262例孕妇泌尿生殖系统、肠道、皮肤、口腔感染情况分析

郭永平+周东芳+马颖

【摘要】目的：探讨妊娠期泌尿生殖系统、肠道、皮肤、口腔感染的相互关系。方法：通过问卷调查、临床诊断、尿液和粪便样本检查研究262例孕妇的感染情况。利用多元回归分析不同病原体感染之间的相互作用。结果：孕妇在各种感染下的患病率分别为：阴道炎90.2%， 阴道滴虫病76.0%，细菌性阴道炎63.0%，钩虫58.0%，无症状菌尿或尿路感染61.5%，宫颈炎30.5%；阴道酵母菌（21.0%），阴道双球菌（17.9%），蛔虫（34.0%），鞭虫（11.8%）；龋齿（19.1%），疥疮（17.2%）。多重回归分析显示在妊娠期滴虫病和AB/UTI、双球菌和蛔虫之间呈现正相关，而BV和滴虫病、钩虫和双球菌之间则呈现着负相关。妊娠期间阴道乳酸菌数量的增多减少了双球菌出现的几率，但是增加了蛔虫卵感染度和滴虫病出现的几率。结论：当我们只针对一种感染治疗的时候可能增加其它病原体感染的风险，因此当临床治疗时需注意这些感染的正、负相关性，以确保一个合适的方案来治疗与管理合并感染。

【关键词】 妊娠期；细菌感染；真菌感染；原生动物感染；寄生虫

【Abstract】Objectives： To explore the interrelationships among urogenital， the intestinal tract， skin and oral infection in pregnancy through a cross-sectional survey. Methods： Questionnaire investigation， clinical diagnosis， urine and stool samples were applied to detect the infection of 262 pregnant women. And the relationship between different pathogen infections was examined by the multiple regression analysis. Results： The prevalence of pregnancy of different infections were： vaginitis （90.2 %）， vaginal trichomoniasis （76.0 %）， bacterial vaginosis （BV； 63.0 %）， hookworm （58.0 %）， asymptomatic bacteriuria/urinary tract infection （AB/UTI； 61.5 %）， cervicitis （30.5 %）， vaginal yeast 21.0 %）， Ascaris （34.0 %）， vaginal diplococci （17.9 %）， caries （19.1%）， scabies （17.2 %）， and Trichuris （11.8 %）. Multiple regression analysis revealed positive associations （trichomoniasis and AB/UTI or diplococcus and Ascaris） and negative associations （BV and trichomoniasis； hookworm and diplococci） during pregnancy. Vaginal lactobacillus reduced chances of getting diplococcus， but increased Ascaris eggs per gram （epg） and trichomoniasis infection in pregnancy. Conclusion：Treatment against one kind of infection may increase the risk of others. Therefore， attention should be paid to the positive and negative correlation between these infections， to ensure a proper solution for combined infection.

【Key words】Pregnancy； Bacterial infections； Fungal infection； Protozoa infections； Parasites

【中图分类号】R169【文献标志码】A

女性在妊娠期易发生一些生理变化，包括激素水平变化、机体免疫力下降和饮食生活习惯的改变等，而这一变化可能导致一些妊娠期感染性疾病恶化，从而影响母婴生活，严重的话更会危及孕妇和胎儿的生命[1，2]。

通常情况下妊娠期感染主要是由于卫生条件不佳、孕妇营养不良或营养过剩引起的。在卫生保健意识贫乏的地区，合并感染可能是常见的疾病[3]。然而对孕期合并感染的研究主要集中在艾滋病毒、疟疾与其他病原体之间的联系，或两者分别与肠道或生殖系统之间的关联。例如，肠道线虫感染常与另外一种肠道线虫感染呈正相关[4]，BV常与普通的阴道病原体出现合并感染现象等[5]。但是阴道、肠道、泌尿道、皮肤、口腔感染之间的交互作用很少有人研究。

本研究以妊娠期患有感染性疾病的妇女为研究对象，感染的范围包括口腔、皮肤、呼吸道、尿道、阴道和肠道，通过临床检查和实验室检测以确定孕妇是否患感染性疾病，并且探讨病原体和其他病原体之间存在的联系。

1资料与方法

1.1资料来源

我们选取2010年8月至2014年10月间于妇产科就诊的262例妊娠期妇女为调查对象，其满足以下条件：（1）每一位孕妇或者家属知情并同意本研究；（2）在健康体检中心、社区卫生工作者或医院检测显示闭经超过5周的孕妇；（3）孕妇家离社区卫生院在2h步行的范围内；（4）孕育双胞胎或者是异常怀孕（异位妊娠和葡萄胎）的孕妇不列为本次研究对象。endprint

