椎管内麻醉下妇科开腹手术患者血流动力学及血糖变化研究

常洪玲

[摘要] 目的 观察椎管内麻醉下糖尿病及血糖正常妇科开腹手术患者血流动力学及血糖变化。 方法 选择60例妇科开腹手术患者，其中糖尿病患者30例﹙Ⅰ组﹚，血糖正常患者30例﹙Ⅱ组﹚。记录患者术前24 h（T1）、入室（T2）、切皮前（T3）、切皮1 h（T4）、术后2 h（T5）、术后24 h（T6）的SBP、DBP、HR及血糖浓度。 结果 两组患者各时点SBP、DBP、HR情况比较，差异无统计学意义（P均>0.05），两组T3时点SBP、DBP比T2时点低，血糖正常患者T4、T5时点血糖值明显高于T1时点，糖尿病患者T4、T5、T6时点血糖值明显高于T1时点（P<0.05）。 结论 手术应激引起血糖变化高峰在术中及术后几小时内，并且术后糖尿病患者血糖回落迟缓，腹部手术选择椎管内麻醉能有效控制应激反应，保证患者围术期安全。

[关键词] 椎管内麻醉；妇科开腹手术；血流动力学；血糖

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）25-0103-04

Study on the hemodynamics and blood sugar changes of gynecological laparotomy under intravertebral anesthesia

CHANG Hongling

Department of Anesthesiology， Fuxin Central Hospital， Fuxin 123000， China

[Abstract] Objective To observe the hemodynamics and blood sugar changes in the patients with diabetes and normal blood sugar receiving gynecological laparotomy under intravertebral anesthesia. Methods 60 patients receiving gynecological laparotomy were selected， with 30 patients with diabetes（group I） and 30 patients with normal blood sugar （group II）. SBP， DBP， HR and concentration of blood sugar 24 h before the surgery（T1）， during entering room （T2）， before skin incision（T3）， 1 h after skin incision （T4）， 2 h after the surgery （T5）， and 24 h after the surgery （T6） were recorded. Results There were no differences of SBP， DBP and HR at all time points compared between the two groups（P>0.05）. SBP and DBP at T3 in the two groups were lower than those at T2. Blood sugar value in the patients with normal blood sugar 1 h after skin incision and 2 h after the surgery was significantly higher than that 24 h before the surgery， and the blood sugar value in the patients with diabetes 1 h after skin incision， 2 h after the surgery and 24 h after the surgery were significantly higher than that 24 h before the surgery（P<0.05）. Conclusion Surgical stress induces blood sugar peak during the surgery and several hours after the surgery， and blood sugar falling is slow in the patients with diabetes after the surgery. Intravertebral anesthesia in laparotomy is able to effectively control the stress reactions， and ensures the perioperative period of the patients.

[Key words] Intravertebral anesthesia； Gynecological laparotomy； Hemodynamics； Blood sugar

