老年医院慢性心力衰竭患者的社区管理研究

张玉芝+王彩歌+张祖峰+张国芳+郝晓慧

【摘要】目的 观察患者的依从性，心功能改变及再住院率情况，探讨社区管理的可行性及有效性。方法 选择我院2015年1月～2016年1月收治的老年慢性心力衰竭患者62例为研究对象，随机分为干预组和对照组，两组均给予对因及对症治疗，干预组在此基础上给予社区管理干预，观察12个月。结果 干预组在治疗12个月后依从性、心功能、心率达标率、再住院率与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 社区管理，可明显提高患者的依从性，改善患者心功能，减少急性发作次数及再住院率，对减少医疗负担及家庭经济负担有重要意义，方法有效。

【关键词】老年；慢性心力衰竭；社区管理

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.15.0.02

近年来，随着高血压病、冠心病等疾病的发病率不断增加，慢性心力衰竭（CHF）的患病率也越来越高，据统计，CHF在人群的发病率约为1.5%～2.0%，但65岁以上的人群可达6%～10%[1]，患者反复住院治疗，生活质量不断下降，家庭经济负担日益加重，如何对CHF患者进行有效管理，降低其再住院率，减少医疗资源的消耗是每个医务人员都应思考的问题。我院心脏中心通过建立社区管理模式，观察入选患者的依从性，心功能改变及再住院率情况，探讨社区管理的可行性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年1月～2016年1月收治的老年慢性心力衰竭患者62例为研究对象，随机分为干预组和对照组，年龄61～86岁，合并冠心病43例，高血压11例，扩张性心肌病6例，风湿性心脏病2例。入选标准：有心脏结构或功能异常的证据：X线显示心胸比例≥0.5和/或超声心动图显示左心射血分数≤50%；③NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准（任意一项）：①继发性心肌病：甲亢性心脏病，贫血性心脏病及围产期心肌病；②肺源性心脏病；③单纯舒张期心衰；④心包积液、缩窄性心包炎；⑤同时合并有恶性肿瘤、严重肝肾功能不全；⑥年龄<60岁心衰患者。两组在年龄、性别、心功能分级（6 min步行试验）方面，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

以小区为基本单位，采用整群随机分组法，将其分为干预组和对照组，各31例。干预组（社区管理组）男20例，女11例，对照组（非社区管理组）男18例，女13例。下管的社区医生（20名）进行标准化心力衰竭诊治培训，医生参与干预组的随访管理，同期对干预组患者进行分次自我管理教育。对照组不进行任何干预。两组患者均进行基线及随访问卷调查。时间为12个月。

干预组患者的教育指导主要采用面对面的沟通和讲座方式，内容包括：心衰的症状的普及，血压、心率的控制范围，每日摄入盐量、体重监测，有氧运动。

对社区医生进行集中培训、按需、定期指导和临床指导。培训内容为中华医学会慢性心衰治疗指南、心衰相关疾病（高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、扩心病、风心病）；相关检查（心电图、心脏超声、X线胸片）、心衰患者教育内容、心衰课题操作规程。

社区医生每月对所管干预组患者进行电话或面对面随访1次，指导心衰程度的自测、限盐、体力体重变化、血压心率监测、标准药物的使用。

联合我院“心理卫生专科”定期对患者进行心理指导及排解。

1.3 统计学软件

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者12个月后用药情况相比，干预组较对照组患者依从性高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 12个月后两组心功能比较，干预组的6 min步行距离及LVED（%）干预前提高，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨 论

心力衰竭是各种心肌损伤的最终阶段，为不可治愈的疾病，需长期药物维持，据调查显示：在过去的40年中，因CHF导致的死亡增加了6倍，CHF的防治已成为备受关注的最重要的心血管疾病[2]。对照组有患者11例因急性发作再住院治疗，其中2例因受凉后肺部感染诱发，4例因自行停止利尿剂后症状加重，3例因发作房颤（快速心室率）再入院，2例因血压控制欠佳急性发作肺水肿，干预组有1例因肺部感染加重心功能入院治疗。干预组的研究发现，干预组之所以能够明显减少再住院率，改善心功能，增加患者心率达标率，提高患者活动量，主要在于：（1）此次观察对象均为老年人，无法自行监测血压、心率、体重，社区诊所距离患者居所近，方便患者随时就诊，记录数据，并根据监测结果及时调整药物及剂量；（2）老年人视力、听力明显下降，大场地的讲座科普效果欠佳，社区医师通过一对一的指导和讲解可明显增加患者按时服药及定期监测的积极性；（3）患者长期服用几种甚至十几种药物，易产生厌烦心理，自行停用部分药物，社区医师可根据患者心功能情况、家庭经济情况等及时优化治疗方案，使患者明白每种药物在治疗疾病过程中发挥的作用，为什么为他/她选择该种药物及不能擅自停用的原因，增强患者治疗信心，增加其依从性；（4）老年人退休后生活单调，心衰使其活动受限制，多合并有不同程度的心理疾病，我心脏中心联合“心理卫生专科”，对患者的心理健康进行评分，及时进行心理健康指导，有效改善患者的精神状态及生活态度。

本次研究体会：社区医师定期对患者进行随访及心理健康指导，根据患者的病情及时调整ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂、强心剂等药的剂量，及时消除有可能加重心衰的诱因，可明显提高患者的依从性，改善患者心功能，减少急性发作次数及再住院率，方法有效，对减少医疗负担及家庭经济负担有重要意义。

参考文献

[1] 秦晓毅，卢新政.2010年NICE慢性心力衰竭诊治指南更新的解读[J].心血管病学进展，2011，32（4）：490-492.

[2] 陈灏珠，林果为.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2009：1366.

本文编辑：刘帅帅