1.2调查方法

所有孕妇都进行了一个完整的临床评价，包括产科史的问卷调查（年龄、胎龄）和感染症状问卷调查。体检包括人体测量学和血压BP检测（使用欧姆龙HEM-790IT血压计检测）。对孕妇体重指数（BMI）检测（（母体-胎儿体重）kg/孕妇身高的m2），其中胎儿的体重使用约翰逊公式计算，即胎儿体重（g）=联合宫高（cm）-13×155[6]。根据泛美卫生组织（PAHO）将孕妇分为营养不良、正常和超重[7]。而血压≥140/90的则认为是高血压[8]。HIV和梅毒作为产检的一项评估程序，根据血清检查结果记入统计结果。

1.3实验方法

1.3.1样本收集阴道涂片样本收集：用无菌拭子取阴道分泌物或排放物，然后将拭子放到装有1mL无菌生理盐水的2mL离心管中，冷藏保存，并立即送到实验室检查。样本分为两种处理方法，一种是直接观察，另一种则是革兰氏染色法。

尿液和粪便样本收集：在孕妇静坐休息0.5h后方可搜集尿液样本，收集尿标本作物理、化学、细菌学及显微镜等检查，以了解病情，协助诊断和治疗。粪便样本采用医院提供容器收集并立刻送检。

1.3.2试剂和检测方法直接观察检测：临床检测用于诊断皮肤（（疥疮、脓疱病和皮肤真菌病）、口腔（龋齿、牙龈炎）、呼吸系统（感冒，支气管炎）和阴道（阴道炎、宫颈炎）感染。使用一次性阴道窥探器直接观察阴道分泌物、红斑、水肿情况并以此诊断是否患有阴道炎。

阴道涂片检查：用显微镜直接观察每个视野下阴道滴虫、出芽或菌丝酵母菌的数量。阴道酵母的严重程度是根据每个高倍视野（HPF）下的数量分级的，即： 0（没有），1+（1/hpf），2+（2/hpf），3+（3/hpf），4+（≥4/hpf）[9]。另制涂片，采用革兰氏染色法鉴定细菌或其它病原体。乳酸杆菌、拟杆菌/加德纳菌属和动弯杆菌属、阴道滴虫感染的严重程度分级记为：0（没有），1+（1～5/hpf），2+（6～10/hpf），3+（11～20/hpf），4+（≥21/hpf）。根据纽金特得分将BV并分级，0～3：正常，4～6：中间阴道微生物群系，7～10：诊断为BV感染。而双球菌的感染程度是根据每高清视野下白细胞数量分级，即： 0（没有），1+（1/hpf），2+（2/hpf），3+（3/hpf），4+（≥4/hpf）。

尿液样本检查：将采集到的尿液样本送到实验室（采用UriSCAN试剂盒）进行分析。尿蛋白作为肾病理或子痫前期指标，而葡萄糖作为妊娠期糖尿的指标。此外，新鲜尿液3000 rpm 5min离心后去上清。将沉淀重新悬起，对悬浊液中细菌、白细胞、红细胞进行计数、定位、定量鉴别诊断。其中黏液和上皮细胞数作为对照。通过显微镜检查尿液细菌数诊断AB/UTI。当我们在显微镜下观察到发现大量的黏液和/或上皮细胞时则排除AB /UTI。

粪便样本检查：粪便样本都直接采用涂片检查。采用Kato-Katz法和 FLOTAC 技术记录线虫密度（蛔虫卵数/g）。任何一个阳性反应都用3种方法来计算其线虫感染率。

1.4数据统计

所有数据采用STATA 10软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）来表示，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05 认为具有统计学意义。Kruskal–Wallis非参数方差分析孕期三阶段BV严重程度的差异，采用χ2测试法比较合并感染与预期的差异，并利用多元回归分析感染之间的相互关系

2实验结果

2.1一般资料

所有孕妇的临床检验数据均适用，在子宫颈阴道测试和阴道涂片检测时并没有出现阴道出血的情况。本次研究收集了262位孕妇的尿液样本和粪便样本。应用改良加藤氏法（Kato-Katz）检测232位孕妇蛔虫卵感染度，并且使用FLOTAC法检测了208位孕妇。

