Supreme喉罩在强直性脊柱炎全髋关节置换手术患者中的应用*

卢承志 于美华 何丽云 刘建东 姚猛飞

Supreme喉罩在强直性脊柱炎全髋关节置换手术患者中的应用*

卢承志①*于美华①何丽云①刘建东①姚猛飞①

目的：探讨Supreme喉罩（SLMA）在强直性脊柱炎（AS）全髋关节置换手术患者中的应用效果。方法：选择26例（36髋）在全麻下行全髋关节置换手术患者，麻醉诱导后2 min侧卧位下行喉罩插入，记录患者诱导前（T0）、诱导后（T1）、喉罩置入即刻（T2）、置入2 min（T3）、置入4 min（T4）、喉罩拔除即刻（T5）以及拔除2 min（T6）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）及心率（HR）；观察记录喉罩置入的次数、时间及成功率；术后随访有无牙齿松动、咽喉疼痛、声音嘶哑及吞咽困难等不良反应。结果：本组26例患者均一次成功置入喉罩。与T0比较，T1～T6的SBP、DBP明显下降；而T1～T6时点的SBP、DBP及HR均处于平稳状态，未出现明显波动，血流动力学稳定。喉罩置入时间为（1.2±0.5）min；手术过程中所有患者SpO2均保持在96%以上，气道阻力正常。除术后随访2例患者出现轻微咽喉疼痛，其他病例未见返流误吸等并发症发生。结论：SLMA应用在AS全髋关节置换手术患者，操作简单、插管成功率高，速度快，并发症少。

Supreme喉罩；强直性脊柱炎；侧卧位；全髋关节置换

［First-author’s address］ Department of Anaesthesia， the 175thof PLA， Zhangzhou Fujian 363000， China.

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎性自身免疫性疾病，主要侵犯骶髋关节、脊柱和髋关节。AS患者髋关节受累占25%～66%，双侧受累占50%～90%，目前临床上对于该类髋关节严重受累的主要治疗方法是采用人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术［1-2］。由于AS患者常伴不同程度胸椎后凸畸形，颈椎前屈僵硬，腰椎前凸减少强直，活动受限，脊柱矢状面如此特殊的生理曲线，平卧或侧卧位均给全身麻醉气管插管喉镜插入带来极大困难。

喉罩是一种介于面罩和气管插管之间的新型喉上气道通气装置，不接触声带和气管，操作简单、刺激性小且应激反应轻，无需使用喉镜和显露声门，徒手即可完成操作，临床应用广泛。Supreme喉罩（Supreme laryngeal mask airway，SLMA）是带有充气罩囊的食管引流型喉罩，其结合了食管引流型喉罩和插管型喉罩声门上通气装置，是第4代新型双管喉罩，可将消化道与呼吸道有效隔离，防止返流误吸危险［3］。由于具有独特的符合口咽喉部生理解剖曲度的预塑形硬质管壁设计，使得对位更加精准、置入更加简便，临床上广泛用于全麻平卧位手术，而在AS患者侧卧位手术中的应用报道较少，为此，本研究探讨SLMA在AS全髋关节置换手术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择解放军第175医院2012年2月至2015年2月行AS人工全髋关节置换手术的26例（36髋）患者，择期全身麻醉下行THA术。其中男性23例，女性3例；年龄21～62岁，平均年龄33岁；体重43～69 kg。左髋7例，右髋9例，双髋10例。经影像学检查2例颈椎活动正常，7例颈椎活动明显受限，17例颈椎融合。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分为Ⅰ级或Ⅱ级，所有患者门齿间距＞20 mm。所有病例经医院伦理委员会批准及由家属或患者本人知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①髋关节疼痛、活动及姿势受限并严重关节畸形；②脊柱不同程度后凸畸形；③颈椎、腰椎活动受限并强直，平卧困难。

（2）排除标准：①心脏、肺功能严重异常；②有潜在通气困难和凝血功能障碍，电解质紊乱，胃食管反流性疾病；③口、咽喉急性炎症、呼吸道感染，口咽畸形、张口度过小等患者。

1.3 麻醉方法

患者于术前常规禁饮4～6 h、禁食12 h，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠100 mg。因脊柱畸形无法平卧，入室后均取舒适体位（侧卧位），常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、血压（blood pressure，BP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（heart rate，HR），建立静脉输液通道，吸氧。局麻下行桡动脉穿刺置管监测平均动脉压（mean artery pressure，MAP）。

