B超介导下宫腔镜对宫角妊娠的诊治

师俊梅 杨建华

B超介导下宫腔镜对宫角妊娠的诊治

师俊梅①杨建华①

目的：探讨B超介导下宫腔镜对宫角妊娠的诊断及治疗。方法：回顾性分析12例采用B超介导下宫腔镜诊治的宫角妊娠患者的临床资料，观察妊娠囊的部位、形态、大小、回声、血流分布特征及有无合并术后并发症等。结果：所有患者均治愈出院。12例患者在B超监护下经宫腔镜定位，病灶清除术一次性成功11例，1例宫腔镜复查提示宫角组织残留，使用宫腔镜电切环切除病灶。结论：B超监测下宫腔镜定位刮宫，判断宫角妊娠准确性高，能较大程度保留患者的生育功能，并可重复进行，是诊治宫角妊娠的一种有效方法。

超声介导；宫腔镜；宫角妊娠；诊治

［First-author’s address］ The People's Hospital of Gynecology and Obstetrics Yunnan Jinghong， Xishuangbanna 666100， China.

宫角妊娠指孕卵种植在子宫、输卵管口交界处的一种特殊的异位妊娠，临床较少见，发病率占异位妊娠的2%～4%［1］。胚胎向宫腔生长，常在妊娠早期（3个月内）出现流产或破裂，因种植部位的血供丰富，一旦破裂出血，严重者将危及患者生命。既往常规行开腹宫角切除加修补术，一部分患者采用负压吸宫术治疗则易漏吸或子宫穿孔，使患者的身心受到较大伤害，故早期诊断并及时治疗尤为重要。宫角妊娠不属异位妊娠，但由于两者症状和治疗方法相似，故本研究将其纳入观察范围，应用宫腔镜联合B超治疗宫角妊娠患者12例，探讨B超介导下宫腔镜对宫角妊娠的诊断及治疗［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月至2014年4月西双版纳州人民医院应用宫腔镜联合B超治疗的12例宫角妊娠患者，年龄20～38岁，平均年龄（28±2.1）岁；停经39～70 d，平均52 d。宫外孕史2例，5例有人工流产史，5例为初次妊娠。7例表现为停经，下腹隐痛，出现反复阴道流血。经B超检查为宫内妊娠者12例，孕囊均偏向一侧宫角，其中1例宫角部回声异常，伴有血流，提示不全性流产。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：患者经临床表现、超声及宫腔镜检查确诊。

（2）排除标准：输卵管间质部妊娠、残角子宫、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、伴严重肝肾功能不全、精神系统疾病以及血液系统疾病者。

1.3 检查方法

（1）使用飞利浦高分辨力彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5～6 MHz，阴道探头频率5.5～10 MHz，探查角度多为120o。嘱患者超声检查前适度充盈膀胱，取仰卧位经腹部超声检查，若发现可疑病变，则排空膀胱后，采用阴道超声检查，分别对患者子宫附件及盆腔行纵、横、斜多切面扫查。注意观察：①妊娠囊是否位于宫腔内；②附件区有无异常回声包块；③有无异常包块位于宫角处并外隆；④观察包块的位置、性状、内部回声结构及大小等；⑤有无与宫腔内膜粘连；⑥有无子宫肌层包绕包块旁宫角处；⑦行彩色多普勒超声探查血流信号、有无盆腔积液等，记录B超表现并用图文工作站存储相关图像。

（2）患者取膀胱截石位，采用1%洗必泰溶液消毒外阴和阴道，1%利多卡因各3 ml在宫颈3，6点行阻滞麻醉，探查宫腔位置和深度。将宫腔镜与冷光源、膨宫装置连接，在B超介导下，将5%葡萄糖液体作为膨宫介质冲洗，膨宫压为15 kPa，直到宫腔冲洗净；察看宫腔全貌，再依次观察宫底、前后左右侧壁、双侧宫角及输卵管开口处，仔细观察孕囊位置和形态，确定宫角妊娠后采用4号吸引管吸取孕囊，并确认孕囊完全吸除宫腔平整，无残留组织物，结束手术。