有效的患者共262例，年龄22～46岁，平均年龄（28±0.5）岁。其中孕早期的人数占11.5%，孕中期人数占38.1%，孕晚期人数占50.4%。根据身体质量指数（BMI）得出13.3%的人体重偏轻，而35 %的人体重超标。血压测量结果为平均收缩压（110±16）mmHg ，舒张压则是（65±7）mmHg。虽然未有高血压阳性反应，但是在6个尿液样本中检查到了蛋白质。没有一个孕妇出现妊娠糖尿病。

2.2 妊娠期妇女感染的临床诊断结果

检查妊娠期妇女呼吸道、皮肤、口腔和阴道感染的结果如表1所示。呼吸道感染（包括上呼吸道感染和支气管炎）率很低，为6.5 %，而皮肤真菌病、脓疱病和牙龈炎的患病率同样也比较低。疥疮在孕妇的中的患病率达到了17.4%，龋齿为19.7%。虽然很少有孕妇表示阴道不适，但通过可视化的阴道束、不同程度的子宫颈检查、阴道分泌物特征分析发现89.7 %的孕妇患有阴道炎、30.5%的孕妇患有宫颈炎。见表1。

3.3妊娠期妇女感染的实验室检查结果

实验室检查后发现共有12种细菌、原生动物和寄生虫。研究对象中并没有发现HIV 阳性反应的患者。

AB/UTI感染率为61.5%，没有出现复杂的尿路感染，并且在孕期三阶段AB/UTI感染率并没有明显差别。在阴道感染患者中，98.2%的孕妇被以下4种病原体之一感染：BV、阴道滴虫病、酵母菌和双球菌。阴道微生物群落在孕期的三个阶段没有明显差异。见表2。

革兰氏染色法鉴定细菌发现有63.0 %的孕妇被细菌性阴道炎感染。加德纳菌属拟杆菌和动弯杆菌属的感染率相对较高，分别达到了92 %和80.9 %。阴道滴虫病感染率为76 %，并且严重程度为1+ 的较多。阴道酵母感染率为21.0%，并且严重程度在1+的较多。见表2、图1。

在262位孕妇的宫颈炎和阴道炎临床检验中只有5位没有被感染。不患有宫颈炎和阴道炎的17名妇女中有9位至少有一种阴道病原体检测是呈阳性反应的。endprint

VDRL法检查了223名孕妇，发现梅毒4例。在这4位孕妇中有3位患有阴道炎，而第4位患有皮肤疾病。

虽然在临床检验中没有孕妇被确诊患有胃肠道感染，但是在实验室分析显示65.3%的孕妇至少被一种肠道病原体感染。其中蛔虫和鞭虫的不同严重程度患病率没有明显差别。

3.4合并感染

采用双变量分析和χ2检验发现一些病原体合并感染的几率与期望相比有高有低。在妊娠期，BV病原体拟杆菌/加德纳菌属和动弯杆菌属合并感染的几率大于期望值，但是乳酸杆菌和病原体拟杆菌/加德纳菌属合并感染的几率低于预期。通过革兰氏染色诊断患有BV感染的孕妇更容易被阴道双球菌感染，而患阴道滴虫病的几率相对来说没有预期高。乳酸杆菌和双球菌合并感染的几率并没有我们认为的高，但是乳酸杆菌和阴道滴虫病同时感染的几率大于预期值。此外，钩虫和鞭虫同时感染的几率也大于预期。见表3。

基于细菌计数法，采用多元Logistic 回归分析AB/UTI与其他病原体合并感染情况，AB/UTI与阴道滴虫病合并感染情况较为严重（OR=1.28，95% CI=0.97～1.75，P=0.030），而AB/UI与乳酸杆菌数量呈负相关（OR=0.65，95%CI=0.52～0.88，P=0.015）。见表4 。

胎龄；龋齿和疥疮的存在；乳酸菌数量；拟杆菌/加德纳菌属，动弯杆菌，阴道毛滴虫病，酵母和双球菌感染作为变量进入模型。整体模型P=0.022，N = 262，VIF= 1.85。

基于纽金特得分分析BV感染严重性，采用多元有序Logistic 回归分析实验室检验的病原体合并感染情况。在孕妇中同被BV和滴虫病感染的几率较低（OR=0.33，95 % CI=0.23～0.45，P<0.0001），但是与双球菌合并感染的几率很高（OR= 1.73，95 % CI=1.43～2.12，P<0.0001）。通过革兰氏染色鉴定单一细菌群感染发现患有严重滴虫病的孕妇更容易感染双球菌（OR=1.52，95 % CI=1.07～1.83，P=0.022），并且乳酸杆菌种群数量也有增加的趋势（OR=1.89，95 % CI=1.65～2.31，P<0.0001）。患有严重的阴道酵母菌感染的孕妇阴道双球菌感染率更高（OR=1.56，95 % CI=1.22～1.90，P=0.022），同时拟杆菌/加德纳菌属感染的严重程度也呈现升高趋势（OR=1.81，95% CI=1.12～2.78，P=0.020）。而确诊为双球菌感染的孕妇再次被乳酸杆菌感染的几率较低。见表5。

