快速康复外科理念在门脉高压症术后门静脉系统血栓预防中的应用

谢智钦 唐才喜 陈迅

湖南省株洲市中心医院肝胆外科，湖南株洲412007

快速康复外科理念在门脉高压症术后门静脉系统血栓预防中的应用

谢智钦 唐才喜 陈迅▲

湖南省株洲市中心医院肝胆外科，湖南株洲412007

目的评价快速康复外科（FTS）理念在门脉高压症术后门静脉系统血栓（PVST）预防的应用价值。方法回顾性分析株洲市中心医院肝胆外科2014年1月～2016年1月应用FTS理念治疗的21例门脉高压症手术患者临床资料（FTS组），同时与2008年1月～2014年1月采取传统理念治疗的25例门静脉高压症患者的临床数据进行统计分析（对照组），收集两组患者的年龄、性别、BMI、病因情况、ASA分级、Chi1d-Pugh分级、食管胃底将脉曲张程度分级、术前血小板水平、凝血酶原时间水平及D-二聚体水平、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后血小板水平、凝血酶原时间及D-二聚体水平、PVST发生率、住院时间等资料。结果FTS组在术中失血量、术后肛门排气时间、住院时间方面明显优于对照组（P＜0.01）。在术后PVST发生率，术后3、7 d时的D-二聚体水平方面，FTS组低于对照组（P＜0.05）。结论FTS在预防门脉高压症术后PVST方面是安全有效的，FTS可减少PVST发生，促进患者快速康复出院，值得推广。

门脉高压症；快速康复外科；血栓形成/预防；脾切除术/并发症

门静脉系统血栓（porta1 vein system thrombosis，PVST）是门脉高压症患者采取脾切除+贲门周围血管离断术后常见的并发症，PVST可以减少入肝血流，升高门静脉系统内脏侧的血压，并导致肝功能的进一步恶化；严重者，PVST能迅速导致肝功能衰竭，复发食管胃底静脉曲张破裂大出血以及小肠坏死，因而PVST是一种极可能威胁生命的严重并发症［1-2］。而快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念作为一种促进早期出院的护理策略首先由Keh1et等人提出，现在已发展成为集麻醉管理、术式改进、术前/术中/术后管理及护理于一体的优质治疗体系，其目标就是减少手术应激以及术后并发症的发生、促进患者快速康复［3-4］。近年来，FTS已广泛应用于普通外科、泌尿外科、妇科等［5-9］，从一般的手术如胆囊切除术到复杂的胃大部切除术、结肠癌根治术，甚至到胰十二指肠切除术［10-11］，都在不断地应用FTS获得更优的恢复、更短的住院时间、更少的术后并发症等。虽然FTS在很多外科领域应用效果确切，但FTS应用于门脉高压症患者行脾切除+贲门周围血管离断术却少有报告［3］，FTS在PVST预防的应用价值研究更是罕见。株洲市中心医院肝胆外科（以下简称“我科”）自2014年开始将FTS应用到门脉高压症患者，至今共计21例，将其与既往传统理念治疗下的患者进行资料对比，比较患者术后PVST发生情况，以此评估FTS在PVST预防的应用价值，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2014年1月～2016年1月住院的门脉高压症行FTS治疗方案的21例病例资料（FTS组），同时收集2008年1月～2014年1月在我科住院的门脉高压症采取传统治疗方案的25例病例资料（对照组），收集两组患者的年龄、性别、BMI、病因情况、ASA分级、Chi1d-Pugh分级、食管胃底将脉曲张程度分级（由胃镜判定）、血小板（p1ate1et，PLT）水平、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）水平及D-二聚体水平等资料，研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 FTS组术前：①术前宣教：告知患者治疗方式及疗程，详细介绍FTS的治疗理念。②术前通过理疗、吹气球等方式锻炼肺功能。术前纠正低蛋白血症及凝血功能紊乱（肠内营养、静脉输注白蛋白及血浆等）。③术前6 h禁食，术前2 h禁饮。④术前不常规置胃管及尿管，不常规肠道准备。术中：①采取全麻加硬膜外联合麻醉（T7～T8），减少全身用药。②术中注意保暖，控制室温25℃左右，输入保温的盐水（减少液体输入），冲洗腹腔时也用保温盐水。③手术方式采用腹腔镜下脾切除+贲门周围血管离断术。④术中根据需要可临时留置胃管及尿管，手术结束时拔除胃管和尿管。⑤术中使用超声刀和可吸收夹分离血管及韧带。⑥术中预防性应用抗生素。术后：①改良术后镇痛方式：在硬膜外麻醉管留置镇痛泵48 h。②手术后6 h即开始肠内营养（先流质饮食，根据患者耐受情况过渡正常饮食）。术后第一天开始下床缓慢活动。③禁用止血药物，且在术后12 h内开始皮下注射低分子肝素钙［葛兰素史克（中国）投资有限公司，国药准字J20130168，4200IU，每天1次］，1周后改口服阿司匹林（湖南新汇制药股份有限公司，国药准字H43021756，100 mg），持续30 d，使国际标准化比值（INR）维持在1.25～1.50之间，出现活动性出血时马上停药并对症治疗。

