医保目录调整，市场格局巨变？

袁端端+万晓华+唐芳

10月12日，在京召开的“人社部”行业座谈会气氛异常热烈，原定只有八大行业协会和十几家企业参加的会议一下子来了三百多人，部分企业代表只好挤在走廊上听会。“消息稍微灵通一点的企业都来了，谁也不想错过这次机会。”一位受邀企业代表说。

这次会议关乎一次时隔最久却又历时最短的医保目录“大挪移”，国家要在三个月内对七年未动的医保目录作出调整。最终会议持续了三个多小时，十几家企业代表轮流发言，每人十分钟，都急切地想把诉求传达给政府官员。

这份令整个医疗行业为之悸动的意见稿全称是《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（下称“调整方案”），国庆节前一天才正式下发。从那天开始，有关医保目录调整的研讨会、分析会、内部会便频频出现，方案内容也被不同的“权威”逐句解读。

“最后一次大调整”

“支持XX新药进入国家医保目录，请投上神圣的一票”。一些企业制作了动画页面，在社交媒体上为自己的明星药拉票。

各大协会也纷纷发出建议书，希望推荐的药品能够纳入医保。名目繁多的“预测榜单”和“内定品种”更是满天飞，部分医药咨询公司甚至开发出计算模型，通过单个药品打分，计算进入国家医保目录的可能性。

某种新药能不能进入目录，不仅关系着医药企业的生死存亡，更关乎着部分患者的健康和钱包。乙肝公益机构亿友公益的发起人雷闯在第一时间寄出了一封印有301个签名的联名建议信，希望将乙肝药物替诺福韦酯纳入国家医保目录，主要签名人都是正在用药的乙肝患者。

7年前的11月30日，中国“新医改”元年，人社部公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》。这是自2000年第一版目录诞生和2004年第一次修订以来的第二次调整。

按照1999年发布的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》规定，国家《基本医疗保险药品目录》原则上每两年调整一次。遗憾的是，这一规定自诞生起便被束之高阁，从未发挥作用。

2009版的医保目录涵盖2151个药物品种，其中甲类349个，乙类791个。对于乙类目录中的药品，各地有15%的调整权，这使得地方可以根据实际情况再做增补。“虽不能完全满足需求，但一段时间内基本能维持现状。”四川大学华西药学院教授胡明介绍说。这也是2009版目录“坚挺”七年之久的原因之一。

自2014年起，每年都有传闻称目录会在当年进行新一轮调整，但大家没有等到。

资深医药咨询专家黄东临分析称，原因可能在于药价改革等重大政策变化让医保部门应接不暇。2012年国家基本药物目录颁布之后，基药与医保甲类用药之间的关系一直没有理顺。此外，仿制药一致性评价等工作也影响到目录调整一拖再拖。

“时隔七年才调整目录，已经是很不正常的行为。这是补历史的欠账，再不调整欠账会更多！”黄东临说，七年内上市了很多新产品，但不能纳入医保，病人需要自费，对企业来说亦是致命性的打击。

面对各界不满，人社部官员座谈时保证，绝不会再出现7年才调整的情况，今后，将逐步建立规范的药品目录动态调整机制，1年或2年或专项调整，目录调整将与新药审批联动，减轻新药准入压力，满足临床需求。

“这才是国际通行的做法。”黄东临感叹，这或许是医保目录最后一次大调整了。

“毁灭性打击”

有专家研究发现，中国医院销售前几名的药品有以下特征：适应症宽泛，毒副作用小，价格弹性大，辅助性作用强。其他国家则是疗效确切、技术含量高的药排名靠前。“这里有以药养医机制的影响，也是因为医疗环境恶劣逼迫医生做出的选择，还有医院用药管理方面可能有所缺陷。”人社部官员解释称。

这次调整或许会拿安全性好但疗效差的“神仙药”开刀，“这些药价格弹性空间大，多用来补贴医生收入”，一位接近人社部的人士透露。这也是专家争议的焦点之一，国家限制辅助用药和中药注射剂的趋势已经十分明显，多省都推出了辅助用药目录，明确其属于临床重点监控品种。业内人士纷纷猜测，这两类品种被调出全国医保目录的可能性比较高，或者很难进入目录。