采用多元线性回归分析和革兰氏染色法研究发现当蛔虫感染度高时，AB/UTI和阴道双球菌感染更为严重。AB/UTI和双球菌感染与乳酸杆菌数量和蛔虫感染度都呈正相关。见表6。

在孕妇的阴道内，阴道酵母、双球菌感染和滴虫病之间有一定的联系。研究发现在妊娠期妇女的乳酸杆菌属数量增多则降低了双球菌的感染几率，而增加了滴虫病的感染几率。拟杆菌/加德纳菌属的出现增加了阴道酵母的感染几率。

阴道微生物群落也与感染相关。妊娠期乳酸杆菌属的数量和双球杆菌感染的严重程度与蛔虫感染度呈现正相关。AB/UTI感染的孕妇感染滴虫病的概率较高，但是乳酸杆菌属的数量会降低。

3讨论

由于初级卫生保健的限制在很多地区限制了孕妇感染筛查的可能性。而本次研究揭示孕妇感染这一现象的广泛性。特别要注意阴道滴虫病（76%）、BV（63%）和AB/UTI（61.5%），这三种感染在孕妇感染中几率很高。龋齿、疥疮、阴道酵母感染和双球菌感染也比较常见，患病率在10%～30%之间。这些初步调查结果显示了几个可能存在的潜在联系，但具体的相关性还有待进一步研究。观察妊娠期生理特征和激素水平的差异发现高水平的雌二醇分泌物和高糖原内容物与阴道酵母有一定联系[10]。孕激素的升高可以刺激双球菌的繁殖。妊娠期内，阴道菌群中乳酸杆菌数量最多。

有报道显示，在非妊娠期内的阴道感染、BV与滴虫之间合并感染的几率较大[11-13]。但是我们研究显示在妊娠期内严重的滴虫病反而降低BV感染率，增加乳酸杆菌数量。这一结果表明在妊娠期内乳酸杆菌不会预防滴虫病。研究结果表明阴道乳酸杆菌数量的增多降低了AB/UTI和双球菌感染的几率，但是增加了蛔虫感染度。乳酸杆菌具有调节尿路的氧化性能，并降低阴道pH的功能。乳酸菌属也可以抑制病原体的附着[14]。另一方面，据报道显示患有外阴道酵母感染的非妊娠期妇女乳酸菌占阴道微生物群的主导地位[15]。这说明了乳酸菌的存在增加了酵母菌感染的风险。此外，干酪乳杆菌的增加啮齿动物肠道线虫的易感性，而乳杆菌降低了线虫感染的持续时间[16]。本次研究结果表明，阴道乳酸菌可能增加蛔虫的易感性或延长感染时间。

土壤传播的线虫不仅感染孕妇和处于生育年龄的女性，而且从一个巴西农村的不同年龄调查报道得知[17]，其出现频率很高。这种现象通常被解释为：由于常见的接触路线、普通家庭因素、常见的免疫反应机制、共同宿主基因、其他病原体的存在而引起的。本次数据同样显示出鞭虫和钩虫合并感染的现象，但是蛔虫与钩虫或鞭虫都不具有相关性。这一结果与巴拿马学前儿童严重患有蛔虫感染的空间集群不与鞭虫和钩虫部分重叠的结果相符合[18]。有趣的是蛔虫感染度与AB/UTI、阴道乳酸杆菌数量和阴道双球菌感染程度呈正相关。

本次研究将临床感染测量法和实验室化验相结合，以此来探究阴道感染、皮肤感染、口腔感染和肠道线虫之间的关系。通过使用多个诊断方法诊断肠道线虫和AB /UTI，我们减少了误分类导致虚假关联的可能性[19]。当然此次研究也存在一些局限性。由于我们是有选择的选取了研究对象，这并不能代表所有的情况，可能会出现一些偏见。另外女性粪便样本非常难得到，因此很难用标准统计方法检测感染间是否存在负相关[20]。endprint

健康女性可能没有明显的身体不适感，但当多重感染时可能会严重影响孕妇及胎儿的健康。因此改善卫生、用水安全等来防止感染是非常有必要的。性传播途径是阴道感染的最大感染方式，在皮肤和口腔感染也占据了很大的比重。对于阴道感染的话题女士们更容易从生殖健康的角度来讨论。但鉴于阴道感染的高发性，阴道感染检查应该作为产前护理的一部分。为此，医疗中心应该提供一个全面的诊断而不是一个临床的基础研究。最后我们需要针对这些感染的正、负相关性做一个全面的调查，以确保一个合适的方案来治疗与管理合并感染。

参考文献

[1]王晓，钱小毛，王芬娟，等.妊娠期妇女生殖道感染的临床分析.中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2644-2645.

