下呼吸道感染患者中医证素分布特征与炎症指标的关系研究

毛思颖，曹海明，龚圣雯，陈嬿冰，肖镇泓，许银姬

(1.广东省中医院，广东 广州 510000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)



下呼吸道感染患者中医证素分布特征与炎症指标的关系研究

毛思颖1，曹海明1，龚圣雯2，陈嬿冰1，肖镇泓1，许银姬1

(1.广东省中医院，广东 广州 510000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

目的 探讨下呼吸道感染患者证素分布特点及证素与炎症指标的相关性。方法 使用四诊信息采集表收集180例下呼吸道感染患者证素及实验室检查相关信息，病种包括慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)、社区获得性肺炎(CAP)和支气管扩张伴感染，将采集的四诊信息输入到中医智能(辅助)诊疗系统软件进行证素辨证，再通过频数分析及多元线性回归分析进行统计。结果 下呼吸道感染患者出现频率最高证素前十位分别是肺、痰、阴虚、气虚、热、表、湿、心、饮、阳虚；不同病种的证素分布亦各有特色。在下呼吸道感染各病种间炎症指标水平变化具有同质性，可统一用作证素比较；肺、表、湿证素和降钙素原有线性回归关系，其中表证素对降钙素原的影响最大，降钙素原与表证素呈正相关，与湿证素呈负相关；热证素与C反应蛋白呈线性回归关系，并与其呈正相关。结论 AECOPD、支气管扩张伴感染患者临床上多见气虚、阴虚之象，而AECOPD患者要注意传变于心，CAP患者临床上多见表与热证素，同时要注意有无夹湿。降钙素原作为特异性、敏感性均较优的炎症指标，能迅速反映表邪初袭的征象，临床上有助于判断病情，掌握最佳治疗时机。而C反应蛋白则对反映体内正邪相交水平有参考价值。

下呼吸道感染；证素；炎症指标

下呼吸道感染是指声门以下的呼吸系统由于病毒、细菌等病原体侵袭所引起的一类急性疾病，主要包括慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)、社区获得性肺炎(CAP)和支气管扩张(支扩)伴感染[1]。中医学认为外邪侵袭为下呼吸道感染发作的主要外因。本研究通过观察下呼吸道感染的证素分布情况，提炼出常见病种的证素分布特征，尝试从中医病机的角度探讨它们的内在联系与区别，同时探索下呼吸道感染患者高频证素与常见炎症指标之间的相关性，以进一步阐明下呼吸道感染外邪治病的病理实质。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年8月—2014年6月在广东省中医院住院的下呼吸道感染患者共180例，男108例，女72例；年龄50～85岁，平均69.78岁；AECOPD、CAP和支扩伴感染各60例。AECOPD按照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[2]2013年版标准诊断；CAP按照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》2006年版标准诊断[3]；支气管扩张按照《成人支气管扩张症诊治专家共识》2012年版标准诊断[4]。排除合并有严重心血管、肝、肾和造血系统等严重的脏器功能不全者；恶性肿瘤患者；不愿意配合和完全不能交流者。

1.2 中医辨证方法 在四诊的基础上，采用证素辨证方法进行辨证。参照《常见症状的计量辨证》[5]制定四诊信息采集表(包括年龄、性别等一般资料)。鉴于既往中医证候研究中涉及的多元统计分析的局限，本研究采用朱文锋[6]研发的证素分析软件——中医(辅助)诊疗系统进行证素分析，具体方法：将四诊信息收集表的阳性症状、体征输入中医(辅助)诊疗系统,该系统自动给出每位患者的证素积分 (按照该系统证素权重分级，70分以上证素成立)。

1.3 炎症指标的采集 所有患者入院后第1天空腹抽取静脉血，完善血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)检查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理，对证素分布特征进行描述性分析，以方差分析法(AVONA)比较计量资料组间差异，最后分别以每个炎性指标做因变量，高频证素积分做自变量，做多元线性回归分析，探讨证素与炎症指标间的关系。

2 结 果

2.1 下呼吸道感染的中医证素分布情况 按出现频率高低排名前十位的证素依次为肺175次占97%，痰175次占97%，阴虚141次占78%，气虚122次占68%，热104次占58%，表90次占50%，湿74次占41%，心69次占38%，饮65次占36%，阳虚64次占36%，肺与痰是出现频率最高的证素，两者并列第一位。无论是AECOPD、CAP，还是支扩伴感染患者，肺与痰仍然是出现频率最高的证素，按发生频率的大小，其余高频证素在各病种的分布依次为AECOPD：阴虚、气虚、心、饮、阳虚、热、表、湿；CAP：阴虚、热、表、湿、气虚、阳虚、饮、心；支扩伴感染：气虚、阴虚、热、表、湿、心、阳虚、饮。见表1。

表1 下呼吸道感染常见病种间的证素分布情况 例(%)

2.2 下呼吸道感染常见病种间炎症指标的同质性 AECOPD、CAP、支扩伴感染患者间各项炎症指标比较差异均无统计学意义，见表2。说明下呼吸道感染3个病种间炎症指标水平变化具有同质性，可统一用作证素比较。

