“围评价期”医院内部评价体系构建研究

■ 石羽茜刘庭芳

制和机制，在全国率先建立基于“独立第三方”医院外部评价及实施质量监管的创新体制和机制，并构建了基于“围评价期”理论的医院评价模式[1]，通过三年实践，取得了较明显的成效[2]。

国内外实践证明，科学、客观的医院外部评审固然不可或缺，但是仅依赖外部评审机制，医院管理长效机制往往难以构建。因此，将医院内部评价机制引入医院并形成科学化、常态化管理，是对外部评审的重要补充。坚持实行外审内评相结合，医院监督管理的长效机制才能有效构建。本研究运用Primo Central检索2004-2014年英文文献，应用“hospital selfassessment”和“hospital performance evaluation”对题名进行检索，排除在不同期刊上重复刊登的情况之后，共获得11年期间英文文献119篇，据此绘制文章数目历年变化趋势图（图

“围评价期”医院内部评价体系构建研究

■ 石羽茜①刘庭芳①

围评价期 医院内部评价体系 三维工具合成化

采用问卷调查等方式，了解北京市三所大型三级甲等医院内部评价工作开展现状。在充分借鉴国内外先进经验、依托“围评价期”医院评价理论的基础上，初步构建“围评价期”医院内部评价体系，旨在为医院内部评价模式的创新提供参考，以促进医院构建管理长效机制。

Author’s address：Institute of Hospital Management, Tsinghua University, Li Zhao Ji Science and Technology Building, Tsinghua University, Haidian District, Beijing, 100084, PRC

2 008年，海南省卫生主管部门积极探索新的医院评价及质量监管体1）。发达国家，如美国、德国等，借鉴欧洲品质管理基金会（EFQM）的业务卓越模型为医院提供自我业务评价和改进工具[3]。其核心要素为RADAR理论，与PDCA理论相似，不仅可以作为一种方法指导医院进行计划、执行、检查和改善，也可以作为一个评估工具去评估医院各项活动的成熟程度。我国台湾有学者结合层次分析法（AHP）和灰色关联分析法（GRA）构建AHPGE医院组织绩效管理模型，为医院评审和内部评价工作提供理论与工具支持[4]。

制和机制，在全国率先建立基于“独立第三方”医院外部评价及实施质量监管的创新体制和机制，并构建了基于“围评价期”理论的医院评价模式[1]，通过三年实践，取得了较明显的成效[2]。

国内外实践证明，科学、客观的医院外部评审固然不可或缺，但是仅依赖外部评审机制，医院管理长效机制往往难以构建。因此，将医院内部评价机制引入医院并形成科学化、常态化管理，是对外部评审的重要补充。坚持实行外审内评相结合，医院监督管理的长效机制才能有效构建。本研究运用Primo Central检索2004-2014年英文文献，应用“hospital selfassessment”和“hospital performance evaluation”对题名进行检索，排除在不同期刊上重复刊登的情况之后，共获得11年期间英文文献119篇，据此绘制文章数目历年变化趋势图（图

图1 2004-2014年英文文献数目变化趋势图

我国对医院内部评价理论和应用普遍滞后。检索国内近10年的相关文献，发现对医院内部评价理论体系构建的系统研究尚不多见。国内医院现行的定期或不定期的内部检查活动，

从组织架构、标准体系、操作流程、检查手段到检查结果分析与质量持续改进等各个环节，仍基本处在突然袭击、过度频繁、行政化、碎片化、不规范、非常态的运行态势。因此，在国内外医院内部评价成功经验的基础上，进行医院内部评价体系构建的系统研究，是为当务之急。

1 资料与方法

1.1 文献综述法

通过文献检索，查阅期刊、著作、研究报告及灰色文献，对医院内部评价及“围评价期”医院评价的基本理论、内在逻辑性、国内外成功经验和存在问题分主题进行深入系统分析，并根据文献研究结果对本研究的目标、内容、方法、指标以及调查问卷进行修订和完善。

1.2 问卷调查法

根据研究需要，设计了三类调查问卷：《我国医院内部评价现状调查问卷1》的调查对象是临床医疗、护理以及医技科室；《我国医院内部评价现状调查问卷2》的调查对象是医务处、护理部、教育处、后勤处、医院感染处、医保处等职能管理部门；《我国医院内部评价现状调查问卷3》的访谈对象是医院院长、副院长、院长助理等。

