种痘水疱病样T细胞淋巴瘤的临床病理特征分析

王觅高立敏 杨群培

(四川大学华西医院 1.皮肤科;2.病理科, 四川 成都 610041)



·论著·

种痘水疱病样T细胞淋巴瘤的临床病理特征分析

王觅1高立敏2杨群培2

(四川大学华西医院 1.皮肤科;2.病理科, 四川 成都 610041)

目的 观察种痘水疱病样T细胞淋巴瘤(HVLL)的临床病理特征，并探讨论该肿瘤的病理诊断。 方法 对5例HVLL病例进行了回顾性研究，包括临床病理表现、免疫组织化学染色、T细胞受体基因重排分析，以及采用原位杂交技术检测EB病毒感染情况等。结果 病理学上，4个样本见表皮下水疱，3个样本有溃疡。所有病例均见中等大小的淋巴细胞在真皮层内胶原纤维之间，以及皮肤附件和血管周围浸润， 3个有皮下组织浸润。免疫表型上，6个样本有CD4和CD8染色，其中CD8表型、CD4表型，以及CD4/CD8部分阳性各有2例。1/5个样本(16.13%)的瘤细胞表达CD56抗原。Ki-67阳性率为20%～60%。5个样本EBER1/2原位杂交检测均为阳性。5个样本均检出TCR 克隆性重排。3例有EBV检查资料，均进行了EBV血清学和EBV载量检测，其中2例为EBV-EAD-IgG阳性，1例有EBV载量增加。5例皮肤种痘水疱病样T细胞淋巴瘤病例中2例有随访资料，其中一例死亡，生存时间分别为36和60个月。 结论 HVLL的临床病理表现有一定特征性，结合免疫表型及基因重排检测可明确诊断。该肿瘤需与一些皮肤良、恶性淋巴增生性疾病相鉴别。

种痘水疱病； T细胞； 淋巴瘤； Epstein-Barr病毒； 临床病理

种痘水疱病样T细胞淋巴瘤(Hydroa vacciniforme-like lymphoma, HVLL)是一种惰性、EB病毒阳性的皮肤T细胞淋巴瘤[1-2]。第四版WHO关于淋巴造血组织肿瘤的分类(2008)中首次列出了“儿童EBV阳性T细胞淋巴增生性疾病”(EBV positive T-cell lymphoproliferative disorders of the childhood, EBV+T-LPD)，它包括了儿童的系统性EBV阳性T细胞淋巴增生性疾病和种痘水疱病样T细胞淋巴瘤[1]。该肿瘤较少见，发病有一定的地域分布特征，多数报道来自亚洲的国家和地区，而欧州和北美地区则较少。该肿瘤主要发生于儿童和青年人[1-2]。本文对5例HVLL进行了系统性的临床病理回顾性分析，根据其临床病理特征，并结合文献复习，探讨该肿瘤的病理诊断与鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 资料 查阅2009年1月至2013年1月四川大学华西医院病理科档案资料，原始病理诊断为种痘水疱病样T细胞淋巴瘤共有5例，其中男性2例，女3例，年龄12～58岁，中位年龄13岁。复习所有病例的形态学并查阅其临床资料，病理诊断参照第四版WHO关于淋巴造血肿瘤的分类(2008)进行[1]。

1.2 方法

1.2.1 收集临床资料 收集所有病例的临床资料，包括患者的年龄、临床症状和体征，皮损的形态、数量及其分布情况，主要实验室检查结果，包括血象、骨髓象、EB病毒血清学、EB病毒DNA载量、血清乳酸脱氢酶(LDH)水平，肝、肾功能检查，影像学检查资料以及治疗情况等。对患者进行随访，随访以电话访问的方式进行，以病理确诊之日起计算开始随访的时点，并记录。

1.2.2 组织病理学 重点观察皮损的分布与大体形态，组织学观察水疱的位置，瘤细胞浸润的模式及其分布；观察瘤细胞的形态与大小，细胞核形态，核分裂及其数量，细胞凋亡，坏死，血管增生及血管浸润，非肿瘤细胞成分及其构成，以及组织细胞吞噬红细胞现象等。

