控制医疗费用不合理增长的医保激励约束机制研究
——以杭州市为例

翟 荣

浙江中医药大学滨江学院 浙江杭州 310053

控制医疗费用不合理增长的医保激励约束机制研究
——以杭州市为例

翟 荣

浙江中医药大学滨江学院 浙江杭州 310053

据统计，2015年我国的卫生总费用为40587.7亿元，比2014年上涨14.7%。卫生总费用的增加不仅给卫生事业的发展造成极大的障碍，更是滞后了国家经济的发展。一直以来，为了控制医疗费用的不合理增长，我国进行积极的探索，采取过一系列措施，其中被认为比较行之有效的就是进行医保支付方式改革。科学合理的支付方式不仅能控制医疗费用的增长，还能在提高医疗服务质量、规范医疗服务行为等各方面发挥重要作用。经实践证明，各种支付方式各有利弊，单一的支付方式难以满足现实的需求，应该采用先付与后付相结合的混合式支付方式，充分发挥医保支付方式的激励约束作用，鼓励医保主体在医疗过程中各司其职的同时也约束其行为，争取为病患提供低价格、高质量的服务。

医疗费用；医保支付方式；激励约束机制

一、引言

卫生总费用是指在一定时期内（通常是一年），一个国家或地区用于医疗卫生服务所消耗的全部资金总额。2016年7月20日，国家卫生计生委公布的《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2015年全国卫生总费用预计达40587.7亿元，占GDP百分比为6.0%。而2014年的卫生总费用为35378.9亿元，占GDP百分比为5.56%。可见，我国的卫生总费用正在逐年增加，如何有效的控制卫生总费用的不合理增长对我国卫生事业的发展来说是一个巨大的挑战。医疗保险是为补偿疾病给患者带来的医疗费用的，但是在提供医疗服务以及进行医保费用支付的时候，往往会发生很多投机取巧的行为，如医生诱导需求、过度医疗，或者患者与医保经办机构联合骗取医保基金，这些都助长了医疗费用的快速增长，因此我国迫切地需要建立有效的控费机制。

实践证明，合理的医保支付方式，能够抑制医疗费用的增长，以及约束就医过程中各种不合法的行为。杭州市在医保支付方式改革方面也进行了一些探索，杭州市建立医疗保险制度之初，一直采用按项目付费的方式，但是这种付费方式无法抑制快速增长的医疗费用。后来又根据实际需要对支付方式进行改革，对某些科室或病种实行单病种付费支付方式。到2009年，杭州市响应国务院的号召，实行“两定”总额预算制，即在定点医疗机构、定点药店实行总额预算管理。目前是实行以预算管理为基础，多种付费方式相结合的复合型付费方式，在控制了医疗费用的同时也提高了医疗服务质量。总之，杭州市医保支付改革的提升空间还有很多，应该更加积极主动地去探究。

二、对象与方法

（一）研究对象。研究杭州市医保支付方式的现状以及各种支付方式的特点和利弊。

（二）研究内容。主要研究通过健全医疗保险制度、改革医保支付方式，来约束不合理增长的医疗费用，以及激励医生合理医疗行为的形成。

（三）研究方法。采用定量与定性研究相结合的方法，通过网络检索、查阅文献报刊等方式，了解现存的研究成果并对如何控制医疗费用以及更好的实现医保的约束激励作用进行深入研究。通过查看卫生部门、医保办的官方网站，了解杭州市的医保支付现状。

三、结果

（一）杭州市医保支付现状

自医保支付制度建立以来，杭州市加强对付费额度和医保的控制，现在的杭州已经由按服务项目付费的支付方式，转向对以总额预算制为基础的混合支付方式。

（二）医保支付方式分类与分析

1、按服务项目付费。由于此种方法操作简单快捷且能够直观地展示医务人员提供的医疗服务的内容和数量，因此更容易被理解和接受，其应用范围也相对较广。但是，医疗服务收费项目种类繁杂，管理难度较大，导致管理成本增加且容易发生失误。其次，在这种机制下，提供的服务越多收入就会越高，医疗机构及医务人员在利益的驱使下，会过度医疗、增加高收费服务，甚至出现分解项目、重复收费等违规行为，无形之中助长了医疗费用不合理增长的趋势和各医疗机构竞相引进高端设备和硬件设施的攀比风气。