但在中医看来，这正是中医药学的特色。一旦调出目录，对一些中药企业来说无疑是“毁灭性打击”。

人社部的座谈会两天后，中国中药协会就给人社部医疗保险司专递了一份关于中药目录调整的补充意见建议书，建议目录调整切实贯彻落实国家“发挥中医药在我国医疗保障体系中的重要作用”、“中西药并重”等政策要求，不仅要实现2016年版目录中西药数量增幅基本一致，而且要实现数量基本一致。

除了中医药，OTC类药物（非处方药）也是讨论的重点。2015年时就有OTC类药物或将退出医保目录的传闻，至今相关争论依然存在。“有些药品虽然属于OTC，但是患者非常需要，治病需要几个药品配合使用。如果非要调出去，相当于破坏了整个治疗过程。”山东大学医药卫生管理学院副教授左根永反对“一刀切”。

“药物品种应该有进有出，有些已经不再起作用的就应该淘汰掉，目录不能无限扩大。”北大国际医院泌尿外科主任医师张弋认为。不过，记者从相关部门获悉，本次目录调整很可能会降低准入门槛，扩大临床竞争，所以“目录将会做加法”。

“貌似公平的谈判机制”

各方建议你来我往，意见稿中重点考虑的品种方向却已十分明确。方案指出，调入药品重点考虑临床价值高的新药、地方乙类调整增加较多的药品以及重大疾病治疗用药、儿童用药、急抢救用药、职业病特殊用药等，并优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。

新药的地位终于被确立。过去5年内，中国本土药企开发的多个临床急需全新药物上市，研发重点也在不断向“改良型新药”和“创新药”转移。但受制于价格过高，且没有进入医保目录，一直没有释放出真正潜力。

最关键的因素是，创新药价格普遍较高，如果都纳入医保，医保基金将面临不可承受的危险。此前曾有媒体报道称，2015年，全国医保基金总收入14480亿元，支出超过12306亿元，只有少量结余。这还是在职工、居民和新农合三种医疗保险的实际报销比例只有53.8%、44.9%、38.0%，远低于能有效分担风险的水平（70%～80%）的情况下。而当年，中国的卫生总费用超过了4万亿。

一位比较熟悉国际医药市场的人士算了这样一笔账：中国的创新药基本是近5年才发展起来的，有些上市才两三年，如果一上市就把价格降低50%，根本就是“大出血”。而外资企业一般在专利到期时就已在国际上卖了十多年，累计总销售额动辄二三百亿美金，早已收回成本。“这就好像让一个三五岁的孩子和一个成年人比赛，你怎么比得过？”

有学者发表不同看法，“企业不能既想得到进入医保的可能，又不想放弃既得利益。”

根据“调整方案”，创新药将部分引入医保谈判机制，但“引入多少取决于医保基金承受能力，进入谈判的药品不会很多”。人社部医保司司长陈金甫说。

“国家谈判药品进入目录的可能性很大，否则政府需要解释不能进的原因。”一家药品企业代表满怀自信。但也有几位创新药公司的高管一致认为，这一“貌似公平的谈判机制”，对国内创新药来说却是极大的打击。

“我们理解国家医保基金的压力，也支持谈判机制的建立，但不要落到降价的招标式老套路。完全可以用限制使用该创新药品的医院级别、限制适应症，甚至限制该病种的年度医保支持总额度等方式，来保证创新药的合理使用。”其中一位副总建议。

但陈金甫也指出，医疗保险不可能去指定医院的用药政策，不可能取代药监部门做药品技术性规范，只能发挥激励和制约作用。“既要考虑临床用药需要，又得兼顾基金承受能力。”

这份维系着十四亿中国人用药需求的目录即将迎来最后落槌时刻，最后调整依旧是一项复杂的工程。