调查问卷分主观题与客观题，涉及医院内部评价主体、评价标准、评价工具、评价结果反馈、持续改进等核心环节。通过专家论证与预调研后，正式问卷调查采用分层随机抽样方式，在国内三所大型三级甲等医院共发放问卷300份（其中，问卷1有150份，问卷2有150份，问卷3采取访谈方式），回收300份，回收率为100%，有效率为100%。

2 问卷调查结果分析

2.1 组织松散、缺乏整合，难以形成长效机制

对北京三所大型三级甲等医院院级领导的专访结果显示，现行医院内部评价分为三级组织架构：医疗质量管理委员会、质量控制办公室（多数设在医务处之下而非院部直属独立机构）以及科室质量控制小组。虽然设有三级架构，但实际上往往是纵向三级和横向各职能部门之间缺乏整合、链接和联动机制，各行其是，未能做到统一计划、统一流程、统一标准、统一培训、统一行动。其次，缺乏受过正规训练的内部评价专家和科学、适用的内部评价指南与规范，导致出现管理孤岛效应，难以形成科学、系统、有效的内部评价与质量持续改进长效机制。

2.2 检查频繁、随意，缺乏系统性、逻辑性

对北京地区三所大型三级甲等医院的实地访谈与问卷调查结果显示，47.33%的一线医护人员和56.00%的职能科室管理人员认为医院现在的内部检查过于频繁，一定程度上影响了日常医务工作；60.67%的一线医护人员反映在众多内部检查中存在重复检查情况，呈现出行政化、碎片化状态，未能形成系统、有逻辑的内部评价体系。

2.3 检查标准不统一，反馈不及时，持续改善效果不佳

由于各种检查所使用的标准不统一，有46.67%的一线医务工作人员表示现行检查标准混乱，不能客观全面地反应存在的问题。另外，虽然各个检查部门都能将检查结果通过书面、电话、网络等方式反馈给相应受检科室，但是60.67%的职能科室管理人员表示，未能及时监督并帮助受检科室针对存在问题进行现状改善，不能将改善措施落实到位。若仅仅依靠受检科室的自觉性来达到质量持续改善与提高，效果不佳。

2.4 评价理念和评价方法、工具亟待更新

52.67 %的职能部门管理人员表示很少使用先进的评价工具与方法（如追踪方法学）进行医院内部评价。57.33%的管理人员表示很少使用根本原因分析法（RCA）对问题的原因进行探究，很少用失效模式与效应分析（HFMEA）等对安全隐患进行预测。这说明在检查过程中，各医院未能有效利用科学的评价与管理工具对管理和服务质量进行客观、系统评价。

3 “围评价期”医院内部评价体系构建

结合国际和我国台湾地区相关经验以及本研究调研结果分析，从目前国内医院内部评价组织、标准、流程、工具、结果分析与应用、持续改进等方面进行系统深入探索，并提出构建“围评价期”医院内部评价体系的思路。

3.1 评价组织

海外学者先后重点分析了梅奥诊所（Mayo Health System）、艾伯特李医学中心（Albert Lea Medical Center）等优秀医疗体系的医院内部评价方法——建立医院评估董事会进行内部评价。医院评估董事会是可以把握顶层设计，并且发挥强大潜力的有效工具[5]。我国台湾地区医院均设有医疗质量审议委员会，由院长主要负责委员会相关事务，实行全面质量管理的整体规划[6]。

借鉴发达国家与我国台湾地区的先进经验，应全面创新并重建医院医疗质量与患者安全内部评价机构（下

设若干组），由院长担任主任，一名副院长担任执行主任，负责医院内部评价的统一计划与实施。切实明确内部评价流程与规范，更新与发展评价方法，确保评价活动的系统性、统一性，力求评价结果客观准确。同时，应用“围评价期”医院内部评价理论，将评价前期、评价中期和评价后期全过程提升至组织目标的高度，落实到各部门日常工作中，以引导内部评价有序开展，体现全面质量管理理念，最终构建医院管理长效机制。参考我国台湾地区医院品管中心组织架构，设计我国医院“围评价期”医院内部评价综合管理中心组织架构，见图2。