[2]周明雅，滕完芬，丁晶晶. 1200 例孕妇细菌性阴道炎对早产的影响及内分泌激素水平的变化.中国优生与遗传杂志.2014，22（2）：83-84.

[3]Afsar FS. Skin infections in developing countries. Curr Opin Pediatr. 2010（22）： 459-466.

[4]Lello J， Knopp S， Mohammed KA， et al. The relative contribution of co-infection to focal infection risk in children. Proc Biol Sci，2013（280）：20122813.

[5]Balkus JE， Richardson BA， Rabe LK，et al. Bacterial vaginosis and the risk of Trichomonas vaginalis acquisition among HIV-1-negative women. Sex Transm Dis，2014（41）：123-128.

[6]Kuamri A， Goswami S， Mukherjee P， et al. Comparative study of various methods of fetal weight estimation in term pregnancy. South Asian Feder Obst Gynae，2013（5）：22-25.

[7]ACOG. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol， 2002（99）：159-167.

[8]Fescina RH， De Mucio B， Martínez G， et al. Monitoring fetal growth： Self-instruction manual， 2nd Ed. Montevideo， Uruguay. PAHO，2011，16-19.

[9]Patil MJ， Nagamoti JM， Metgud SC，et al. Diagnosis of Trichomonas vaginalis from vaginal specimens by wet mount microscopy， in Pouch TV Culture System， and PCR. J Glob Infect Dis，2012，4（1）：22-25.

[10]佟文秀，马冬，张艳梅，等.不同孕期孕妇血清激素水平与妊娠结局的相关性分析.中国妇幼保健，2015，30（7）：997-1001.

[11]Heller DS， Maslyak S， Skurnik J， et al. Is the presence of Trichomonas on a Pap smear associated with an increased incidence of bacterial vaginosis？ J Low Genit Tract Dis， 2006，10（3）：191-192.

[12]Uma S， Balakrishnan P， Murugavel KG， et al. Bacterial vaginosis in women of low socioeconomic status living in slum areas in Chennai， India. Sex Health，2006（3）：297-298.

[13]Brotman RM， Klebanoff MA， Nansel TR， et al. Bacterial vaginosis assessed by gram stain and diminished colonization resistance to incident gonococcal， chlamydial， and trichomonal genital infection. J Infect Dis， 2010（202）：1907-1915.

[14]Cadieux PA， Burton J， Devillard E， et al. Lactobacillus by-products inhibit the growth and virulence of uropathogenic Escherichia coli. J Physiol Pharmacol，2009，60（Suppl 6）：13-18.

[15]Liu MB， Xu SR， He Y， et al. Diverse vaginal microbiomes in reproductive-age women with vulvovaginal candidiasis. PLoS ONE，2013（ 8）： e79812.endprint

[16]McClemens J， Kim JJ， Wang H， et al. Lactobacillus rhamnosus ingestion promotes innate host defense in an enteric parasitic infection. Clin Vaccine Immunol， 2013（20）： 818-826.

[17]Yatich NJ， Funkhouser E， Ehiri JE， et al. Malaria， intestinal helminths and other risk factors for stillbirth in Ghana. Infect Dis Obstet Gynecol，2010：350763.

[18]Halpenny CM， Paller C， Koski KG， et al.Regional， household and individual factors that influence soil transmitted helminth reinfection dynamics in preschool children from rural indigenousPanama. PLoS Negl Trop Dis，2013（7）： e2070.

[19]Tarafder MR， Carabin H， McGarvey ST， et al. Assessing the impact of misclassification error on an epidemiological association between two helminthic infections. PLoS Negl Trop Dis，2011，5（3）：e995.

[20]Fenton A， Viney ME， Lello J ， et al. Detecting interspecific macroparasite interactions from ecological data： patterns and process. Ecol Lett， 2010，13（5）：606-615.

（收稿日期：2015-09-29）endprint