目前糖尿病的发病率急骤增加，需要接受手术和麻醉的糖尿病患者也显著增加[1]。麻醉及手术作为主要应激反应可以引起患者血糖的明显升高，围术期血糖显著增高可增加术后感染风险、增加并发症的发生率与围术期病死率，对手术患者的恢复造成不良影响[2]。作为较好阻滞传入冲动的椎管内麻醉对糖尿病患者有较大优势。本文选择60例妇科开腹手术患者，其中糖尿病患者30例﹙Ⅰ组﹚，血糖正常患者30例﹙Ⅱ组﹚。记录患者术前24 h（T1）、入室（T2）、切皮前（T3）、切皮1 h（T4）、术后2 h（T5）、术后24 h（T6）的SBP、DBP、HR及血糖浓度，通过探讨椎管内麻醉下行妇科开腹手术的糖尿病及非糖尿病患者围术期血糖变化趋势，旨在探讨椎管内麻醉下腹部手术引起血糖变化的规律及椎管内麻醉对腹腔手术的优势，为临床提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获医院伦理委员会批准并与患者签订知情同意书。选择2014年1月～2016年1月我院收治择期行子宫肌瘤核出术、子宫次全切除术的妇科患者60例。ASAⅠ级或Ⅱ级，患者无凝血功能异常、无腰椎结构异常、无中枢神经疾病、无皮肤感染灶，无高血压病及冠心病。依据患者术前空腹血糖情况分为：糖尿病患者30例（Ⅰ组），血糖正常患者30例（Ⅱ组）。Ⅰ组年龄34～58岁，平均（46.2±11.9）岁；体重52～85 kg，平均（70.8±11.4）kg；Ⅱ组年龄33～61岁，平均（47.4±10.0）岁；体重56～83 kg，平均（69.5±12.7）kg；两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者常规术前准备，术晨禁食水，阿托品0.5 mg、咪达唑仑3 mg术前30 min肌肉注射，糖尿病患者术前均行胰岛素皮下注射，控制血糖在10 mmol/L以下。入室后常规无创血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）监测，开放静脉通道，输注乳酸钠林格氏液及6 % 中分子羟以基淀粉，补液速度10～15 mL/min。补液约400 mL时开始进行椎管内麻醉操作，患者右侧卧位，穿刺点腰2～3或3～4间隙，穿刺成功后蛛网膜下腔注入重比重0.5%布比卡因10～12.5 mg，硬膜外腔置管，手术超过1 h后，1.5%利多卡因3 mL试验，而后间断以0.596%罗哌卡因5 mL维持，麻醉平面在T6～T8间。术中咪达唑仑及枸橼酸芬太尼间断注射镇静。无创血压下降>30%基础值（手术前1 d无创血压值），以麻黄碱5～10 mg静脉注射。术后拔出硬膜外导管，术后给予静脉镇痛（机械泵），枸橼酸芬太尼2 μg/kg加0.9%盐酸氯化钠至100 mL，2 mL/h持续泵注，48 h后停止镇痛。术中静脉持续输注乳酸钠林格氏液和 6%中分子羟以基淀粉，晶胶比例为1∶1。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间及术中芬太尼、咪达唑仑、罗哌卡因用量，记录术前24 h（T1）、入室（T2）、切皮前（T3）、切皮1 h（T4）、术后2 h（T5）、术后24 h（T6）的SBP、DBP、HR，并于以上各时点抽取静脉血4 mL，测定血糖浓度（Monarch全自动生化分析仪，本院正常值4.0～6.1 mmol/L）。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 14.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用成组t检验或重复测量方差分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术中用药情况比较

两组患者手术时间、术中芬太尼、咪达唑仑、罗哌卡因剂量情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）

2.2两组患者各时点SBP、DBP、HR比较

两组各时点SBP、DBP、HR情况比较，差异无统计学意义（P均>0.05），T3时点SBP、DBP比T2时点低，差异有统计学意义（P均<0.05）。

2.3两组患者不同时点血糖值比较

所有患者均完成24 h血糖观察，两组患者围术期血糖变化见表6。其中血糖正常患者T4、T5时点血糖值明显高于T1时点（P<0.05），糖尿病患者切皮T4、T5、T6时点血糖值明显高于T1时点（P<0.05）。

3讨论

3.1应激反应机制与术后高血糖的危害

手术创伤会导致机体的应激反应，导致心跳加快、血压升高、血糖增高等一系列反应，对机体造成不利影响[3]。

应激是指机体在遭受各种有害刺激时出现的以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能增强为主要特点的非特异性反应。机体接受手术刺激可引起应激反应，伴有一系列神经和体液的变化。其中交感-肾上腺髓质系统尤为活跃，引起儿茶酚胺、高血糖素增加，表现为血压升高、心率增快和血糖升高[4]。应激反应在手术患者的不良反应发生机制和重大并发症的发生中起重要作用，如严重感染、多神经病变、多器官功能衰竭乃至死亡，严重影响机体内环境稳定。血糖是最常用简便的应激监测指标，手术创伤越严重反应性血糖越高，应激性高血糖是机体处于应激状态时重要的表现之一，在一定程度上能反映危重患者的病情和预后。高血糖引起白细胞黏附功能下降、吞噬作用降低、趋化作用延缓和杀菌效力受到抑制等白细胞功能异常[5]，导致各种感染并发症，手术切口及内脏缝合创面愈合能力下降，术后恢复期延长[6]，诱发各种并发症甚至死亡[7]。故应尽最大努力调控围术期应激反应在适度水平，以利于患者术后康复。