1.2.2 对照组术前与FTS组一样纠正低蛋白血症、凝血功能紊乱。术前1d常规清洁灌肠、常规留置尿管及胃管；手术方法：采用标准的开腹脾切除+贲门周围血管离断术；术后3 d左右拔除尿管；肛门排气后拔除胃管并开始进食；禁用止血药物，术后不常规抗凝治疗，术后PLT值若＞800×1012/L，则给予阿司匹林口服，同样使INR维持在1.25～1.50之间，出现活动性出血时马上停药并对症治疗。

1.3 观察指标

详细观察术后3 d内腹腔引流管的引流量及颜色，判断时候腹腔出血。术后第1、3、7天复查血常规及凝血功能。术后第7、14、30天复查腹部彩超以发现PVST，如发现则判定血栓位置（主干或分支），超声诊断标准：血管官腔内低回声或等回声区，血流图显示充盈缺损或无血流通过。记录两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后凝血酶原时间（PT）、血小板（PLT）及D-二聚体水平、门静脉系统血栓发生率、住院时间等资料。

1.4 统计学方法

数据采用统计学软件SPSS 19.0行t检验，数据用均数±标准差，α=0.05，双侧检验。计量资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

表1 两组患者一般资料比较

注：ASA：美国麻醉医师协会；FTS：快速康复外科；PLT：血小板；PT：凝血酶原时间

组别年龄（岁）性别（男/女）BMI（kg/m2）病因（病毒性肝炎B/病毒性肝炎C/酒精性肝硬化/血吸虫性肝硬化）ASA分级（Ⅱ级/Ⅲ级）Chi1d-Pugh分级（A/B）食管胃底静脉曲张分级（Ⅰ级/Ⅱ级/Ⅲ级）PLT（×109/L）PT（s）D-二聚体（mg/L）FTS组（n=21）对照组（n=25）P值33.7±15.6 37.3±16.4 0.281 15/6 18/7 0.966 29.5±5.8 30.3±6.1 0.422 12/6/1/2 18/4/2/1 0.611 12/9 15/10 0.845 16/5 17/8 0.539 4/12/5 3/16/6 0.559 17.1±6.6 16.8±6.7 0.607 17.49±1.14 18.00±0.88 0.088 3.4±1.6 3.5±1.8 0.802

2 结果

2.1 术前一般情况分析

两组病例入院时的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 术中术后结果

FTS组患者的平均手术时间略长于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。FTS组术中失血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组1例出现术中失血＞550mL，术中输入血浆200mL，红细胞2 U后平稳完成手术。通过监测PLT及凝血功能，本研究发现两组患者PLT水平、PT时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后D-二聚体水平均不断升高，术后第1天两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术后第3、7天两组患者D-二聚体水平比较差异有统计学意义（P＜0.01），同时FTS组在术后PVST发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组出现1例术后腹腔活动性出血，经积极止血、输注血浆凝血因子等措施后停止，后痊愈出院；FTS组无出血病例。FTS组术后肛门排气时间及住院时间方面均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者术中及术后资料比较情况见表2。术后发生PVST的患者均进行抗凝、溶栓治疗，方案为：尿激酶（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H44022 742），每天20万U静脉注射；低分子肝素钙，每12小时4200 U皮下注射，持续7 d，复查彩超示血栓消失或明显缩小，血栓缩小者改口服华法林（齐鲁制药有限公司，国药准字H44022742）继续治疗，直至血栓完全溶解。

