经阴道宫腔镜手术与腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的手术结局及对患者炎性应激反应的影响

李小燕 向 佳*

经阴道宫腔镜手术与腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的手术结局及对患者炎性应激反应的影响

李小燕①向 佳①*

目的：分析经阴道宫腔镜手术与腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的手术结局及对患者炎症应激反应的影响。方法：选取86例接受手术治疗的输卵管妊娠患者，按照随机数表法将其分为宫腔镜组及腹腔镜组，每组43例。比较两组的手术结局、围术期炎症水平及应激水平差异。结果：宫腔镜组与腹腔镜组相比，手术成功率及患侧输卵管通畅率差异均无统计学意义（x2=0.241，x2=0.193；P＞0.05）；术后宫内妊娠率宫腔镜组高于腹腔镜组、再次异位妊娠率低于腹腔镜组患者，差异有统计学意义（x2=7.294，x2=8.283；P＜0.05）；宫腔镜组的术后肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-2（IL-2）以及C反应蛋白（CRP）水平低于腹腔镜组，差异有统计学意义（t=6.842，t=6.283，t=8.536，t=6.106，t=6.283，t=6.376；P＜0.05）；宫腔镜组的术后促甲状腺激素（TSH）水平高于腹腔镜组，差异有统计学意义（t=6.823，P＜0.05）。结论：经阴道宫腔镜手术与腹腔镜手术均可用于输卵管妊娠治疗，宫腔镜手术在提高患者再次宫内妊娠率，减轻术后全身应激及炎症水平，促进患者术后恢复方面具有优势。

输卵管妊娠；经阴道宫腔镜；腹腔镜；炎性应激反应

［First-author’s address］ Operation Room， The Central Hospital of Mianyang， Mianyang 621000， China.

输卵管妊娠尤其是壶腹部妊娠是临床最常见的异位妊娠类型，其发生的危险因素包括输卵管功能异常、机械因素及辅助生殖技术等［1］。输卵管妊娠破裂可产生大量腹腔出血，严重者出现失血性休克死亡，后果严重，故输卵管妊娠是导致临床女性急腹症甚至死亡的重要疾病之一，确诊后需早期治疗。手术取出异位妊娠组织或者患侧输卵管切除是治疗输卵管妊娠的主要方法，具体方式包括腹腔镜手术及经阴道宫腔镜手术。然而，手术操作势必对患者产生一定程度的损伤，造成C反应蛋白、白介素等相关炎性因子大量产生，儿茶酚胺类应激相关因子也随之大量分泌，使机体处于高消耗状态，术后康复困难。腹腔镜手术及经阴道宫腔镜手术虽然都具有微创的特点，在手术操作、麻醉选择等方面存在差异，可能对患者的术后炎性应激反应产生不同影响，最终产生不同的治疗结局［2-3］。本研究旨在分析经阴道宫腔镜手术与腹腔镜手术在治疗输卵管妊娠的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年7月至2013年7月在绵阳市中心医院进行手术治疗的86例输卵管妊娠患者，按照随机数表法将其分为宫腔镜组及腹腔镜组，每组43例。宫腔镜组患者年龄23～37岁，平均年龄（30.18±3.77）岁；停经32～53 d，平均停经（41.92±7.66）d；包块直径2.5～4.1 cm，平均直径（3.09±0.73）cm。腹腔镜组患者年龄21～38岁，平均年龄（31.36±3.59）岁；停经30～56 d，平均停经（43.27±8.83）d；包块直径2.3～4.6 cm，平均直径（3.11±0.75）cm。两组患者的基线资料相比无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①年龄20～40岁；②明确诊断为输卵管异位妊娠；③不合并重要脏器器质性疾病；④术前1月未服用影响内分泌及代谢的药物。

（2）排除标准：①生命体征不稳定，出现休克症状；②其他部位异位妊娠；③合并重要脏器器质性疾病；④术前1月内服用过影响内分泌及代谢的药物。

1.3 手术方法

（1）宫腔镜组。硬膜外麻醉后患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后进行宫颈组织麻醉，使用手术拉钩暴露阴道后穹窿并注入1∶20缩宫素，于阴道及宫颈交界处分离黏膜下组织。将宫腔镜从后穹窿置入，探查宫腔内情况包括异位妊娠部位、伴发破裂出血情况以及输卵管折叠、盆腔粘连等。充分观察后彻底暴露患侧输卵管，根据具体妊娠部位选择局部切开取胚胎术或者输卵管部分切除术。最后彻底止血并局部注入小剂量甲氨蝶呤。

