医保定点医疗机构医保管理中面临的困境与挑战

司存武　张树林　郭艳秋

【摘要】医保定点的医疗机构是我国医疗保险制度的重要执行单位，其管理工作的质量直接关系到我国医疗保险制度的贯彻力，严重影响着人民的医保生活。医保定点医疗机构医保管理如何面对新的问题，不断提高自己的管理水平，是我国当下社会发展的重要内容。本文通过对医保定点医疗机构医保管理中面临的困境和挑战的分析，探讨提升我国医保定点医疗机构医保管理工作额措施。

【关键词】医保定点；医保管理；对策

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.18.0.01

随着我国社会经济的快速发展，我国的医疗保险体制进行了不断的改革，社会医保覆盖范围逐渐扩大，医疗市场也是逐渐发生着变化，主要原因在于我国患者的医疗就医机构出现改变，使得所收治的患者中，医疗保险参保患者不断增多，导致医疗服务市场重新洗牌。我国医疗医疗改革的不断深入，医疗保险制度也在不断的完善，医疗保险市场不断扩大，也逐渐出现了各种医保新政，有效提升了我国医疗保险的管理工作。但是面对新世纪市场发展的要求和人民生活水平的需求，我国的医保定点医疗机构医保管理中面临着众多的困境和挑战，但是由于我国经济发展水平不平衡，各地区报销比例也各有差异，从而导致医疗机构原有的市场份额受到影响，医疗市场竞争逐渐机激烈，作为我国医保定点的医疗机构在进行医保管理的工作中要积极应对新的市场挑战，随之出现各种新的矛盾和问题，给医疗机构医保管理工作带来巨大的挑战。

1 医保定点医疗机构医保管理中面临的困境

自从我国实行医疗保险制度以来，我国社社会医疗保险有了巨大的发展，基本上实现了全民医保，但是随着医疗保险改革的不断深入，各种种类不同统筹等级别的医疗保险以及医疗保险经办机构监管给医疗医保内部管理工作带来了极大的压力，从而使得医疗机构医保机构面临着重大的困境。首先医保定点医疗机构医保费用结算、支付和管理不完善[1]。一方面医疗改革制度要求相关的医疗机构按照医保改革的标准提供全新的医疗服务，但是对于医院的医疗费用无法足额支付，从而导致医保定点医疗机构的资金出现巨大的困难。另一方面医保定点医疗机构属于我国的行政单位，其工作的政策性较强，但是医疗机构的工作人员因工作繁忙对国家医改的最新政策难以进行掌握，从而导致医保定点医疗机构难以贯彻落实医保工作，从而带来医保管理工作的困难。其次我国医疗保险险种较多，且在不断的变化当中。我国的医疗改革仍在不断地深入和发展之中，从而使得我国医保的政策和规定都在不断的变化之中。随着我国参保患者的不断增多，医疗种类的不断更新，从而使得本就人员和资金拮据的医保定点医疗机构在医保管理的过程中出现捉襟见肘的状况，给医务人员的医保政策执行带来了一定的困难。最后医保定点医疗机构的医保管理面临着医疗改革制度和患者的医疗需求之间的矛盾。越来越多的患者开始不满足于自身的基本医疗，希望能够享受到更加高效的医疗服务[2]，从而追求高档药品高质耗材，但是我国的医保定点医疗机构构由于资金统筹能力差，难以满足患者的高质医疗需求，从而给医保管理工作带来极大的挑战。

2 提升我国医保定点医疗机构医保管理工作的措施

针对我国医保定点医疗机构医保管理工作的主要困境，医疗机构要对症下药的提出解决策略，真正提升我国医保的管理水平，满足患者的高质量的医保服务。

2.1 转变管理理念，改进医保管理

随着我国医疗改革的不断深入和发展，相关医保定点医疗机构要积极转变管理理念，改进医保管理。首先需要完善医疗机构内部的管理机制，建立严格的医保管理制度规范，从而确保医保工作的顺利开展。其次要加强医疗机构内部科、院之间的互动交流，调动各科室进行医保工作的自主管理。最后要实行医保质量标准化指标管理，通过考核评价的方式来对医保工作进行优奖劣惩。

2.2 加强与医保经办机构的交流

作为医保定点的医疗机构要想充分保证医保管理工作的水平，满足患者的医保服务，就必须加强工艺医保经办机构的交流和合作，同其建立互信、互利、共赢的良好合作关系[3]。通过交流能够让医疗经办机构充分了解医保定点医疗机构的困境，从而为医疗机构申请更多的资金和政策补偿，促进医疗机构医保工作的开展。

2.3 建立高素质的医保管理人员队伍

医保工作的顺利开展离不开高素质的医保管理队员，所以各医疗机构充分加强对医保管理人员素质和能力的培训，通过合作交流、定期培训、竞争机制等激励措施，让医保管理人员不断提升自己的管理水平，确保医保工作的顺利开展。建立高素质的医保管理人员队伍不仅能够提升医疗机构的形象素质，而且能够建立起医保患之间的额沟通较量，降低医保的工作难度，减少医患纠纷。

3 结 语

医保定点医疗机构的医保管理工作是一项长期而复杂的工程，随着我国医疗改革的不断深入和扩展，医保管理工作将会面临新的挑战，在这种情况下，各医保定点医疗机构要充分掌握我国医保改革的政策，创新性的开展医保管理工作，转变管理理念，持续改进医保管理，并加强与医保经办机构的交流和合作，建设一支高素质的医保管理人才队伍，增强医疗机构在医改市场的竞争力，实现我国医保管理工作高效、健康、快速的开展。

参考文献

[1] 李万华，张艳芳.在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作[J].中华全科医学，2012，11：1800-1802.

[2] 余 芳.关于我国医疗保险机构构建定点医疗机构管理体系的研究[D].西南财经大学，2014.

[3] 曹丽雅.基本医疗保险定点医疗机构综合监管机制研究[D].西南财经大学，2013.

本文编辑：孙春宇