阿托品试验联合24 h动态心电图对窦性心动过缓患者猝死风险预测价值分析

肖世南，余朝阳，王文军

阿托品试验联合24 h动态心电图对窦性心动过缓患者猝死风险预测价值分析

肖世南1，余朝阳2，王文军3

目的 研究阿托品试验联合24 h动态心电图对预测窦性心动过缓患者猝死风险的效果分析。方法 选取2011年2月～2015年3月于解放军第一医院接收的窦性心动过缓患者64例，所有患者均未安装心脏永久性起搏器，行24 h动态心电图检查，延长1 h给予阿托品静脉推注，记录患者最高心率变化，通过与24 h动态心电图所示最慢时间段心率结果分析，评估窦性心动过缓患者猝死风险。结果 所有受试的窦性心动过缓患者中，最低心率＜45 次/min有21例，40～60 次/min 43例。在延长检查1 h并接受阿托品激发试验后，以最大心率＞85 次/min为阴性，共42例，＜85 次/min为阳性，共22例，评估所有患者的猝死风险并进行分组，死亡13例，占20.3%，各组病死率有明显差异（P＜0.05）。结论 阿托品试验联合24 h动态心电图对窦性心动过缓患者猝死风险有明显预测价值，在1 h激发试验过程中，如患者最大心率低于85次/min即视为猝死高风险患者，需格外警惕，可通过安装永久性起搏器以降低其猝死风险。

窦性心动过缓；阿托品；24 h动态心电图；猝死

临床上窦性心动过缓患者常因心脏供血功能突然下降导致器官功能衰竭，进而威胁生命[1-3]。通过24 h动态心电图可严密监控心律失常患者的变化，为研究其疾病规律和预防猝死提供了有效途径。阿托品属M胆碱受体阻断剂，能明显解除迷走神经对心脏的抑制作用，提高心率，故将其用于心率激发试验[4]。本研究通过阿托品试验联合24 h动态心电图对窦性心动过缓患者猝死风险进行分析，效果良好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料 选取2011年2月～2015年3月于解放军第一医院接收的窦性心动过缓患者64例，均未安装心脏永久性起搏器，其中男性31例，年龄32～69岁，平均（50.8±6.7）岁，女性33例，年龄33～68岁，平均（50.4±6.8）岁。所试验患者中，冠心病23例，心肌病15例，肺心病20例，非器质性心脏病患者6例。患者均明确诊断窦性心动过缓并排除其他非原发性心率异常疾病（如药物，神经内分泌系统性疾病等）。患者一般情况无明显差异（P＞0.05），心功能NYHA分级不超过Ⅱ级。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及其家属均已签署知情同意书。

1.2方法 入选患者入院后均行24 h动态心电图检查，再延长检查1 h的同时给予阿托品（体重＜60 kg，剂量1.5 mg；体重＞60 kg，剂量2.0 mg）静脉推注行激发试验，记录患者心率变化。其阳性标准为：1 h激发试验中最大心率＜85 次/min；阴性：最大心率＞85 次/min。根据24 h动态心电图心率平均值规定，平均心率＞45 次/min为明显心动过缓，45～60 次/min为心动过缓。根据统计结果，综合判断和预测窦性心动过缓患者存在猝死风险的高危，中危，低危情况，计算猝死率。

1.3入选及排除标准[5,6]入选标准：①明确患有窦性心动过缓；②无影响心率药物的服用史；③未合并其他影响试验的疾病；④能独立并配合完成所有检查。⑤心功能NYHA分级不超过Ⅱ级。排除标准：①存在房室传导阻滞患者；②Brugada Syndrome患者；③J波综合征患者；④神经、内分泌系统方面疾病且影响心率不能配合检查者。

1.4综合判断标准 高猝死风险患者：明显窦性心动过缓患者且存在阿托品激发试验阳性；中猝死风险患者：明显窦性心动过缓患者且存在阿托品激发试验阴性患者或窦性心动过缓且存在阿托品激发试验阳性患者；低猝死风险患者：窦性心动过缓且阿托品激发试验阴性患者。

1.5统计学处理 本研究采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，采用χ2检验，检验水准α=0.05，计量资料采用（x±s）表示，结果采用SNK检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.124 h动态心电图情况 在接受心率监测的64例患者中，最低时间心率＞45 次/min共21例，占32.81%；40～60 次/min共43例，占67.19%，监测中均未出现不良反应，P＜0.05差异有统计学意义。

2.2延长1 h阿托品激发试验情况 在接受阿托品激发试验的64例患者中，最大心率＜85 次/min的患者22例，占34.38%，即激发试验阳性。最大心率＞85 次/min的患者42例，占65.62%，即激发试验阴性，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.3各窦性心动过缓患者猝死风险组猝死率分析根据数据统计并结合上述风险分组标注，高危组患者9例，中危组21例，低危组34例。在随后的跟踪随访中，高危组猝死7例，中危组猝死3例，低危组猝死3例。高位组猝死率明显高于中危及低危组（P＜0.05），差异有统计学意义（表1）。

3　讨论

心源性猝死患者常因不能有效呼救或无法被及时发现而错过最佳抢救时机[7]，还有一部分心源性猝死病例发生在医院却未得到准确有效的救治[8]。因此，客观科学有效地评估心源性猝死风险是心血管科医生的重要职责。