1.2.3 免疫表型检测 对所有病例的石蜡包埋组织样本进行多种抗原的免疫组织化学染色。采用EnVision(DAKO)方法检测下列抗原表达： CD3(DAKO)、CD3 (DAKO)、CD5(Neomarkers)、CD8(DAKO)、CD20(DAKO)、CD56(Zymed)、CD99(DAKO)、Granzyme B(Neomarkers)、TIA-1(Zymed)和Ki-67(Neomarkers)。采用Elivision(DAKO)方法检测下列抗原表达：CD2、CD4 (Novocastra)、CD30(Neomarkers)、βF1(Endogen)和TdT。3, 3-二氨基联苯胺(DAB，SIGMA)显色。阳性判定标准：CD2、CD3、CD4、CD5、CD8、CD10、CD20、CD56、CD99和βF1，以细胞膜棕黄色线性为阳性；CD3ε、granzyme B和TIA-1为细胞质棕黄色细颗粒状为阳性； Ki-67和TdT以细胞核呈棕黄色为阳性。Ki-67阳性率采用高倍镜下估算进行。

1.2.4 EBER1/2原位杂交 用FITC标记的针对EBV编码的小分子mRNA(Epstein-Barr virus encode RNA, EBER1/2)的肽核酸探针(pepted nucleic acid probe, PNA探针, DAKO-Y520001)进行原位杂交。显色系统1：桥接碱性磷酸酶标记的兔抗FITC/AP F(ab′)片段，BCIP/NBT显色。显色系统2：桥接辣根过氧化物酶标记的鼠抗地高辛抗体，DAB显色。所用实验物品均用0.1%的焦碳酸二乙酯(DEPC)水灭活RNA酶处理。原位杂交仪(Statspin, ThermoBrite)。以EBER阳性的鼻咽癌组织为阳性对照，以0.01M，PBS(pH 7.4)代替探针为空白对照。以细胞核呈深蓝色(NBT/BCIP显色系统)或呈棕黄色(DAB显色系统)为阳性。

1.2.5 T细胞受体基因重排检测 采用BIOMED-2系统引物[8]进行T细胞受体 (TCR )基因重排分析。引物序列由上海英骏(Invitrogen)公司合成。常规进行样本DNA粗提，PCR扩增，聚丙烯酰胺凝胶电泳。按照我院病理科分子扩增实验室常规进行，对TCR重排检测阳性的PCR产物均进行异源双链分析。

2 结果

2.1 临床表现 5例种痘水疱病样T细胞淋巴瘤患者病程3+～13+年，中位病程5+年。5例在病程中均有皮肤水疱，主要分布在面部(图1)；3例患者在四肢及躯干皮肤也有皮损散在分布；3例患者有皮肤红斑。2例患者有发热。1例患者可扪及肝脏，但无肝功能损害；3例患者在病程中有轻度脾脏肿大，1例可扪及浅表淋巴结。有实验室检查结果的3例患者均无B症状；贫血及白细胞降低各2例(2/3，66.67%)；2例患者的血清LDH升高(2/3，66.67%)。5例均未见肝功能异常。3例有相关资料，均进行了EBV血清学和EBV载量检测，其中2例为EBV-EAD-IgG阳性；1例有EBV-DNA载量升高(1.22×106copies/mL)。3例行骨髓检查，均未见异常。

2.2 组织病理学表现 5例皮肤活检样本中3例见表皮下水疱，1例见表皮浅溃疡，余1例表皮未见明显异常。有所病例均见中等大小的淋巴细胞在真皮层内胶原纤维之间，以及皮肤附件和小血管周围浸润，其中2例可见类似形态的淋巴细胞在皮下组织中浸润。3例可见核分裂，1例见小血管浸润。所有病变组织中均见不等量的非肿瘤细胞成分，有小淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞等，均未见组织细胞吞噬红细胞现象。2例在真皮及皮下组织交界处有淋巴细胞浸润，1例见灶性坏死，均未见明显脂膜炎病变，见图1。

图1 种痘水肿样T细胞淋巴瘤组织病理学表现

Figure 1 Pathological features of hydroa vacciniforme-like cymphoma

注：A.面部皮肤水疱；B.表皮下水疱(HE，低倍放大); C.真皮层内淋巴细胞浸润(HE，中倍放大)。

2.3 免疫表型、基因型及EBER1/2原位杂交检测结果 5例皮肤活检样本的免疫组织化学染色、EBER-ISH和TCR /PCR检测结果见表1。HVLL免疫表型、原位杂交及TCR基因重排结果见图2。