表2 两组患者临床各项指标比较

表2 两组患者临床各项指标比较

注：FTS：快速康复外科；PVST：门静脉系统血栓；PLT：血小板；PT：血小板

组别手术时间（min）术中失血量（mL）PLT（×109/L）术后第1天术后第3天术后第7天PT（s）术后第1天术后第3天术后第7天FTS组（n=21）对照组（n=25）P值195.9±22.1 186.0±17.7 0.099 274.0±50.4 444.4±77.0 0.000 100.0±38.8 85.7±50.9 0.305 200.0±77.7 171.8±12.0 0.312 302.0±115.6 257.8±153.0 0.284 18.50±1.14 19.00±0.88 0.091 19.43±1.12 19.96±0.83 0.075 19.50±1.53 20.04±1.16 0.177组别术后PVST发生率（%）D-二聚体（mg/L）术后第1天术后第3天术后第7天腹腔活动性出血率（%）术后肛门排气时间（h）住院时间（d）FTS组（n=21）对照组（n=25）P值3.8±1.0 4.3±1.0 0.069 7.6±1.9 10.4±2.2 0.000 11.0±3.3 15.2±4.0 0.003 9.5 32.0 0.045 04 35.3±4.0 58.7±5.6 0.000 10.5±2.3 16.4±1.9 0.000

3 讨论

在中国，乙肝病毒感染是一个十分严重的健康问题，成人感染率仍很高，为8.5%～10.5%［12-13］。而其中，大部分慢性乙肝患者将发展成肝硬化并出现门脉高压症。对于这些患者，肝移植是最好的治疗手段，然而由于供肝的严重短缺以及相对较大的风险，肝移植在我国开展的相对缓慢［14］。目前来说，脾切除+贲门周围血管离断术仍是我国治疗肝硬化并门脉高压症尤其是发生过食管静脉曲张破裂出血患者的主要手段。作为该术式的一个严重且可能危及生命的并发症，PVST在不断地加深认识，抗凝、溶栓等手段的不断改善，以及后发病及病死率有所下降，但仍是普外科医生的术后关注点，PVST可增加肝硬化患者的死亡率［15］，因此预防PVST的发生发展应作为临床医生的重中之重，从“源头”上阻止PVST发生应是最好的治疗手段。

近些年，FTS理念也在不断尝试于门脉高压症的围术期管理［3］，腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术也加入到FTS阵营，为促进术后快速康复提供了更多的技术基础［14-16］。我科自2007年开始践行FTS理念，到2014年开始开展腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术并将FTS应用于门脉高压症手术患者中，并与之前未实行FTS的门脉高压症患者进行对比分析，从结果可以看出，本研究既得出了FTS优于传统理念的一些结果，如术后肛门排气时间及住院时间的缩短；又得出了FTS可有效预防PVST的统计学结果，虽然样本量不是很大，但却在一定程度上提示在FTS在预防血栓的作用，这与同行发表的预防血栓结果有相似之处［17］。从凝血功能看，PT在两组间没有差异，D-二聚体在两组间于术后第3天和第7天开始出现差异，而两组PVST亦有差异，这与李大伟［18］得出的D-二聚体作为PVST的预测因素结果一致。笔者结合国内外最新研究分析FTS在PVST防治方面有如下优势：①减少胃管留置并早期进食可促进胃肠道功能恢复，减少肠道血液瘀滞，进而减少PVST形成的条件［19］。②早期镇痛便于患者早期活动，而早期活动既可加速新陈代谢、促进胃肠蠕动、增进营养，又可促进血液循环，减少全身凝血系统紊乱可能，因而可能减少PVST发生［20-21］。③由于低体温可降低酶促活性的凝血因子，减少PLT的数量并削弱其功能，使纤维蛋白原增加，进而增加血液黏滞度，导致广泛微血栓的出现，因此低体温也可能导致PVST发生［22-23］。而我科在FTS组采取积极的围术期保温措施在很大程度上也减少了PVST的发生，因为FTS组各种保温措施在一定程度上减少了对凝血功能的损害。④微创手术由于创伤小、失血少，可以显著降低术中输血及手术应激对凝血功能的影响，减少凝血功能紊乱的发生，进而减少静脉血栓的发生［19］。⑤FTS组患者在术后早期常规进行低分子肝素抗凝治疗，取得了令人满意的降低PVST的效果，这与一些研究结果［24-25］一致，结合本研究和国内外研究结果，笔者建议在严密监视出血和凝血功能的情况下于术后早期常规使用低分子肝素抗凝，多项措施共同预防PVST的发生，一旦发生应立即进行抗凝和溶栓治疗，降低PVST带来的病死率，促进患者康复。