（2）腹腔镜组。全麻插管后进行手术，腔镜进入腹腔后先观察病变部位及周围出血粘连情况，切开患侧输卵管前先电凝输卵管系膜、防止切缘出血影响手术视野及操作。给予大量生理盐水加压冲洗患侧输卵管腔，预防术后粘连及再次输卵管妊娠的出现。术中应避免妊娠组织及滋养层细胞残留，必要时局部给予甲氨蝶呤杀死残余滋养细胞。

1.4 观察指标

记录手术成功率，对所有患者进行1年以上随访，观察患侧输卵管通畅率、宫内妊娠率及再次异位妊娠率。采用放射免疫分析法测定患者术前及术后6 h的肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）及促甲状腺激素（TSH）水平。采用酶联免疫吸附法测定患者术前及术后6 h的血清炎症因子包括白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-2（IL-2）及C反应蛋白（CRP）水平。比较两组的手术结局、围手术期细胞炎性水平及应激水平差异。

1.5 统计学方法

选用SPSS 20.0软件对结果数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

宫腔镜组与腹腔镜组相比，手术成功率及患侧输卵管通畅率差异无统计学意义（x2=0.241，x2=0.193；P＞0.05）；术后宫内妊娠率高于腹腔镜组、再次异位妊娠率低于腹腔镜组患者，差异有统计学意义（x2=7.294，x2=8.283；P＜0.05），见表1。

2.2 应激水平

两组患者术前应激水平相比，差异无统计学意义（t=0.321，t=0.394，t=0.284；P＞0.05），宫腔镜组术后12 h的E和Cor水平低于腹腔镜组，TSH水平高于腹腔镜组（t=6.842，t=6.283，t=6.823；P＜0.05），见表2。

2.3 炎性水平

宫腔镜组与腹腔镜组患者术前血清炎性因子水平相比，差异无统计学意义（t=0.283，t=0.183，t=0.183，t=0.216；P＞0.05），宫腔镜组患者术后各项炎性因子水平低于腹腔镜组（t=6.283，t=8.536，t=6.106，t=6.376；P＜0.05），见表3。

表1 两组患者手术结果比较[例(%)]

表2 两组患者围手术期应激水平比较±s)

表2 两组患者围手术期应激水平比较±s)

组别例数E（ng/ml）Cor（ng/ml）TSH（mU/L）术前术后术前术后术前术后宫腔镜组4352.64±6.3797.62±11.25122.03±15.16148.32±19.744.72±0.623.09±0.47腹腔镜组4351.55±6.19160.59±15.36120.25±14.33238.56±32.724.69±0.651.72±0.33 t值 0.321 6.842 0.394 6.283 0.284 6.823 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

在临床异位妊娠中输卵管妊娠最为常见，其中以壶腹部妊娠概率最高，约占50%～70%，停经、阴道不规则流血是其主要症状。输卵管妊娠破裂出血是临床危重急腹症之一，患者在无明显先兆症状下突发腹痛，严重者可在短时间内出现失血性休克，故确诊异位妊娠的患者应早期手术切除异位妊娠灶［4-5］。

腹腔镜手术是治疗输卵管妊娠的常规首选方式，其微创效果加上腔镜的视野放大作用，提高手术操作的精确性、降低手术过程创伤，在异位妊娠的应用中获得了良好的效果［6］。但腹腔镜手术野存在一些缺点，全麻风险、腹腔镜气腹建立带来的相关损伤，术中电刀等电器械损伤带来的术后并发症、腔镜切口带来的术后疼痛等。随着微创理念的逐渐深入，近年来，阴式手术在妇科手术领域迅猛发展，其以更小的手术创伤及便捷的手术操作获得临床医师的认可［7-8］。经阴道宫腔镜手术可以有效去除妊娠组织，同时保留输卵管，具有与腹腔镜手术相似的治疗效果，同时其无需全身麻醉、无腹部切口的瘢痕，对于患者的术后恢复可能有利。除此之外，经阴道宫腔镜手术便于腹腔积血及异位妊娠组织的排出，减少盆腔积液及术后感染的发生［9-10］。

本次研究中对输卵管异位妊娠患者分别采用宫腔镜及腹腔镜手术治疗，两种手术方式均可完成异位妊娠物的取出及患侧输卵管再通，从数据上表现为两组患者的手术成功率及患侧输卵管通畅率无统计学差异。由于阴道术式更有利于异位妊娠物的取出，增加患侧输卵管的彻底通畅度，也为远期宫内妊娠以及避免再次输卵管妊娠奠定基础。上述结果显示，宫腔镜组患者宫内妊娠率高于腹腔镜组、再次异位妊娠率低于腹腔镜组患者，这与以上理论吻合［11-12］。

