MRI肛瘘内口诊断在治疗中的价值：磁共振PDWI抑脂与增强T1WI抑脂序列的对照研究

张 莲蔡卫东孙希文

MRI肛瘘内口诊断在治疗中的价值：磁共振PDWI抑脂与增强T1WI抑脂序列的对照研究

张 莲1,2蔡卫东2孙希文1

目的：通过对照磁共振PDWI抑脂序列与增强T1WI抑脂序列对肛瘘内口诊断价值的差异，探索其对手术方案选择的影响，以提高肛瘘的治疗效果。方法：68例经手术病理证实为肛瘘的患者，术前行MRI扫描。以手术结果为标准，比较分析横断位PDWI抑脂序列与增强T1WI抑脂序列对肛瘘内口的显示。结果：以手术结果为标准，PDWI抑脂序列与增强T1WI抑脂序列肛瘘内口定位诊断正确率分别为94．11%和95．58%，差别无统计学意义（P＞0．05）。但增强T1WI抑脂序列对肛瘘内口显示清晰度的评分明显高于PDWI抑脂序列，差别有统计学意义(P＜0．001)。结论：PDWI抑脂序列可以准确定位肛瘘内口，对肛瘘的术式的选择及提高治疗效果具有重要价值，但其对肛瘘内口显示的清晰度不如增强T1WI抑脂序列，不过后者需要注射MR对比剂，增加了患者经济负担和副作用风险。

磁共振成像；PDWI抑脂序列；增强T1WI抑脂序列；肛瘘；治疗；内口

肛瘘中医又称肛漏，是指沟通肛管或直肠与肛周皮肤之间的异常通道［1］，常经久不愈及反复发作，尤其是复杂性肛瘘。肛瘘的治疗目前在国内外依旧以手术治疗为主，而手术成功的关键在于术前找准内口。近年来，MRI已被国内、外学者作为肛瘘术前评估及分类的金标准。常规磁共振平扫序列对于内口的显示往往不理想，国内外很多文献报道［2］增强T1WI抑脂序列显示内口最好，不过需要注射对比剂。上海中医药大学附属曙光医院龚志刚等［3］报道PDWI PFS序列具有很高的SNR和CNR，较其他平扫序列更易识别内口，作为一种新的无创性磁共振成像技术应用于肛瘘成像，并广泛开展运用。鉴于此，本文研究的目的是通过回顾性分析68例肛瘘的MRI影像学表现，以手术结果为对照，对比PDWI PFS序列与增强T1WI抑脂序列肛瘘内口检查结果，以期准确定位内口位置，进一步提高肛瘘的临床治疗水平。

方 法

1．临床资料

搜集我院肛肠科2015年1月～2016年1月临床拟诊为肛瘘患者68例，男66例，女2例，年龄17～74岁，平均(40．79±11．72)岁。病程长短不一，16例有术前切开排脓史，4例有肛瘘手术史。39例在肛门指检时均有肛旁肿痛，9例有流脓症状。所有患者均有完整病史、MRI检查图像资料及手术的完整记录等资料。68例患者手术前均进行MRI的PDWI PFS序列与增强T1WI 抑脂序列扫描。

2．手术情况的记录

肛瘘手术是本院的特色专科，手术按照目前上海中医药大学附属曙光医院的方法，严格操作规程，所有患者经MRI检查后2周内均经手术切除，术中细致分离和完整切除，手术记录均逐项填写。除了手术过程的记录，还记录肛瘘的位置、走形、长度、粗细、周围炎症等情况以及与肛门括约肌的关系，发现脓肿则记录脓液的量值。手术后标本经病理学检查均证实为肛瘘。

3．设备、检查方法及扫描序列

检查前准备：检查前无需特殊肠道准备。检查前请患者排空直肠内粪便。使用1．5T磁共振扫描仪（上海联影医疗器械有限公司生产），采用体部相控阵线圈+脊柱线圈。患者仰卧位，头先进，肛管内插入自制直肠塞子。先行矢状位T2WI抑脂成像，斜轴位和斜冠位扫描分别垂直和平行于肛管的长轴。所有患者均行横断位T1WI序列、PDWI PFS 序列、横断位T2WI抑脂序列、矢状位T2WI抑脂序列、冠状位T2WI抑脂序列，以及三方位增强T1WI抑脂序列。