综上所述，FTS在预防门脉高压症术后PVST方面是安全有效的，FTS可减少PVST发生，促进患者快速康复出院，值得推广。

［1］Cheng Z，Yu F，Tian J，et a1.A comparative study of two anti-coagu1ation p1ans on the prevention of PVST after 1aparoscopic sp1enectomy and esophagogastric devascu1arization［J］.JThromb Thrombo1ysis，2015，40（3）：294-301.

［2］Jiang GQ，Bai DS，Chen P，et a1.Risk Factors for Porta1 Vein System Thrombosis After Laparoscopic Sp1enectomy in Cirrhotic Patients with Hypersp1enism［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2016，Mar，8［Epub ahead of print］.

［3］FeiY，ZongGQ，Chen J，eta1.Fast-track protoco1s in devascu1arization for cirrhotic porta1hypertension［J］.Rev Assoc Med Bras，2015，61（3）：250-257.

［4］Hobson DB，Sa1etnik L，Wick EC.Get on the fast track to patient recovery［J］.Nurs Manage，2016，47（3）：15-17.

［5］Azhar RA，Bochner B，Catto J，et a1.Enhanced Recovery after Uro1ogica1 Surgery：A Contemporary Systematic Review of Outcomes，Key E1ements，and Research Needs［J］. Eur Uro1，2016，Mar 9.pii：S0302-2838（16）00241-4［Epub ahead of print］.

［6］Vandreva1a T，Senior V，Spring L，et a1.'Am I rea11y ready to go home'：a qua1itative study of patients'experience of ear1y discharge fo11owing an enhanced recovery programme for 1iver resection surgery［J］.Support Care Cancer，2016，Mar，19［Epub ahead of print］.

［7］Hah1T，Peromaa-Haavisto P，Tarkiainen P，eta1.Fast track bariatric surgery［J］.Duodecim，2016，132（1）：63-70.

［8］Kong X，Li J，Ding K.Key points and difficu1ties in imp1ementing enhanced recovery after surgery of co1orecta1 cancer［J］.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2016，19（3）：260-261.

［9］Agarwa1BB，Chintamani，Agarwa1S.Fast Track Surgery-Minimizing Side Effects of Surgery［J］.Indian JSurg，2015，77（Supp13）：753-758.

［10］Shao Z，Jin G，JiW，et a1.The ro1e of fast-track surgery in pancreaticoduodenectomy：a retrospective cohort study of 635 consecutive resections［J］.Int JSurg，2015，15：129-33.

［11］Bai X，Zhang X，Lu F，et a1.The imp1ementation of an enhanced recovery after surgery（ERAS）program fo11owing pancreatic surgery in an academic medica1 center of China［J］.Pancreato1ogy，2016，Apr 5.pii：S1424-3903（16）30011-4.［Epub ahead of print］

［12］Liu J，Zhang S，Wang Q，eta1.Seroepidemio1ogy of hepatitis B virus infection in 2 mi11ion men aged 21-49 years in rura1China：a popu1ation based，cross-sectiona1 study［J］.Lancet Infect Dis，2016，16（1）：80-86.

［13］Zhang Y，Fang W，Fan L，et a1.Hepatitis B surface antigen preva1ence among 12，393 rura1women of chi1dbearing age in Hainan Province，China：a cross-sectiona1 study［J］.Viro1J，2013，10：25.

［14］Jiang GQ，BaiDS，Chen P，eta1.Laparoscopic Sp1enectomy and Azygoporta1Disconnection：a Systematic Review［J］. JSLS，2015，19（4）：e2015.

［15］Stine JG，Shah PM，Corne11a SL，et a1.Porta1vein thrombosis，morta1ity and hepatic decompensation in patients with cirrhosis：Ameta ana1ysis［J］.Wor1d JHepato1，2015，7（27）：2774-2780.