（1）根据患者体重选择合适喉罩，患者体重＞70 kg选择5号喉罩，体重为50～70 kg选择4号喉罩，体重为30～50 kg选择3号喉罩。麻醉诱导前观察患者口腔黏膜是否完整、有无破损及有无义齿等情况。采用利多卡因软膏涂抹润滑喉罩前端及喉罩体，并行口腔、咽喉部喷雾1%丁卡因表面麻醉。

（2）麻醉诱导。静注咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.04 µg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，麻醉诱导3 min后插入喉罩：轻微调整头颈位置，左手托起下颌向前胸方向推，右手握持喉罩的牙垫部徒手从口腔置入，使喉罩部贴住上腭，通气开口向前，适度向前推进，到位后向气囊内注入空气，充气罩内压控制在60 cm H2O，连接麻醉机呼吸通路；手控呼吸确定气道阻力正常，双侧胸廓起伏良好，听诊双肺呼吸音对称，表明通气有效，SLMA置入成功，妥善固定，防止移动、滑脱。

（3）调节机械通气。潮气量（volume tidal，VT）8～10 ml/kg，呼吸频率（respiratory rate，RR）14次/h，吸呼比1∶2，氧流量2 ml/min，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）为30～45 mm Hg。

（4）术中全麻维持。丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.02 mg/（kg·h），顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/（kg·h）持续泵入，吸入七氟醚调整麻醉深度。均由熟练掌握此项技术的同一位主治医师进行操作。

1.4 观察指标

观察记录患者诱导前（T0）、诱导后（T1）、喉罩置入即刻（T2）、置入2 min（T3），置入4 min（T4），喉罩拔除即刻（T5），拔除2 min（T6）的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、MAP、SpO2、HR；记录喉罩置入的次数、时间；术后随访患者有无牙齿松动、咽喉疼痛、喉罩带血、声音嘶哑以及吞咽困难等不良反应。

1.5 统计学方法

应用SPSS 11.0统计学软件对结果数据进行统计，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组内及组间比较采用重复测量数据方差分析，计数资料行x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例患者均一次成功置入喉罩，成功率为100%；喉罩置入时间为（1.2±0.5）min；手术过程中所有患者SpO2均保持在96%以上，气道阻力正常。

2.1 围麻醉期不同时间点血液动力学变化

在围麻醉期不同时间点中26例患者血液动力学变化情况：T1～T6各时点的SBP和DBP与T0比较均明显下降，差异有统计学意义（F=35.46，F=95.06；P＜0.05）；而T1～T6各时点的SBP和DBP处于平稳状态，未出现明显波动。T1～T6各时点的HR与T0比较均未出现明显波动，血流动力学稳定，差异无统计学意义（F=1.1406，P＞0.05）。见表1。

表1 围麻醉期不同时间点血流动力学的变化[n=26，(x-±s)]

2.2 术后不良反应

术后随访除2例患者出现轻微咽喉疼痛，其他病例未见返流误吸、声音嘶哑、吞咽困难及牙齿松动等并发症发生；拔除后也未发现喉罩带血。

3 讨论

AS是一种主要累及中轴骨的炎性风湿性疾病，晚期可出现严重脊柱畸形和多关节病变，造成胸椎和腰椎后凸，颈椎强直僵硬，矢状面失衡，髋关节屈出挛缩、患者活动严重受限，身体前倾，不能平卧［4］。由于AS患者特殊的生理曲线，平卧或侧卧位均给全身麻醉气管插管喉镜插入带来极度困难。本组病例因外形特殊及手术需要均采用侧卧位下进行气道通气，其发病机制的特殊性，脊柱弹性丢失、骨质疏松及骨质脆性增加，脊柱在轻微外力下即可发生骨折脱位并导致严重的脊髓损伤［5-7］。因此在操作和摆放体位时须保持脊柱稳定避免骨折、脊髓损伤的发生；纤维支气管镜下（FOB）气管插管定位准确，损伤小，但由于价格昂贵、操作成功率受操作者技术与经验的影响，且FOB插入气管咽喉部时的刺激可引起呛咳、憋气及躁动等插管反应，造成血流动力学剧烈变化，增加插管难度及麻醉风险等无法普及使用［8］。而Supreme喉罩能很好的解决以上所述因素带来的困难气管插管这一问题，因为Supreme喉罩是一种声门上气道装置，无需置入气管内，无需使用喉镜和显露声门，不受患者体位的影响，可盲探徒手完成操作，操作过程中无需过度调整头颈部位置，能快速建立人工气道，且能较长时间地控制通气。