3.2 评价标准

我国医院内部评价指标，可在参照原卫生部在2011年制定印发《三级综合医院评审标准实施细则》[7]的基础上，结合JCI、ISO9001、QIP、THIS以及TQIP等评价体系，根据我国医院运营特点，重新研制医院内部评价统一标准准则。评价标准的制定应由各领域专家、高校相关学者、临床医护人员共同参与。遵循有效性、可靠性及实用性等原则，选择和修改各项指标，通过质量管理计划制订、组织实现、自我评价、不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。

3.3 评价流程

在本文作者之一刘庭芳提出的“围评价期”医院内部评价体系中，评价前期是“三期”中最重要的基本环节，其结构性能力建设和规制的落实将直接影响评价的过程与结果。首先，医院内部要制定医院质量管理计划和质量教育方案，并督促组织实施；第二，要鼓励和指导各科室推行追踪方法学、根本原因分析、品管圈等具有关联性的多重管理工具和流程的学习、普及，从而形成“三维工具合成化应用”的常态化；最后，指导与规范各科室以自我评价和无预警监管为前提，发现质量与安全问题，再辅之以上述管理工具扎实开展PDCA活动[8]。评价期内各内部评价组将运用评价标准和评价工具以过程面、结果面为主，同时应用传统方式和病人追踪、系统追踪方法、数据分析、智能系统等开展现场评价与访谈。评价后期则是评价低达标科室和未达标科室的关键期与转折点。评价组需重点指导、督促上述科室以“内-外”联动方式实施质量持续改进，即开展负向标杆管理（N-BMK）等活动[9]。

“围评价期”医院内部评价体系要改变以往“经常查”、“随意查”的检查形式，整合并统筹规划，将医院内部评价周期界定为每半年开展一次。坚持实施评价后期的PDCA战略循环，以确保质量持续改进，实现医院管理的长效机制，并与外部评审自然对接，革除以往医院以运动方式搞突击应对外部评审而导致评审后即出现松懈、滑坡的固疾。“围评价期”医院内部评价流程见图3。

3.4 评价工具

图2 我国医院内部评价综合管理中心组织架构

图3 “围评价期”医院内部评价流程图

问卷调查结果显示，目前进行医院内部评价时，仍然还是以“听汇报、翻本本”为主，大多尚未充分运用先进管理工具。“围评价期”医院评价矩阵图为各具特点的前、中、后三个不同内部评价期段，明确标出与各个期段的任务相对应且具有明显关联性的多重管理工具，主要包括追踪方法学、根本原因分析、品管圈、失效模式分析、标杆学习等。以便引导医护人员学习掌握，并正确使用管理工具。从而实现医院从唯规制管理、唯领导管理、经验管理、粗放管理、定性管理，向“三全”管理、科学管理、精益管理、定量管理、工具管理的全面转变。“围评价期”医院内部

评价矩阵及对应工具见图4。

3.5 评价结果分析、反馈与质量持续改进

对评价结果的分析可从两个维度入手：测量指标和评价指标。测量指标没有参考值，但评价指标具有参考值。在台湾地区的THIS体系中，医务管理学会根据不同医院的实际情况对测量结果与数据做出解释。医院可以将自己的数据和同类医院进行比较，从而确定是否需要改善服务[10-11]。

根据“围评价期”医院内部评价理论，在内部评价期，评价结果应及时通过书面报告、院内邮件等方式准确通知到科室负责人，并且应以“科室排行榜”方式向全院公布，形成对各科室工作的有效压力机制。在评价后期，评价组要与低达标准科室或未达标科室共同参与讨论，通过科学运用工具，对评价结果进行分析并寻找问题的真正原因，制定系统、有效的改进对策。

3.6 战略PDCA

在JCI及ISO9000质量管理体系标准中多处提到医疗质量安全的连续性。ISO9000体系重视对过程的控制和持续改进思想；通过JCI认证的医院在初步认证后，需要在三年后接受认证官的重新检查。为了保证可以通过复评，更加要求医院有一个持续质量改善的医院内部评价机制。

