，B组（SUVmax≥3.0）33例。A组患者的6个月、12个月和18个月生存率均比B组高，A组的中位生存时间为15.5个月，与B组的7个月相比显著延长，Log-rank法单因素分析显示A、B两组患者的生存时间差异有显著相关性（r=11.072，P=0.001），见表1；两组胰腺癌患者生存率比较如图1所示。

表1 两组患者放射治疗后不同时间的相关性及生存率(%)

图1 两组患者生存率比较示图

2.3 其他临床因素与预后的单因素分析

TNM分期、放射治疗前CA19-9及GTV剂量与生存率之间有显著联系，差异均有统计学意义（x2=6.625，x2=10.298，x2=8.054；P＜0.05），见表2。

表2 按不同方式分组后的生存时间(例)

表3 影响患者总生存期多因素分析

两组患者的性别、年龄、KPS评分、肿瘤部位、有无腹痛、有无黄疸、治疗前体重减轻≥5%以及GTV体积等因素各组之间的生存时间均无显著差异，表明上述各项指标与胰腺癌患者生存时间长短无显著联系。

2.4 Cox回归模型多因素分析

对Kaplan-Meier单因素分析显示P＜0.05的预后影响因子进行多因素分析，应用Cox回归模型对65例胰腺癌患者的TNM分期、治疗前CA19-9、GTV剂量及SUVmax进行分析。按照α=0.05水平，Cox回归模型分析显示TNM分期和SUVmax是本组患者生存预后的独立影响因素，而治疗前CA19-9和GTV剂量不能作为影响本组病例预后的独立因素，其多因素分析见表3。

3 讨论

胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，目前其发病率和病死率均呈快速上升趋势［1-2］。由于胰腺位置较隐蔽，临床症状较隐匿且不典型，早期诊断有难度，导致就诊时已属于中晚期，治疗效果差。国内、外的研究表明，约为60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移，25%患者为局部晚期，不能行根治性切除术，能够手术切除的仅15%，早期胰腺癌患者根治术后的中位生存期为15个月，5年生存率＜20%［13-14］。因此，积极探讨胰腺癌手术疗法以外的其他治疗手段是改善胰腺癌患者总生存的关键。

近年来，随着SBRT、全身γ刀、IMRT及 TOMO等现代放射治疗技术普遍应用及剂量模式的改变，胰腺癌患者的局部和区域控制得到了明显的提高，但远处转移率并未显著下降，并已成为治疗失败的最主要因素［15-16］。因此，研究和寻找可靠的治疗前评判指标，进行有针对的个体化治疗，无疑具有极大的临床意义。18F-FDG PET/CT在恶性肿瘤中主要用于显示整个肿瘤组织的葡萄糖代谢情况，其衡量18F-FDG摄取的半定量值SUV可反映局部肿瘤侵袭能力和远处转移危险性，而感兴趣区域内SUVmax因为有较好稳定性和可重复性已成为临床最常用指标［17-19］。在非小细胞肺癌、乳腺癌、肠癌以及头颈部鳞癌等诸多肿瘤中，治疗前SUV或SUVmax已被证明可作为预测预后的重要生物学指标［5-7］。Nakata等［8］于1996年首次报道了18F-FDG PET SUV是胰腺癌预后的独立因素，分析了14例病理确诊的胰腺癌患者的临床资料，得出SUV＜3.0组患者的OS明显长于SUV≥3.0组。多因素分析显示在CA19-9、CEA、TNM分期及肿瘤直径等因素中SUV是独立的预后因素。Beltrame等［10］报道，将110例胰腺癌患者以治疗前SUVmax4.0为临界值分两组，结果显示肿瘤分期、分级、SUVmax及CA19-9水平等与无病生存期及总生存期显著相关，多因素分析结果显示肿瘤分期、SUVmax、CA-19-9水平等是预后的独立影响因素。以上研究均证实，治疗前SUVmax越高，其预后也越差。

本研究结果显示，A、B两组患者的生存时间差异有统计学意义，A组患者的6个月、12个月及18个月生存率均比B组高，A组的中位生存时间为15.5个月明显比B组的7个月长，提示患者SUVmax越高，生存时间越短，预后越差。同时，进一步明确了治疗前SUVmax具有较好地预测胰腺癌TOMO放射治疗后远处转移和生存能力。

根据既往多项研究结果包括本研究均显示原发灶SUVmax可以作为评判胰腺癌预后的因素之一，但是，由于本研究所采用的图像采集方法、重建方法以及SUV值测量方法的不同，以SUVmax作为胰腺癌患者的预后指标仍然存在一定缺陷。在本研究的病例中，有些患者SUVmax低，疗效和预后却差，而有些患者SUVmax虽然较高，疗效和预后反而好。造成这种现象的原因可能与单用SUVmax这一指标预测肿瘤预后的局限性有关。在其他肿瘤中越来越多的证据表明，从PET/CT获得的肿瘤代谢体积和病灶糖酵解总量可以反映肿瘤负荷，可能是比SUVmax更好的预后因子［20-23］。下一步的临床研究有待大样本、多中心地进一步证实SUVmax可作为评判胰腺癌预后的重要因素，为临床治疗提供有效指导。

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The evaluation of the prognostic value of the18F-FDG PET/CT standard uptake value in the treatment of pancreatic cancer with tomotherapy

ZHANG Hui， RENG Gang， XIA Ting-yi// China Medical Equipment，2016，13（4）：57-60.

Objective： To investigate the prognostic value of18F-FDG PET/CT by calculating maximal standard uptake values（SUVmax） in patients with pancreatic carcinoma of TOMO knife radiotherapy. Methods：Sixty five cases of pancreatic carcinoma who underwent18F-FDG PET/CT scan before TOMO radiotherapy were reviewed retrospectively， the18F-FDG uptake of primary tumors was measured with the SUVmax. SUVmax＜3.0 was divided into group A（32 cases）， SUVmax≥3.0 was divided into group B（33 cases）， the relationship of SUVmaxand other clinical factors with the survival of the 65 patients were analyzed. Results： By Log-rank univariate analysis showed that the differences in group A（SUVmax＜3.0） and group B（SUVmax≥3.0） in patiengts with middle survival time was statistically significant（15.5：7 months）at P=0.001. TNM stages（x2=6.625， P＜0.010）， CA19-9（x2=10.298， P＜0.001） and GTV dose（x2=8.054，P＜0.005） were also statistically different at （P＜0.05）. Multivariate analysis showed that the SUVmax and preoperative serum CA19-9 level were independent risk factors that prevent the long-term survival of the prognosis of patients in this group. Conclusion： SUVmaxhas a certain clinical value in predicting the prognosis of patients with pancreatic cancer， and can guide clinical diagnosis and treatment planning， and extend the lifespan of patients with pancreatic carcinoma.

Pancreatic carcinoma； Tomotherapy； Prognosis； Prognostic value； Fluorodeoxyglueose maximum standard uptake value； Positron-emission tomography；X-ray computed tomography

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.018

1672-8270（2016）04-0057-04

R817.4

A

2015-12-07

首都卫生发展科研专项（2014-1-5124）“以放疗为主综合治疗不能手术局限期和（或）局部晚期胰腺癌的临床系列研究”

①安徽医科大学空军临床学院 安徽 合肥 230032

②空军总医院肿瘤放射治疗科 北京 100142

*通讯作者：xiatingyi1959@163.com

张晖，男，（1991- ），硕士研究生。安徽医科大学空军临床学院、空军总医院肿瘤放射治疗科，研究方向：肿瘤放射治疗。