颈椎活动度是评估困难气道的指标之一，AS患者外形特征特殊，对于颈椎活动严重受限，前屈角度大的病例，术前务必仔细评估，充分做好困难插管的准备，若张口困难，门齿间距＜20 mm的病例，应排除本组研究。

Supreme喉罩是一种可靠的建立人工气道工具，操作技术容易掌握。有报道显示，医护人员即使很多人未使用过喉罩，其插管成功率也会有64%～100%，成功率高［9-10］。本组结果显示了其一次置入成功率高，这与Supreme喉罩独特的椭圆形设计与口腔结构匹配好，容易置入有关。

本组患者除出现2例咽喉疼痛，未发现声音嘶哑、吞咽困难及牙齿松动等并发症发生，这与Supreme喉罩是声门上气道装置，不与声带、气管直接接触，且手术时间相对较短，样本量少等有关。其操作简单易行，置入时间短，无气管内刺激，增加气道耐受力，以及采用了咽上型低压套囊，不易损伤声门、刺激性小也是重要的因素之一。本组病例插管前常规使用利多卡因软膏涂抹喉罩前端及喉罩体，咽喉部喷雾1%丁卡因表面麻醉也起到了良好的作用，从而增加患者对Supreme喉罩的耐受，达到减轻置入与拔除的应激反应。本组结果显示Supreme喉罩置入与拔除操作时血压和心率未出现明显波动，血流动力学稳定，表明Supreme喉罩可减少血流动力学的波动，与文献报道一致［11］。

返流和误吸是喉罩通气存在的严重并发症之一，建议术前做好禁饮、禁食；呼吸道感染及气道狭窄患者严格禁忌使用；Supreme喉罩气管食管分开双管结构特点，置入后常规放入胃管进行引流，能及时引流胃内分泌物，避免胃胀气、返流及误吸风险发生，提高麻醉有效性与安全性。

本研究病例均为侧卧位，手术中途变换体位时，动作应做到轻、柔、慢，保持喉罩的稳定性，避免喉罩移位，一旦出现漏气，麻醉师应及时调整喉罩位置。建议喉罩置入后常规先用像皮胶布妥善固定，再用一次性手术薄膜将喉罩柄与患者面部同时固定，尤其是实施双侧人工全髋关节置换手术的病例。

4 结语

本研究表明，Supreme喉罩运用于AS患者人工全髋关节置换侧卧位手术，操作简单、迅速，插管成功率高，并发症少，有利于患者术后恢复，是一种安全和有效的气道管理方法。

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The application of Supreme laryngeal mask in ankylosing spondylitis patients undergoing total hip replacement

LU Cheng-zhi，YU Mei-hua， HE Li-yun， et al// China Medical Equipment，2016，13（4）：88-91.

Objective： To analyze application results of Supreme（Supreme laryngeal mask airway， SLMA） laryngeal mask in ankylosing spondylitis patients with total hip replacement surgery. Methods： Chose general anesthesia total hip replacement surgery 26 patients（36 hips）， after induction of anesthesia 2min lateral position downstream laryngeal mask insertion， patients before induction（T0） record， after induction（T1）， LMA insertion immediately（T2）， placed 2 min（T3）， placed 4min（T4）， the immediate removal of the laryngeal mask（T5）， removal of 2 min（T6） of SBP， DBP， MAP， SpO2， HR； the number of LMA insertion of records time and success rate； Postoperative follow-up whether the loose teeth， sore throat， hoarseness， difficulty swallowing adverse reactions. Results： The group of 26 patients was successfully implanted a laryngeal mask. Compared with T0， T1～T6of SBP， DBP decreased；and T1～T6point of SBP， DBP， HR are in a steady state， does not appear significant fluctuations in hemodynamic stability. Intubation （LMA insertion） time was 1.2±0.5 min. SpO2during surgery all patients were maintained at 96% and normal airway resistance. In addition to two patients were followed up for a slight sore throat， no other cases of regurgitation and aspiration and other complications. Conclusion： SLMA in ankylosing spondylitis patients undergoing total hip replacement application， simple operation， intubation success rate， faster， less complication.

Supreme laryngeal mask； Ankylosing spondylitis； Lateral position； Total hip replacement

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.027

1672-8270（2016）04-0088-04

R593.23

A

2015-09-22

南京军区医学科技创新资助课题（12MB025）“野战机动医院手术保障技术的研究”

①解放军第175医院麻醉科 福建 漳州 360000

*通讯作者：lczaz@126.com

卢承志，男，（1962- ），本科学历，主任医师。解放军第175医院麻醉科，研究方向：临床麻醉与复苏。