4．图像分析与评估

本次所有图像阅读均由2位高年资医生在电脑上完成。阅片过程中，图片不显示病人信息，每一个肛瘘的PDWI PFS与增强T1WI抑脂图片为一组，但是两个序列的先后顺序随机，事后由笔者进行整理，比对一致，得出最后结果，如遇意见不统一，再由另外一名高年资医师独立阅片分析后，三者讨论一致得出最后结果。观察者通过阅读图像，对两种扫描的内口显示进行评估并做出影像学诊断，采用5分进行评分，其标准为：1分，内口显示很差，无法分辨出细节；2分，内口显示不清楚，但是根据瘘管走形，内口局部信号与周边黏膜的信号存在细微差别，可以推断；3分，内口局部信号与周边黏膜的信号存在一些差别，基本可以诊断；4分，内口局部信号明显高于周围黏膜及肌肉的信号，内口较为清晰，诊断信心较高；5分，内口局部呈明显高信号，呈典型圆点状表现，诊断明确。内口位置参照截石位时钟定位法。

5．统计学处理

采用SPSS 17．0软件，MRI 2个序列对内口显示的准确率比较采用χ2检验。2个序列对内口显示的清晰度评分采用wilcoxon秩和检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

结 果

1．诊断正确率

68个患者，手术内口共82个，PDWI PFS序列发现80个，增强T1WI抑脂序列发现81个。其中55个病人只有1个内口，且内口位置均位于齿线附近；12个病人有2个内口，一个内口越过肛直肠环位于直肠壁，其他均位于齿线附近；1个病人有3个内口，一个内口位于肛直肠环上，其他2个内口均位于齿线附近。肛瘘内口定位诊断正确率分别为94．11%和95．58%，差别无统计学意义（P＞0．05），见表1。

2．内口显示清晰度评分

2种扫描序列对内口显示的评分见图1，增强T1WI抑脂序列图像质量优于PDWI PFS序列（P＜0．001），差异有统计学意义。

表1　肛瘘内口手术病理与MRI结果比较

图1　两种扫描方式对肛瘘内口显示的评分。

3．图像对照

见图2～5。

图2　男，46岁，肛瘘。横断位增强T1WI抑脂像示内口位于截石位6点，呈明显圆点状高信号，评分5分（A）；PDWI PFS像示内口较为清晰，评分4分(B)。

讨 论

手术是治疗肛瘘的主要手段，如何减小损伤保证肛门自制功能同时又避免复发，提高肛瘘治愈率，至今依旧是肛肠外科医生不懈的追求。而手术成功与否的关键在于准确定位内口位置，以选择合适的术式［4］。因此识别内口是手术前行MRI检查的一个主要目标。Buchanan等［5］认为MRI对肛瘘内口定位的准确率为97 %，明显优于临床检查和直肠腔内超声检查。目前肛瘘MRI检查常用序列为T1WI、T2WI、T2WI抑脂或STIR，增强检查以T1WI增强为主，很多研究报道重点突出了T2WI抑脂、STIR及增强T1WI抑脂序列［6-7］。杨烁慧等报道，采用直肠内水囊填塞后行MRI成像也有良好的作用［8-9］。龚志刚等［3］于2012年首次报道PDWI PFS序列在肛瘘内口诊断中明显优于T2WI抑脂序列，具有显著统计学差异，但目前未有对照PDWI PFS序列与增强T1WI抑脂序列显示肛瘘内口的报道。PDWI PFS序列可反映单位体积内不同组织间质子含量的差别，组织中质子含量(密度) 越高，MR信号强度越高。PDWI PFS具有较高的SNR，便于观察细小结构组织［3］，就肛瘘而言，由于炎性改变引起组织水肿，使得氢质子含量增加，病灶在该序列上的显示变得更加清晰，并且还能缩短扫描时间［3］。增强T1WI抑脂序列［10］主要因为肛瘘内口壁由富含毛细血管的肉芽组织形成， 增强后内口明显强化，与周围组织形成鲜明对比，变得更加清晰。

图3　男，45岁，肛瘘。横断位增强T1WI抑脂像示内口位于截石位7点，内口信号与周边黏膜的信号存在一些鉴别，基本可以诊断，评分3分(A)。PDWI PFS像示内口显示不清，但与周边黏膜的信号存在细微差别，可以推断，评分2分(B)。