表2 下呼吸道感染常见病种间炎症指标比较±s)

2.3 下呼吸道感染患者各炎症指标与证素的相关性分析 根据筛选的高频证素结果，选择多元回归模型，自变量赋值X1—X10分别是肺、痰、阴虚、气虚、热、表、湿、心、饮、阳虚，因变量赋值Ypct=PCT，Ywbc=WBC，Ycrp=CRP，Yneut%=NEUT%。肺、表、湿证素和PCT有线性回归关系，其中与表证素呈正相关，与湿证素呈负相关，从标准化回归系数看出，表证素对PCT的影响最大；热证素与CRP呈线性回归关系，并与其呈正相关。见表3。

3 讨 论

证素即辨证的基本要素，是通过对“证候”(症状、体征等病理信息)的辨识而确定的病位和病性，是构成“证名”的基本要素[7]。证素辨证可提高辨证的准确性、一致性和可重复性，能明显提高中医诊疗水平，对科研和教学亦有直接指导意义[8]。目前已有文献证实肺系疾病证素与现代检测指标有相关性[9-10]。

下呼吸道感染是一种常伴随咳嗽作为主要症状并有至少1项不能用其他原因解释(例如鼻窦炎或哮喘)的下呼吸道症状的急性疾病，主要包括CAP、AECOPD和支气管扩张伴感染，在临床症状上这3种疾病有着共同特点。目前指南中所推荐反映感染严重程度的指标主要有CRP与PCT[1]，应用这两个指标可有力地鉴别出下呼吸道感染是否由细菌所引起[11]。在本研究中发现，下呼吸道感染各病种间各项炎症指标水平比较差异均无统计学意义，提示下呼吸道感染3个病种间炎症指标水平变化具有同质性，因此将这3个病种统一进行证素辨证有其现代医学基础。

表3 下呼吸道感染患者各项炎症指标与证素相关性分析

本研究发现AECOPD、CAP和支气管扩张伴感染患者中最常见的证素均为肺、痰，这与文献[12-13]报道相一致，是下呼吸道感染的共同特征。本研究观察到AECOPD患者的主要证素还有阴虚、气虚、心，而支气管扩张患者还可见气虚、阴虚、热证素。可见，两者均有气虚、阴虚，皆因两者病程较长，反复发作，“久病必虚”，故致肺气不足，津液耗伤。AECOPD的病位证素以肺、心为主，与柯庚申等[13]报道的以肺、肾为主有不同，这可能因为该研究以稳定期患者为主，而本研究以急性加重患者为主。肺为相辅之官，主治节，朝百脉，佐心行血。肺虚则治节失治，则血行涩滞，心脉不利，甚者可见心气、心阳衰竭，发为咳喘、水肿、心悸，临床多见由COPD发展来的肺源性心脏病，这提示临床实践中需要既病防变，积极预防疾病的传变。支气管扩张伴感染的患者可见热证素较为突出，与临床上该类患者往往肺络灼伤、络损咯血之症相符合。CAP的证素分布以阴虚、热、表、湿为主，CAP属于中医“肺热病”范畴，肺热病多因风热之邪侵袭肺卫，邪热壅滞肺气，肺失清肃所致，故可见热、表等证素，这与王至婉等[12]报道相一致，热盛伤阴，故也可见阴虚这一证素。此外，本研究收集的患者多居于岭南湿热之地，湿邪为岭南六淫之首[14]，故不难见到湿证素，这也提示临床辨治要因地制宜。

本研究通过多元线性回归分析发现白细胞计数和中性粒百分比与下呼吸道感染不具有线性回归关系，可能由于该指标特异性不高所致。肺、表、湿证素和PCT有线性回归关系，其中与表证素呈正相关，从标准化回归系数看出，表证素对PCT的影响最大。PCT受充分刺激下2～4 h就可升高，在6～24 h达到峰值，在各炎症指标中升高最快[15]，提示相较于其他炎症指标，PCT能迅速反映表邪初袭的征象，临床上有助于把握治疗时机，以防表邪深入；湿证素与PCT呈负相关，可能与湿性黏滞有关，湿邪为患，起病隐缓，病程缠绵而长，而PCT是更善于反映急性炎症的指标，故此类患者PCT值升高可不明显，这对临床实践有指导意义。此外，热证素与CRP呈线性回归关系，并与其呈正相关。在下呼吸道感染疾病中，外邪袭表，正气奋起抗邪，邪正交争而发热，因此CRP的升高虽出现较PCT慢，但其升高的程度可能提示体内正邪相争的水平。

与文献[9-10]报道不同的是，本研究发现痰证素与炎症指标间无明显回归关系，可能是因为下呼吸道感染多有痰量、色方面的改变，而只有细菌感染引起才会使相关炎症指标升高明显。本研究所纳入样本中，PCT>0.25ng/L患者只有25%，AECOPD、CAP和支气管扩张伴感染分别有21%,38%,16%，其中CAP患者中比例最高，与CAP多为细菌感染相一致，但比例仍不理想，可能与纳入样本年龄偏大、病毒等其他病原感染者亦不少等相关。亦或是对于急性感染性病变，还是考虑以外邪侵袭为主要病因，而痰作为病理产物，未必能很好地体现中医的外邪。