另外，不仅将PDCA循环理念针对具体质量问题，更要将PDCA循环创新地应用到内部评价后期至下一周期评价前期的战略循环高度。

4 讨论

通过调查前向被调查对象简要描述“围评价期”医院内部评价理论概念与内涵，采用主观式开放性问题进行咨询，并分析医院领导与医务工作人员对“围评价期”医院内部评价理论的接受及认可程度。

根据问卷结果分析，89.33%的一线医务工作者认为有必要且支持开展医院内部评价，认为“围评价期”医院内部评价是一项创新、科学的内部评价方法，值得尝试。同时，有48.67%的职能部门管理人员认为现行的医院评价模式需要改进。医院领导者非常支持与肯定医院内部评价工作，对“围评价期”医院评价理论表示出较高的认可度，并表明很多医院虽已经开展内部评价工作，却并未能形成理论体系和实施流程。

图4 “围评价期”医院内部评价体系的工具矩阵图

10.67 %的医务人员和11.33%的职能部门管理人员表示，在如此繁忙的日常工作下开展评价工作存在阻力，时间、精力不允许，内部评价工作的开展动力严重不足。这反映出少数医务工作者对医院内部评价体系构建与实施的必要性尚存在误解。科学的内部评价体系构建与规范的实施非但不会增加医务人员的额外工作负担，还能够通过精细组织、有序进行以及科学分析，实现医院内部评价的持续开展。并可置换碎片化检查方式，从而减轻医务人员额外负担，保障医疗活动高效有序进行，逐步形成科学、规范的内部评价机制，为医院构建管理长效机制提供保障。

[1] 刘庭芳.“围评价期”理论革新医院评价[J].中国医院院长,2010(11):74-77.

[2] 刘庭芳.以“围评价期”医院评价模式构建长效机制[N].中国医药报,2011-06-24(7).

[3] Hensen P, Juhra C, Rausch A,et al. Introduction of quality management with the EFQM Self-Assessment method Implementation and experience in a university department of dermatology[J].Z Arztl Fortbild Qualitatss ich,2005,97(9):531-546.

[4] Chengru Wu,Chewei Chang,Hunglung Lin. Developing an AHPGR Model: Evaluation of Hospital Organization Performance[J]. The Journal of Grey System,2007,54(8):77-90.

[5] Juhra C.One more time: improve your board through self-assessment Bloomberg, Robert, Harmon, Ronald, Waldhoff[J].Stephen Hospital Topics,2004,82(1):25-39.

[6] 汪秀玲,洪纯隆.海峡两岸医院评鉴基准之比较[J].医疗品质杂志,2014,8(6):54-58.

[7] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》编制说明[EB/OL].(2011-12-23)[2015-12-20]. http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/454 a7d3f203448c785fb7619d29aa899.shtml.

[8] 刘庭芳.基于“围评价期”理论的医院评价模式探讨[J].中华医院管理杂志,2010,26(4):250-254.

[9] 刘庭芳.“围评价期”医院评价理论与实证研究[J].中国医院,2011,15(5):20-24.

[10] 刘庭芳.普及医院管理工具[J].中国医院院长,2007(23):28-29.

[11] 刘庭芳.我国医院品管圈活动综述[J].中国医院,2015,19(7):1-3.

Research on hospital internal assessment system construction under the “peri-evaluation stage ”

/ SHI Yuxi, LIU Tingfang// Chinese Hospitals. -2016,20(4):23-26

“peri-evaluation stage”, internal assessment system, integrated three-dimensional hospital management tools

Based on questionnaire, the status quo of internal assessment in top tertiary general hospitals in Beijing was learned. According to adequate experiences in both home and abroad and based on the theory of “peri-evaluation stage”, an internal assessment system was presented to give

on building hospital internal assessment mode and shaping long term effective management mechanism.

2016-01-25](责任编辑 鲍文琦)

国家卫生计生委医政医管局委托研究项目（基于组织目标设定的医院内部“围评价期”评价模式研究）

①清华大学医院管理研究院，100084 北京市海淀区清华大学李兆基科技大楼335B

刘庭芳：清华大学医院管理研究院中外医院评审评价研究中心主任、教授、研究生导师

E-mail：liutf@mail.tsinghua.edu.cn