图4　男，51岁，肛瘘。横断位增强T1WI抑脂像示3个内口，分别位于截石位3点(A)、6点(B)、6点（高位）(C)，呈明显高信号。

图5　与图4为同一个病人。横断位PDWI PFS示3个内口，分别位于截石位3点(A)、6点(B)、6点（高位）(C)，也均呈高信号，但显示质量略下降。

本组68例患者，手术内口共82个，PDWI PFS序列发现80个，增强T1WI抑脂序列发现81个，肛瘘内口定位诊断正确率分别为94．11%和95．58%，差别无统计学意义（P＞0．05）。龚志刚等［3］报道PDWI PFS序列肛瘘内口符合率为 95．7%，明显高于其他平扫序列，这与本研究的部分结果相符，但他同时指出因为增强T1WI抑脂序列需要注射对比剂，而未将二者进行对照研究。同时本研究还发现增强T1WI抑脂序列对内口显示清晰度的评分明显高于PDWI PFS序列（P＜0．001），差异有统计学意义，这与杨烁慧等［11］发现内口显示率增强扫描明显高于其他序列，尤其重点突出与T2WI SPAIR序列具有显著统计学意义，结果部分相同，但文中未将其与PDWI PFS序列进行对照研究。其次，本研究通过对照手术中所见的情况，发现肛瘘内口在MRI图像上有两种表现：①肛瘘内口未闭合且内部含有脓液，在PDWI PFS与增强T1WI抑脂图像上均显示为明显圆点状高信号，评分基本一致，如图2、图4、图5。②肛瘘内口处于闭合状态，且内部几乎无脓液，在PDWI PFS图像上表现为与瘘管及肠腔相连的稍高信号，而增强 T1WI 抑脂图像表现为小条片状高信号，评分有较明显差异，如图3。所以，考虑到增强 T1WI 抑脂序列需要注射对比剂，增加患者经济负担，如遇第一种情况时可以仅行PDWI PFS序列扫描。而第二种情况时，为了便于更好地观察细节，需要再此基础上增强扫描。

肛瘘手术方式多种多样，根据其与括约肌的关系及内口位置高低及数目选择不同的术式［12］，可以明显减少复发率。本组研究中55个病人为低位单纯性肛瘘，只有1个内口，术式均选择单纯瘘管切开术。11个病人为低位复杂性肛瘘，并有2个内口，术式选择主管道切开、清除支管+通畅引流。2个病人为高位复杂性肛瘘，术式选择齿线以上部分挂线，齿线以下部分切开或剔除。本组病例中，根据MRI显示的内口位置和形态，选择了合适的手术方式，手术后经6～18个月跟踪随访，未发生复发现象。

本研究有一定的局限性。比如只比较了横断位PDWI PFS 序列与增强 T1WI 抑脂序列对肛瘘内口的显示效果，未与T2抑脂、STIR及其他序列相对照。其次诊断评分的主观性较强，可能存在认识上的不足，需要在临床实践中进一步探索。

综上所述，PDWI抑脂序列可以准确定位肛瘘内口，是术前诊断肛瘘内口的重要方法，增强 T1WI抑脂序列作为补充，二者对肛瘘术式的选择及提高治疗效果具有重要价值。

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The Value of MRI in the Treatment of Anal Fistula's Internal Opening: Comparison of MR PDWI PFS Sequence and T1WI SPIR Enhanced Sequence

ZHANG Lian1,2, CAI Wei-dong2, SUN Xi-wen1

Purpose: To explore the value of MR PDWI PFS sequence and T1WI SPIR enhanced sequence in diagnosing anal fistula's internal opening, and to improve the effect of treatment of anal fistula. Methods: Sixty-eight patients with operation proven perianal fistula

MR scans before surgery. According to the surgical results, the display rate of anal fistula's internal openings by PDWI PFS sequence and T1WI SPIR enhanced sequence were compared. Results: According to the surgical results, the accuracy of the demonstration of anal fistula's internal openings was 94.11% by PDWI PFS sequence, and 95.58% by T1WI SPIR enhanced sequence. There was no statistical significant difference between them (P＞0.05). T1WI SPIR enhanced sequence provided a better and clearer view of the internal openings, there were statistical significant differences between them (P ＜ 0.01). Conclusion: PDWI PFS sequence can accurately demonstrate the internal openings of perianal fistula. It is valuable in surgery planning and improve the treatment effect. But the clarity is not better than T1WI SPIR enhanced sequence. T1WI SPIR enhanced sequence has disadvantages including the need of MR contrast agent and increasing the risk of side effect and the economic burden of the patient.

The project of Shanghai health and Family Planning Commission, No: 20154Y0118

Magnetic resonance imaging； PDWI PFS sequence； T1WI SPIR enhanced sequence； Perianal fistula；Treatment； Internal opening

R445.2

A

1006-5741（2016）-05-0435-05

中国医学计算机成像杂志，2016，22∶435-439

∶1 同济大学附属肺科医院

2 上海市嘉定区中医医院

通信地址∶上海市杨浦区政民路507号，上海200433

∶孙希文（电子邮箱： sunxiwen93938@126.com）

项目资助∶上海市卫生计生委课题，编号∶20154Y0118

Chin Comput Med Imag，2016，22∶435-439

1 Pulmonary Hospital Affiliated to Tongji University

2 Jiading Hospital of Traditional Chinese Medicine

Address:No. 507 Zhengmin Road, Shanghai 200433, P.R.C.

Address correspondence to SUN Xi-wen (Email: sunxiwen93938@126. com)

2016.08.01；修回时间：2016.08.06)