（3）对于有组织残留于宫角，在B超及腹腔监测下进行定位抓刮，直到无组织残留。术后为预防感染、减少出血给予适量抗生素和缩宫剂。如生殖道有炎性感染者，应控制感染后再行手术治疗。术中注意随时调整膨宫液的流速，并适时更新膨宫液。密切观察生命体征，应观察有无子宫穿孔、空气栓塞、膨宫液中毒、出血以及TURP综合征等并发症，一旦出现应立刻停止操作，及时对症处理。准确记录膨宫液的出入量及手术操作时间。

1.4 观察指标

观察患者术前、术后超声检出宫角妊娠情况；观察患者病灶清除术一次性成功率，妊娠囊的部位、形态、大小、回声、血流分布特征及有无术后并发症。

2 结果

2.1 患者术前和术后超声检出宫角妊娠情况

术前超声检出宫角妊娠7例，有4例误诊为宫外孕，1例妇科超声检查漏诊。本组12例患者术后无出血、感染、宫腔粘连以及子宫穿孔等并发症，复查B超，宫内无异常回声、实验室检查血HCG逐步恢复至正常值，治愈出院（如图1、图2所示）。

图1 患者术前右侧宫角见孕囊声像图

图2 患者术前右侧宫角区见混杂回声组织影声像图

2.2 病灶清除术一次性成功率

12例患者在B超监护下经宫腔镜定位，病灶清除术一次性成功11例，成功率为91.7%，术后复查宫腔镜显示宫腔平整，无残留组织；1例患者宫腔镜复查后提示一侧宫角仍有组织残留，在B超引导下、静脉麻醉（丙泊酚注射液）并使用宫腔镜电切环切除病灶。术后所有患者宫腔内取出物均送病理检查，见绒毛及退化绒毛组织，手术病理证实为宫角妊娠，其中右侧7例，左侧5例。

2.3 术后随访情况

12例患者术后随访6～36个月，平均18个月，其中4例有生育要求者已足月分娩，未出现前置胎盘、胎盘粘连等并发症。3例于术后约半年进行子宫输卵管碘油造影，显示宫腔形态自然，未见粘连变形，双侧输卵管未见阻塞。

3 讨论

宫角妊娠指孕卵种植于宫角部，不同于输卵管间质部妊娠，其受精卵附着在输卵管口近宫腔一侧，但并不向输卵管间质部发育，不属异位妊娠［3-4］。宫角妊娠较少见，发病率约为1.21%［5-6］。常参照Jansen等［7］提出的诊断标准：①腹痛伴子宫不对称性增大，继发流产或阴道分娩；②术中直视，显示一侧宫角扩大，圆韧带向外侧移位；③子宫角部见胎盘滞留。符合上述其中一项即可考虑为宫角妊娠。B超影像学诊断标准为：孕囊位于宫角区，与子宫内膜相连接，周围见完整肌层，病变侧宫角明显增大突出，与另一侧不对称［8］。超声分为两型［9］：①妊娠囊型：在宫角处可见完整妊娠囊征、胚芽、卵黄囊或有原始心管搏动；②混合包块型：宫角处的包块回声混杂，未见妊娠囊回声，患侧宫角明显向外膨隆，子宫体积增大。临床诊断主要依靠B超检查，但由于该检查敏感性不高，诊断正确率较低。如B超无法诊断时，可采用磁共振检查明确诊断，由于后者检查费用较高，临床未能广泛应用［10］。而宫腔镜能在直视下观察宫腔形态、胚胎及附属物的形态、大小、性质以及宫角扩张程度，胚胎与肌壁的粘连程度，有无肌层浸润等，能够提供可靠的诊断依据［11］。宫腔镜所见该病表现：双侧输卵管开口不对称，患侧位置抬高。孕囊占据扩大的输卵管口，孕囊多呈暗棕色或半透明白色，与周围内膜分界较清楚。腹腔镜诊断标准为输卵管间质部内侧的宫角膨隆、饱满，子宫不对称性增大，宫圆韧带受压外移［12］。