3.2围术期血流动力学变化趋势

本研究中，血压和心率等血流动力学指标，同样随着麻醉和手术的进行而规律性的波动。由于焦虑等原因患者入室时血压较高，切皮前血压较入室血压明显降低，随补液等措施起效后比较平稳，直至术后。心率麻醉起效后比较平稳，术中未发生明显变化。

3.3围术期血糖变化趋势及发生机制

只给麻醉不行手术者血糖无明显升高，体表手术者血糖升高低于胸腔手术者，腹腔手术升高最明显，说明腹膜和肠系膜牵拉是特别重要的手术创伤刺激[8]。麻醉手术期间血糖升高，胰岛素分泌障碍与手术区域神经冲动传入有关外，也与麻醉方法和所用药物有关。局部麻醉、椎管内麻醉对代谢影响较小，阻断神经内分泌对手术的应激反应引起的高血糖和胰岛素对葡萄糖急性反应的影响[8]。由此可以推断椎管内麻醉对腹部手术具有优势。本研究发现血糖正常患者切皮1 h、术毕2 h血糖值明显高于手术前1 d，糖尿病患者切皮1 h、术毕2 h、术后1 d晨血糖值明显高于手术前1 d，说明围术期手术创伤是引起应激反应的主要因素，且糖尿病患者血糖回落迟缓，术后应加强血糖监测，及时进行干预，确保患者安全。朱云聚等[9]认为，麻醉、手术对糖尿病患者有影响，可造成围术期内血糖升高，而胰岛素变化不明显，除应激因素外，糖利用障碍是主要原因。另有研究认为由于机体对胰岛素的敏感性下降，亦即对胰岛素的抵抗，引起血糖浓度升高[10]。而吴其夏等[11]认为应激引起糖皮质激素分泌增加，从而导致血糖代谢紊乱，血糖升高。黄冬云等[12]认为应激性高血糖的主要发生机制是：胰岛素反向调节激素，如糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等分泌增加；肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6等细胞因子大量释放；受体前、受体、受体后发生一系列变化引起胰岛素敏感性和反应性下降，导致胰岛素发生抵抗。可见，应激性高血糖发生机制复杂，解决的根源是阻止伤害性刺激的传入，避免引发上述复杂机制。

3.4 椎管内麻醉在盆腔手术中优势

本研究可见切皮前血压较入室血压明显降低，可见椎管内麻醉血管扩张作用明显。本研究中所有病例血糖值均在“理想范围”，即7.1～9.9 mmol/L[13]，说明完善的椎管内麻醉能充分阻断盆腔手术的创伤刺激，有效降低应激反应。糖尿病患者和血糖正常患者入室、切皮前血糖值与手术前1 d比较差异无统计学意义，说明焦虑和硬膜外麻醉操作对血糖干扰小。与胡建敏[14]研究中对照组血糖变化不同，该研究对照组变化显示术前焦虑能引起糖尿病患者血糖发生明显变化，与术前心里干预和术前镇静用药有关。

在手术和麻醉过程中选用恰当的麻醉药物和技术可以预防和减轻应激反应，降低高代谢状态，减少术中和术后并发症[15]。充分阻断伤害性刺激，降低血糖波动峰值，能规避高血糖风险，保证患者围术期安全。腹腔手术选择椎管内麻醉，可以最大限度地控制应激反应，使血糖在允许安全范围内波动。

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（收稿日期：2016-03-11）