综上所述，本研究发现痰、热证素是下呼吸道感染疾病最常见的证素。各病种间的证素分布各有特色，AECOPD、支气管扩张伴感染患者临床上多见气虚、阴虚之象，而AECOPD患者要注意传变于心，支气管扩张伴感染患者临床上往往热像明显，诊治上应各有侧重。CAP患者临床上多见表与热证素，热盛患者也要预防津伤。岭南地区患者还常见夹湿，临床上特别小心湿热交蒸，如油入面。PCT作为特异性、敏感性均较优的炎症指标，能迅速反映表邪初袭的征象，临床上有助于判断病情，掌握最佳治疗时机，而CRP则对反映体内正邪相争状态有参考价值。

[1] Woodhead M,Blasi F,Ewig S,et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections——full version[J].Clin Microbiol Infect,2011，17(Suppl 6):E1-E59

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：255-264

[3] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(10)：651-655

[4] 蔡柏蔷，何权瀛，高占成，等.成人支气管扩张症诊治专家共识(2012版)[J/CD].中华危重症医学杂志：电子版，2012，5(5)：315-328

[5] 朱文锋.常见症状的计量辨证(1)[J].辽宁中医杂志，2000，28(9)：389-390

[6] 朱文锋.证素辨证学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:88

[7] 朱文锋,张华敏.“证素”的基本特征[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(1)：17-18

[8] 朱文锋.创立以证素为核心的辨证新体系[J].湖南中医学院学报，2004，24(16)：38-39

[9] 刘燕鸿，洪敏俐，黄小华，等.慢性阻塞性肺疾病中医痰证素与气道炎症的相关性研究[J].中华中医药杂志，2013，28(2)：507-510

[10] 刘燕鸿.COPD稳定期患者中医证素分布规律及其与诱导痰IL-8的相关性研究[D].福州：福建中医药大学,2013

[11] Hoshina T,Nanishi E,Kanno S,et al.The utility of biomarkers in differentiating bacterial from non-bacterial lower respiratory tract infection in hospitalized children:difference of the diagnostic performance between acute pneumonia and bronchitis[J].J Infect Chemother,2014，20(10):616-620

[12] 王至婉，李建生，余学庆，等.社区获得性肺炎证素及其老年患者特征分析[J].辽宁中医杂志,2009,36(9):1450-1451

[13] 柯庚申，洪敏俐，李灿东，等.COPD中医病位证素分布规律及其与病程、年龄的相关性研究[J].中医学报,2014,29(2):186-188

[14] 孔炳耀.岭南湿邪致病特点及其论治[J].新中医,1998,30(5):4-6

[15] Chan T,Gu F.Early diagnosis of sepsis using serum biomarkers[J].Expert Rev Mol Diagn,2011，11(5):487-496

Study on the relationship between distribution character of TCM syndrome elements and inflammatory markers in patients with lower respiratory tract infection

MAO Siying1,CAO Haiming1,GONG Shengwen2,Chen Yanbing1,Xiao Zhenhong1,Xu Yinji1

(1.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of TCM,Guangzhou 510000,Guangdong,China;2.Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of TCM,Nanning 530011,Guangxi,China)

Objective It is to investigate the distribution character of syndrome elements in low respiratory tract infection(LRTI) patients and the correlation between the specific syndrome elements and the levels of inflammatory markers.Methods 180 LRTI patients were collected,LRTI definition included acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD),community acquired pneumonia(CAP)and bronchiectasis with infection.The patients’ syndrome elements-related information and laboratory test results were recorded and then were analyzed by Chinese Medicine Intelligence Diagnosis And Treatment System.Results The top-ten frequency syndrome elements in LRTI patients were lung,phlegm,Yin-deficiency,Qi-deficiency,heat,exterior,dampness,heart,fluid and Yang-deficiency.The syndrome element distribution of different disease had different character.All inflammatory markers levels had no significant difference between each others;syndrome elements lung,exterior and dampness were correlated with procalcitonin in linear regression;the procalcitonin had positively associated with syndrome exterior,while syndrome dampness was opposite;C-reactive protein was positively correlated with syndrome heat in linear regression.Conclusion Syndrome Qi-deficiency and Yin-deficiency were seen most frequently in the patients who had AECOPD and bronchiectasis with infection,while syndrome heat and exterior could always be found in the CAP.To detect inflammation,procalcitonin was more special and sensitive,which could rapidly response to the attack of external evil.And C-reactive protein could be useful to reflect the conflict between the vital-Qi and pathogens.

low respiratory tract infection；syndrome elements；inflammatory markers

毛思颖，女，硕士，研究方向为中西医结合临床。

许银姬，E-mail：xuyinji@163.com

国家自然科学基金面上项目(81673897)；广东省中医院专项课题(YN2014PJ03；YN2015MS16)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.32.002

R56

A

1008-8849(2016)32-3538-04

2016-01-06