［16］Yu H，Guo S，Wang L，et a1.Laparoscopic Sp1enectomy and Esophagogastric Devascu1arization for Liver Cirrhosis and Porta1Hypertension Is a Safe，Effective，and Minima11y Invasive Operation［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2016，Apr，11.［Epub ahead of print］

［17］Be11BR，Bastien PE，Douketis JD，eta1.Prevention of venous thromboembo1ism in the Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）setting：an evidence-based review［J］. Can JAnaesth，2015，62（2）：194-202.

［18］李大伟.血浆D-二聚体对腹腔镜脾切除门奇静脉断流术后门静脉血栓形成的预测意义［J］.中国普通外科杂志，2014，23（2）：207-211.

［19］陈炜，吴志勇.肝硬化门静脉高压症术后门静脉血栓形成的机制［J］.肝胆外科杂志，2015，23（5）：321-323.

［20］Zhang DL，Hao JY，Yang N.Va1ue of D-dimer and protein S for diagnosis of porta1 vein thrombosis in patients with 1iver cirrhosis［J］.J Int Med Res，2013，41（3）：664-672.

［21］Qi X，Chen H，Han G.Effect of antithrombin，protein C and protein S on porta1 vein thrombosis in 1iver cirrhosis：ameta-ana1ysis［J］.Am JMed Sci，2013，346（1）：38.

［22］Dar1ington DN，Kremenevskiy I，Pusateri AE，et a1.Effects of In vitro hemodi1ution，hypothermia and rFVIIa addition on coagu1ation in human b1ood［J］.Int JBurns Trauma，2012，2（1）：42-50.

［23］Mohr J，Ruchho1tz S，Hi1debrand F，et a1.Induced hypothermia does not impair coagu1ation system in a swine mu1tip1e traumamode1［J］.JTrauma Acute Care Surg，2013，74（4）：1014-1020.

［24］Wu S，Wu Z，Zhang X，eta1.The incidence and risk factors of porta1 vein system thrombosis after sp1enectomy and pericardia1 devascu1arization［J］.Turk J Gastroentero1，2015，26（5）：423-428.

［25］Vi11a E，CammàC，Marietta M，et a1.Enoxaparin prevents porta1vein thrombosis and 1iver decompensation in patients with advanced cirrhosis［J］.Gastroentero1ogy，2012，143（5）：1253-1260.

App lication of fast track surgery in prevention of postoperative portal vein system throm bosis in patientsw ith portal hypertension

XIE Zhiqin TANGCaixi CHEN Xun▲
Department of Hepatobi1iary Surgery，Zhuzhou Centra1Hospita1，Hu'nan Province，Zhuzhou 412007，China

[Absract]Ob jective To eva1uate the app1ication va1ue of fast track surgery（FTS）in prevention of postoperative porta1 vein system thrombosis（PVST）in patients with porta1hypertension.M ethods C1inica1 data of 21 patients with porta1 hypertension who received FTS strategy for treatment in Department of Hepatobi1iary Surgery of Zhuzhou Centra1Hospita1 from January 2014 to January 2016（FTS group）was retrospective1y ana1yzed，which was compared statistica11y with 25 patients with porta1hypertension who received traditiona1strategy for treatment from January 2008 to January 2014（contro1group）.And data of two groups of patientswith age，sex，BMI，etio1ogy，ASA grade，Chi1d-Pugh c1assification，esophagea1 and gastric varices grading，preoperative/postoperative p1ate1et（PLT）1eve1，prothrombin time（PT）1eve1and D-dimer 1eve1，operation time，b1ood 1oss，ana1exhausting time，postoperative PVST incidence，1ength of stay was co11ected.Results FTS group was significant1y better than contro1group in intraoperative b1ood 1oss，postoperative ana1exhausting time，and 1ength of stay（P＜0.01）.In the way of postoperative PVST incidence，D-dimer 1eve1of postoperative 3 d and 7 d，FTS group was a1so better than in the contro1group（P＜0.05）.Conclusion FTS is safe and effective in the prevention of postoperative PVST after surgica1 treament of porta1hypertension.Furthermore，FTS can reduce the incidence of PVST and promote the rapid recovery of patients，which isworthy of promoting.

Porta1hypertension；Fast Track Surgery；Thrombosis/prevention；Sp1enectomy/comp1ications

R619

A

1673-7210（2016）07（a）-0052-04

2016-02-22本文编辑：赵鲁枫）

湖南省株洲市农业与社会发展领域指导性科技计划（6）。

▲通讯作者