由于子宫动脉及卵巢动脉在宫角处汇集，血供较丰富，而肌壁及宫角处内膜薄弱，与输卵管妊娠相比，更易破裂引起大出血致失血性休克，宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的预后和治疗方法存有较大差异，故早期正确诊断及治疗宫角妊娠尤为重要［13-14］。同时必须与下列疾病相鉴别：①间质部妊娠：两者的孕囊着床部位较接近，但超声图像上，宫角部妊娠的孕囊在宫腔内，有完整的肌肉包围孕囊，孕囊稍外突，并与子宫内膜相通，但间质部妊娠纵切孕囊距离宫底较近，间质部妊娠则明显向外突起，孕囊与宫腔间有薄层肌肉包绕，外上方肌肉层不完整或缺如；②恶性滋养细胞疾病：由于包块型宫角妊娠血流较丰富，RI低，容易误诊为恶性滋养细胞疾病。但宫角妊娠多为实性回声为主的混合型包块，血管走行规则。而滋养细胞疾病超声多呈无回声为主的囊实性包块，因容易侵犯肌层，导致血管扩张迂曲，走行不规则，出现动静脉瘘时，超声显示病变血流信号较宫角妊娠更为丰富，并注意观察有无宫旁浸润，血中人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，病史中有无黄素囊肿等综合判断有助于鉴别诊断，鉴别困难时采用超声导引下活检以明确诊断；③纵隔子宫一侧妊娠相鉴别，宫底横径宽，孕囊位于一侧呈偏心圆，有完整肌层结构围绕，中央似有条状纵隔，而另一侧有宫波显示。若难以诊断时建议行超声介导下吸宫，既能明确诊断，同时安全和有效。

宫腔镜在诊治宫角妊娠时，膨宫压力不应＞20 kPa，一般为18 kPa左右，否则易引起子宫破裂，或滋养细胞进入母体血液循环。若术前评估手术时间较长，应术前预处理，视具体情况采取术中适时中止检查。在B超监测下宫腔镜操作，进行人工负压吸引刮宫术时，能较为有效地避免宫腔内过度操作，防止过度刮宫导致子宫穿孔或破裂［15］。因为患侧宫角多向输卵管方向突出，局部子宫肌层变薄较明显，应选用小号吸管，并掌握吸引头方向，以顺利达到妊娠囊，并降低操作时宫角破裂风险，避免穿孔、子宫破裂或失血性休克。B超监测显示妊娠环消失，即停止刮宫操作。需复查宫腔镜检视有无胚胎残留时，因创面有较多血管开放，为避免出现TuRP综合征，操作时间不宜过长。手术过程中应做好剖腹探查术准备，以避免意外发生，并注意加强手术护理及监护。

综上所述，治疗宫角妊娠呈多样化，但力求用最小的损伤途径保持生殖器官完整性［16-17］。B超监测下宫腔镜定位刮宫，判断宫角妊娠准确性高，能较大程度保留患者的生育功能，手术时间短，可重复进行，为治疗宫角妊娠提供了一种有效的诊治方法，特别适用于需要保留生育能力的年轻患者。

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Ultrasound mediated hysteroscopy in diagnosis and treatment of corneal pregnancy

SHI Jun-mei， YANG Jian-hua// China Medical Equipment，2016，13（4）：75-78.

Objective： To explore the effect of diagnosis and treatment in corneal pregnancy by hysteroscope under ultrasound mediated. Methods： Twelve corneal pregnancy wemen as retrospective analysis were collected and observed the gestational sac location， shape， size， echo，blood flow distribution and whether the consolidated common postoperative complications. Results： Twelve patients under ultrasound monitoring by hysteroscopy positioning， removal of lesions one-time success in 11 cases. The residual of palace angle， 1 case of hysteroscopy prompt receives review of the palace using ring of hysteroscopic resection lesions. This group of patients was cured. Conclusion： Orientation of ultrasound mediated by hysteroscopy diagnosis and curettage surgery， is an effective method of diagnosis and treatment of pregnancy of palace angle， judgment cornual pregnancy in high accuracy， preserve fertility in patients， can be repeated.

Ultrasound mediated； Hysteroscopy； Cornhal pregnancy； Diagnosis and treatment

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.023

1672-8270（2016）04-0075-04

R714.22

A

2015-11-20

①西双版纳州人民医院妇产科 云南 景洪 666100

师俊梅，女，（1980- ），本科学历，主治医师。西双版纳州人民医院妇产科，研究方向：产科及妇科常见疾病。