造成心源性猝死的病因多样，窦性心动过缓作为常见病因应给予足够重视。24 h动态心电图为研究窦性心动过缓造成心源性猝死相关性风险评估的工作提供了可能。近年来，心率变异性分析检测、平均心电图分析、T波交替及QT离散度分析、心率震荡检查等全新分析检查功能应用于动态心电图分析中，使其功能更加强大和复杂，数据更加清晰和准确，不仅更精准的监测患者心率及病情变化，也极大拓宽了其研究领域[9]。

表1　 窦性心动过缓患者猝死风险组猝死率情况（n，%）

通过对窦性心动过缓患者行24 h动态心电图监护，不仅能发现异常，及时救治。同时通过延长1 h监测阿托品激发试验结果，及时寻找窦性心动过缓体质差异，为预测其猝死风险提供数据基础。在阿托品激发试验中，激发试验阳性22例，阴性42例，可见多数窦性心动过缓患者在接受阿托品激发后，心率均明显上升，表明心动过缓可通过药物纠正并缓解，有34.38%的患者对抗心律失常药物不敏感，故临床治疗中应格外警惕这部分患者。在猝死风险分组中，高危组猝死率达77.78%，明显高于中危、低危两组猝死率（P＜0.05）。研究发现，窦性心动过缓且存在药物难以纠正的患者其心动过缓程度往往较为严重，可能与其心率调节敏感性较差有关。

综上所述，关注阿托品试验联合24 h动态心电图监测能有效识别存在猝死高风险的窦性心动过缓患者，不仅可以评估患者风险程度，还能判断是否存在窦房结功能低下（如起搏细胞坏死凋亡等）而非一般电生理调节异常，有效减少心源性猝死风险。

[1] 曾昌水. 24 h动态心电图结合阿托品试验预测窦性心动过缓患者猝死风险[J]. 安徽医学,2011,32(4)：488-9.

[2] 程慧磊. 窦性心动过缓患者做动态心电图检查的必要性[J]. 江苏实用心电学杂志,2013,22(4)：756-7.

[3] 韩素芹,柴守峰. 动态心电图对病态窦房结综合征的诊断价值[J].影像与介入,2011,17(7)：80-1.

[4] 冯保华. 窦性心动过缓肿瘤患者术前动态心电图分析[J]. 临床辅助检查,2015,31(8)：88-9.

[5] 罗凝春,宋晓玲. 窦性心动过缓的老年人行动态心电图检查的必要性分析[J]. 中国当代医药,2012,19(28)：188-9.

[6] 于兴珊. 动态心电图诊断病态窦房结综合征的价值[J]. 中国使用医药,2014,9(25)：47-8.

[7] 孟军,白洁. 动态心电图对病态窦房结综合征诊断价值的探讨[J].江苏实用心电学杂志,2013,22(6)：868-9.

[8] 樊玲. 阿托品试验联合动态心电图用于胆道疾病术前检查的体会[J]. 西南国防医药,2015,25(12)：1348-50.

[9] 黄东. 动态心电图用于病态窦房结综合征诊断的临床价值[J]. 中国老年学杂志,2012,32(24)：5518-9.

本文编辑：孙竹

Value of atropine test combining 24 h Holter in predicting risk of sudden death in patients with sinus bradyarrhythmia

XIAO Shi-nan*, YU Chao-yang, WANG Wen-jun.
*Department of Heart and Kidney, Chinese PLA First Hospital, Lanzhou 730030, China.

Objective To study the effect of atropine test combining 24 h ambulatory electrocardiograph monitoring (Holter) in predicting risk of sudden death in patients with sinus bradyarrhythmia. Methods The patients (n=64) were chosen from the Department of Heart and Kidney of Chinese PLA First Hospital from Feb. 2011 to Mar. 2015, and all of them was implanted permanent pacemakers. The patients were given 24 h Holter for observing cardiac impulse, and injected intravenously atropine in extended 1 h. The changes of maximum heart rate (HR) were recorded particularly. The risk of sudden death was analyzed and reviewed through the outcomes of HR in the slowest period showed by 24 h Holter. Results Among all patients, there were 21 with HR<45/min in the minimum time, and 43 with HR from 40 to 60/min in the minimum time. After atropine test during extended 1 h, there were 42 cases with the maximum HR>85/min (negative), and 22 with the maximum HR<85/min (positive), which were taken for reviewing the risk of sudden death in all patients and grouping. There were totally 13 cases died (20.3%) and fatality rate had significant difference among all groups (P<0.05). Conclusion Atropine provocative test combining 24 h Holter has predictive value to the risk of sudden death in patients with sinus bradyarrhythmia. During 1 h atropine provocative test, if patients’ HR is lower than 85/min, they will have higher risk of sudden death and they should be extra vigilant. Permanent pacemakers can decrease the risk of sudden death.

Sinus bradyarrhythmia; Atropine; 24 h Holter; Sudden death

R541.72

A

1674-4055(2016)10-1249-02

1730030 兰州,解放军第一医院心肾科;2730030 兰州,解放军68016部队卫生队;3730030 兰州,解放军68017部队卫生队

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.29