在妊娠结束之外，术后近期患者的状态及恢复情况也是临床关注重点。宫腔镜目前受到较多临床医师推崇的一个重要因素是其较腹腔镜更小的手术创伤，有望最大程度的降低对患者的机体功能损伤，减轻患者术后近期的体液水平紊乱［13］。手术应激及继发性的全身细胞炎性反应是影响患者机体恢复的重要因素，也是术后并发症发生与否的主要决定因素。机体应激状态的改变早期表现为血清儿茶酚胺分泌增多，肾上腺素、皮质醇及甲状腺素水平急剧增高，且增高时间与创伤大小有关［14-15］。上述研究结果显示，宫腔镜组术后12 h的E和Cor水平低于腹腔镜组，TSH水平高于腹腔镜组，提示宫腔镜的较少手术创伤可以有效降低患者的术后早期应激反应。CRP可早期直接反应组织损伤，IL-6是组织损伤后恒定升高的唯一细胞因子，IL-2及IL-8是由单核巨噬细胞分泌的小分子多肽，参与调解白细胞功能、激活嗜中性粒细胞。上述研究结果显示，宫腔镜组患者术后各项炎性因子水平低于腹腔镜组，这与宫腔镜组排除腹腔积血更为彻底相关，减少了术后的感染可能［16］。

对于输卵管妊娠患者而言，经阴道宫腔镜手术与腹腔镜手术均为适用的微创手术方式，但是宫腔镜手术创伤更小，清除腹腔积血及妊娠组织彻底，无需承受全麻的较大风险，对于患者的近期机体恢复及远期妊娠结局等均有利，是治疗输卵管妊娠的理想方式。

表3 两组患者围手术期细胞炎性水平比较±s)

表3 两组患者围手术期细胞炎性水平比较±s)

组别例数IL-2（pg/ml）IL-6（pg/ml）IL-8（pg/ml）CRP（mg/L）术前术后术前术后术前术后术前术后宫腔镜组4312.37±1.0317.26±2.1323.28±3.0942.18±5.21102.17±15.28 184.59±33.253.17±0.435.01±0.82腹腔镜组4313.26±1.4228.73±4.7124.15±3.2553.74±6.49109.83±16.64 212.57±51.843.09±0.415.87±0.76 t值0.2836.2830.1838.5360.1836.1060.2166.376 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

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Influence of vaginal hysteroscopy and laparoscopic surgery on tubal pregnancy patients’ surgical outcome and inflammatory stress response

LI Xiao-yan， XIANG Jia// China Medical Equipment，2016，13（4）：85-88.

Objective： To analyze influence of vaginal hysteroscopy and laparoscopic surgery on tubal pregnancy patients’surgical outcome and inflammatory stress response. Methods： Chosen 86 cases of tubal pregnancy patients between July 2012 to July 2013 in our hospital undergoing surgery as study object， according to a random number table divided into hysteroscopy group （43 cases） and laparoscopic group （43 cases）， compared surgical outcomes， perioperative differences in the level of inflammation and stress level. Results： No significant difference between hysteroscopy group and laparoscopic group on surgical success rate and ipsilateral tubal patency statistically（x2=0.241， x2=0.193； P＞0.05），postoperative intrauterine pregnancy rate was higher than laparoscopic group， again ectopic pregnancy rate was less than laparoscopic patients（x2=7.294， x2=8.283； P＜0.05）； hysteroscopic surgery group E， Cor， IL-2， IL-6， IL-8， CRP levels were lower than laparoscopic group（t=6.842， t=6.283， t=8.536， t=6.106， t=6.283， t=6.376； P＜0.05），TSH levels was higher than laparoscopic group（t=6.823， P＜0.05）. Conclusion： Vaginal hysteroscopy and laparoscopy can be used for the treatment of tubal pregnancy， hysteroscopy has an advantage in improving patient again intrauterine pregnancy， reduce postoperative systemic stress and inflammation levels， and promote the recovery of patients after surgery respect.

Tubal pregnancy； Vaginal hysteroscopy； Laparoscopic； Inflammatory stress response

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.026

1672-8270（2016）04-0085-04

R714.221

A

2015-09-24

①绵阳市中心医院手术室 四川 绵阳 621000

*通讯作者：zjqlj7602@126.com

李小燕，女，（1967- ），大专，主管护师。绵阳市中心医院手术室，从事护理工作。