2.4 治疗与随访 5例患者均以“反复皮肤水疱”或“反复皮肤红斑”而就诊。3例获得治疗资料，均为本院住院病人，其中1例采用干扰素及糖皮质激素治疗，以及对症治疗；1例采用糖皮质激素治疗、抗感染和对症治疗；余1例采用干扰素及对症治疗，干扰素剂量均为300 IU隔日皮下注射。以上各种治疗多可使皮损不同程度好转或缓解，但多在数月或数周后有反复，3例患者均经多次复治。2例随访患者均存活。

表1 种痘水疱病样T细胞淋巴瘤IHC, ISH和TCR 重排检测结果(n=5)

Table 1 IHC, ISH and TCR gene rearrangement analysis of HVLL

抗体/探针/引物阳性例数/总例数比值(%)CD200/50.00CD21/1100.00CD35/5100.00CD35/5100.00CD42/540.00CD51/1100.00CD81/425.00CD303/3100.00CD561/520.00CD991/1100.00GranzymB/TIA-12/540.00βF10/10.00Ki-67(n=4)20%～60%EBER-ISH5/5100.00TCRγ重排5/5100.00

图2 HVLL免疫表型、原位杂交及TCR基因重排结果

Figure 2 Immunopheotype,situhybridization and gene rearrangment

注：A.真皮层内浸润的淋巴细胞表达CD3 (高倍放大)；B.EBER1/2-ISH(中倍放大)；C.TCR 基因重排分析。

3 讨论

1986年报告了第一例种痘水疱病(Hydroa vacciniforme，HV)；1995年，Tabata等[3]报告了一例种痘水疱病样淋巴瘤样丘疹，既是后来的种痘水疱病样T细胞淋巴瘤 (HVLL)。2008年，渠涛等[4]报告了中国的第一例HVLL。2013年，Sangucza等[5]报告了来自玻利维亚的12例HVLL，患者的年龄在7～58岁；同年，Quintanilla-Martinez等[6]报告了20例发生于墨西哥儿童的HVLL，是病例数量最大的报道。迄今为止，国内外报道的该肿瘤有100多例[3-19]，仍以病例报告为主，其中有10多例是来自中国的报道[4,8-10,12-13]。

HVLL为EBV相关淋巴组织增生性疾病，具有宽的临床谱系，病程多较长，且存在演进为系统性淋巴瘤之可能[6]。HVLL的诊断仅基于其存在T细胞的克隆性增生，长病程及其对免疫调节剂治疗的良好反应。系统性症状、T细胞的克隆性、一定数量的EBV+细胞，以及淋巴细胞的密集浸润等均非预测患者发生系统性病变或演进的条件。该研究资料支持这样一个概念，即是EBV+HV样病变代表了在EBV相关皮肤LPD疾病谱系中同一疾病的不同临床过程，为避免不必要的过度治疗及对淋巴瘤诊断术语的不恰当使用，建议使用“HV样EBV+LPD”，后者包括了呈不同临床表现的T细胞和NK细胞来源的EBV相关HV样皮肤病变，依然存在的挑战是如何识别预测形态学和临床上提示其向系统性淋巴瘤演进的危险因素。2016年修订的WHO关于淋巴组织肿瘤的分类中接受了这一观点，将HVLL更名为HV样淋巴组织增生性疾病，包括了具T细胞和NK细胞表型的HV、蚊虫叮咬的超敏反应及HVLL[20]。之前就有一些学者认为这是一个疾病谱系，其一端是HV，而另一端则为HVLL，而二者的主要界定为是否存在TCR克隆性重排。HVLL最终都会进展为系统性疾病，亦或与系统性疾病伴随存在，预后不良[5]。因此，对于该类疾病还需要积累更多的病例来阐明其生物学行为及其病变性质，并探讨其发病的分子机制。