2、总额预付制。总额预付制是一种新兴支付方式，具有很多值得赞赏的地方，首先，强化了医疗机构的费用控制意识和行为规范意识，提高医疗服务的效率和卫生资源的利用率；其次，费用结算简单且管理成本较低，易被广泛采用。但是总额预付制也有一些问题，如医疗机构为了控制医疗成本而推诿拒收病人，或是在治疗的过程中减少必要的检查、药品等，从而导致医疗服务质量下降；而且，太多的变动因素导致年度预算总额的制定很困难，缺乏客观公正的机制。尽管总额预付制有很多不足，但作为目前控费作用最强的支付方式，还是被广泛的借鉴和运用。

3、按服务单元付费。把患者支付费用的决定因素分解的更细致、更合理，往往也更容易被理解和接受；而且按服务单元付费相对较方便管理和操作，能够有效地减少管理成本，提高工作效率。但是这在一定程度上会诱导医疗机构选择性收治患者或者为了通过增加住院日总数或单元数来谋取利益，而延长或分解患者的住院天数或就诊次数，从而导致医疗服务质量的下降以及医疗资源的浪费，甚至可能威胁到患者的生命安全。所以，按服务单元付费的支付方式现在多与总额预付制混合使用，在医保控费方面具有显著的成效。

4、按人头付费。该方式人头费标准的制定缺乏科学的制定方法和依据，导致医疗机构的实际支出额与人头费总额产生较大的差距，不利于卫生资源的合理分配；其次，按人头付费采用“结余留存”的方式，这在一定程度上刺激医疗机构为了减少医疗成本，而降低了服务质量和数量。但是按人头付费杜绝了人为操控、权力寻租的现象，使结果更公正。其次，按人头付费要求每位参保人只能在一家医院定点，定点医院承担患者的全部医保责任，这样就防止了不合理转诊、互相推诿病人的情况发生，使医疗机构和医保经办机构能够专注于提高医疗服务质量。

5、按病种收费。按病种支付的模式下，医方严格按照医疗服务中各个环节的既定程序和方法，可以避免过度医疗等不合理行为，实现控费作用和卫生资源的合理利用。但是病种的覆盖范围及价格制定缺乏系统科学的标准和方法，限制了受益者的范围且忽略了患者之间的个体差异，不利于医疗服务质量的提高，也抑制的医学技术的进步和创新。

四、讨论与对策建议

（一）多种支付方式相结合，建立混合式结算办法

鉴于单一的费用支付方式难以达到控费的效果，应该针对地区的差异和医疗服务的不同特点，采取不同的支付方式，建立多层次的、混合的费用结算体系，克服单一支付方式的弊端。

（二）加强数据统计分析，制定科学的支付标准

加强基础数据的调查统计，充分考虑到不同地区、不同类型医院的共性和个性的特点以及医疗机构生存现实问题及物价变化、新技术新设备发展和使用等因素，制定比较科学、合理的定额标准。

（三）建立医疗保险费用谈判机制

以前，医疗机构在医疗服务价格制定上处于绝对优势地位，而参保者处于被动地位。近年来，随着医保事业的发展壮大，医疗保险经办机构对医疗机构的约束和制约作用越来越明显，有实力主动与医疗机构进行谈判来为参保人争取低价格、高质量的医疗服务。

（四）建立服务质量监督考核制度

政府相关部门加强对医疗机构和医疗保险机构的工作指导和监督，还可以成立专家队伍，定期审核医疗费用的使用情况，对医疗服务质量的满意度进行调查。制定一系列考核制度，对于费用控制好的机构及个人予以相应的奖励，提供一定的资金补偿或者技术支持。

五、研究局限

（一）由于医保患者的资料及医保相关数据属于内部数据，不对外公布，所以给研究带来了一定的障碍，缺乏数据分析。

（二）受地理位置、经济水平、医疗机构的规模等各种因素的影响，不同的医保支付方式在不同地区所取得的效果也有较大差异，再加上，不同的医保支付方式之间存在差异，各有利弊，因此很难客观的判定孰好孰坏。

六、结语

我国进行医保支付改革的时间尚短，加之不同地区之间的经济水平和发展状况存在较大差异，各地区很难在医疗保险支付方式上达成一致的共识。因此应该建立一总额预付制为基础的的混合支付方式，达到控制医保费用的目的。

（指导老师：荣超）

［1］张小英.改变医保支付方式实现对医疗费用有效控制的探讨［J］.广西医学杂志，2013，（35）：794-795.

［2］傅鸿翔.构建医保支付制度正当其时［J］.中国社会保障，2012，（3）：74-76.

［3］马长啸.就医支付制度改革的实验性研究［D］.重庆医科大学，2011.

［4］余震.杭州市基本医疗保险住院费用分析［D］.浙江大学，2013.

［5］梁金刚.付费方式、医生行为与激励偏差研究［J］.社会保障研究，2012，（5）：49-53.