根据2016修订的WHO关于淋巴组织肿瘤的分类中提出的对于这类疾病建议使用的诊断术语及其含义，需要HV样EBV+LPD相鉴别的疾病或肿瘤有结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、蕈样肉芽肿、皮肤间变大细胞淋巴瘤，以及皮肤淋巴细胞浸润症等。最重要的鉴别诊断是结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，该肿瘤常发生于躯干和四肢，表现为侵袭性临床过程，病情进展迅速，病理特征为皮肤全层受累，常有坏死，瘤细胞具有多形性，并可见血管浸润现象，免疫表型检测，90%以上的病例为NK细胞表型，既表达CD3，CD56，细胞毒颗粒血管蛋白，不表达CD5，T细胞受体(TCR)检测为为胚系构型等可区别。皮下脂膜炎样T细胞瘤常发生于四肢或躯干，常表现为多发性皮下结节，无水疱等，病理形态学表现为皮下组织中小叶性脂膜炎构象，为 σ型细胞毒性T细胞肿瘤，缺乏EB病毒感染征象等可区别。覃样肉芽肿病程多较长，多发生于四肢，为红斑结节性病损，病理形态学上表现为特征性的亲表皮性浸润及表皮内Pautrier微脓肿形成，瘤细胞表达CD4抗原，缺乏EB病毒感染等可以区别。皮肤间变大细胞淋巴瘤病程较长，进展缓慢，多发生于四肢，表现为单发或多发性皮肤结节，瘤细胞为具有特征性的形态的间变性细胞，细胞核为圆形、卵圆形或不规则形，有明显的嗜酸性核仁，胞质丰富。瘤细胞呈粘附性排列，非亲上皮性浸润。免疫表型检测，瘤细胞表达CD30抗原及细胞毒性颗粒蛋白，缺乏EB病毒感染等可区别[1-2,20]。

4 结论

种痘水疱病样T细胞淋巴瘤是一种较为少见的发生于皮肤的EB病毒相关淋巴组织增生性疾病，至今中外文献报道100多例，仍以小宗病例或个案报告为主。本文报告了5例该肿瘤，其中2例为成人患者，4人有脾脏肿大，1例进展为系统性淋巴瘤。结合文献复习讨论了该肿瘤的临床病理特征、病理诊断与鉴别诊断。

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Hydroa vacciniforme-like lymphoma: a clinicopathologic analysis with a review of literatures

WANG Mi1, GAO Limin2,YANG Qunpei2

(1.DepartmentofDermatology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;2.DepartmentofPathology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To observe the clinicopathologic feature of hydroa vacciniforme-like lymphoma (HVLL) and discuss the diagnosis of the tumor. Methods 5 patients of HVLL was retrospectively studied, with clinical and morphological review, immunohischemistry, T-cell receptor gene rearrangement analysis and in situ hybridization for Epstein-Barr virus (EBV) infection. Results The median age was 14 years (range 12～58). 3 patients were children or adolescences, and the other two were adults. The patients included 2 males and 3 females. The medium course of disease was 60 months. 3 patients have vesicles and/or erythemas distributed on face, extremities and trunks. 2 patients had a fever, general condition was not bed. Three patients had the documents of EBV testing, Two of them were positive for EBV-EAD-IgG, and one had an increased EBV-DNA loading. Pathologically, subepidermal blisters and ulcerative lesion were observed in four and three samples, respectively. Small to medium-sized atypical lymphocyte infiltrated in epidermis, mainly perivascular and periadnexal distribution. In the 6 samples examined, CD8 phenotype, CD4 phenotype and CD4/CD8 phenotype were 2, respectively. CD56 expression was found in one case. Ki-67 index was 20%～60%. EBER-ISH signals and TCR gene rearrangement were observed in all 7 samples. Follow-up data was available in 2 patients, one patient was dead, and the survival time was 36 and 60 months respectively. Conclusion There is a certain degree of specific in clinicopatological manifestation of HVLL, The diagnosis of the tumor is established based on the combination among clinocopathology, immunophenotype and genotype analysis, as well as the detection of EBV status. HVLL must be distinguished from a group of benign and malignant lymphoproliferative disorders of the skin.

Hydroa vacciniforme; T-cell; Epstein- Barr virus; lymphoma; clinicopathology;

R 739.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.019

2016-08-05； 编辑： 张文秀)