子宫输卵管造影与宫腹腔镜联合探查诊断输卵管性不孕的一致性分析

姬鹏程 史惠蓉 任芳 贾艳艳

(郑州大学第一附属医院 妇产科 河南 郑州 450052)



·论 著·

子宫输卵管造影与宫腹腔镜联合探查诊断输卵管性不孕的一致性分析

姬鹏程 史惠蓉 任芳 贾艳艳

(郑州大学第一附属医院 妇产科 河南 郑州 450052)

目的 分析子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)和宫腹腔镜联合探查诊断输卵管性不孕的一致性。方法 收集225例因HSG结果异常行宫腹腔镜联合探查术的不孕症患者，由妇产科医师重新读片诊断，诊断结果分为通畅、近端阻塞、远端积水、通而不畅或粘连，分析具有一定临床经验的妇产科医师与影像科医师解读造影片诊断的符合率以及HSG不同诊断结果与宫腹腔镜联合探查所见的一致性。结果 450条输卵管中，妇产科医师诊断通而不畅或粘连的有126条(28.00%)，与影像科医师诊断通而不畅或粘连的86条(19.11%)相比，差异有统计学意义(P<0.05)。HSG和宫腹腔镜联合探查在诊断输卵管通畅性方面的一致性较好，Kappa值为0.531(P<0.05)。HSG诊断输卵管通畅性敏感度为91.15%，特异度为69.64%，Youden指数为0.608；诊断输卵管近端梗阻的敏感度为77.92%，特异度为93.30%，Youden指数为0.712；诊断输卵管远端积水的敏感度为74.49%，特异度为91.48%，Youden指数为0.660；诊断输卵管通而不畅或粘连敏感度为25.49%，特异度为81.70%，Youden指数为0.072。结论 HSG适合作为输卵管性不孕女性诊断的初筛方法，具有较高的准确性，但对盆腔粘连性病变的诊断率较低并影响检查结果，临床上应对HSG结果提示异常的不孕症患者及时进行宫腹腔镜联合探查，以便更加全面地诊断及治疗。

子宫输卵管造影；宫腹腔镜联合探查；输卵管性不孕；诊断；一致性

输卵管性不孕为女性不孕症中最常见的类型之一，由于不孕症的发病率逐年上升，了解输卵管的通畅性及盆腔内环境对输卵管性不孕的诊治具有至关重要的作用[1]。子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)操作简单，可以在门诊实施，是目前检测输卵管通畅情况的首选方法[2]。但由于HSG主要依靠造影剂显示情况来判断输卵管通畅性，具有一定的局限性，易导致误诊和漏诊。近年来，随着宫腹腔镜技术逐渐发展和普及，宫腹腔镜联合探查已广泛应用到输卵管性不孕的诊断与治疗中，成为输卵管性不孕诊断的金标准。本研究对收集的225例因HSG异常行宫腹腔镜联合探查术的女性不孕症患者的资料进行回顾性分析，探讨两种检查方法的一致性和差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象：2013年8月至2015年3月于郑州大学第一附属医院就诊的225例女性不孕症患者(共450条输卵管)。所有患者婚后性生活正常，未采取避孕措施，均1 a以上未受孕，排除男方不孕因素。所有患者因HSG异常(包括梗阻、积水、通而不畅、盆腔粘连)而行宫腹腔镜联合探查术，两者检测时间前后间隔6个月以内，且患者无月经异常、盆腔炎性疾病表现。225例女性患者年龄为21～38岁，平均(29.31±7.33)岁；未避孕时间1～12 a，平均(6.85±1.72)a；108例为原发性不孕，117例为继发性不孕；47例有人工流产史，32例有顺产史，7例有自然流产史，21例有药物流产史，10例曾发生宫外孕(腹腔镜开窗取胚手术)。所有患者排除生殖器官先天性发育不良、内外生殖器的急慢性炎症，无HSG及宫腹腔镜联合探查禁忌证，并签署术前知情同意书及手术同意书。

1.2 检查方法 所有患者均先于门诊行HSG检查，6个月内行宫腹腔镜联合探查。患者入院后再由两名临床经验丰富的妇产科医师重新读片，并与影像科医师读片结果对比，比较双方读片是否一致，最后再与宫腹腔镜联合探查的金标准进行对比。

1.2.1 HSG检查方法 采用日本岛津数字化多功能X线透视摄像系统，经造影通液仪恒压推注碘佛醇造影剂，在X线透视下观察造影剂流经宫腔及输卵管情况并摄片，观察造影剂残留情况及盆腔内弥散情况，由两名具有一定临床经验的影像科医师进行观察核对后作出诊断。

1.2.2 宫腹腔镜联合探查 手术于月经干净后3～7 d内进行，宫、腹腔镜均采用德国Storz型内窥镜及摄像电视系统，气腹压力设定为15 mm Hg。置入腹腔镜后依次检查子宫，双侧输卵管，卵巢大小、形态、有无病变及盆腔其他部位存在的病变；经宫颈置入宫腔镜，观察子宫腔内的形态、双侧宫角与输卵管开口情况、内膜厚度、有无占位病变存在等。再经子宫通液管注入美蓝液，观察输卵管形态、阻塞部位及输卵管与其周围组织的关系，腹腔镜直视下判定结果。根据宫腹腔镜所探查的情况实施相应的手术，手术结束后用生理盐水反复冲洗盆腹腔，吸净液体后进行防粘连处理。

1.3 评价指标

1.3.1 HSG诊断标准 ①通畅：检查过程中输卵管连续显影，造影剂在盆腔内呈云雾状弥散；②间质部或峡部梗阻，称为近端梗阻：输卵管无显影，盆腔内无造影剂弥散；③壶腹部或伞部梗阻，称为远端积水：输卵管部分显影，末端造影剂集聚，盆腔内无明显造影剂弥散；④通而不畅或粘连：造影显示输卵管变细或扭曲，输卵管充盈，位置、形态异常，或者造影剂在盆腔内呈不均匀分布[3]。

1.3.2 宫-腹腔镜联合探查诊断标准 ①通畅：将亚甲蓝与生理盐水混合液20 ml注入导管内时无阻力感或阻力不大，亚甲蓝液在腹腔镜下显示从输卵管伞端溢出；②近端梗阻：注入时阻力较大，亚甲蓝液返流，子宫张力高，宫角呈蓝色隆起，输卵管内无亚甲蓝液；③远端积水：注入时输卵管伞端充盈膨大，无亚甲蓝液溢出；④通而不畅或粘连：输卵管走行迂曲，周围可见膜状粘连带或致密粘连，或注入亚甲蓝液时稍有阻力，略加压推注后有少量美蓝液从伞端流出或输卵管周围可见粘连[3]。

1.4 统计学处理 用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。以宫腹腔镜探查结果为标准，用灵敏度、特异度、阳性似然比(LR+)，阴性似然比(LR-)，Youden指数(正确指数)5项指标及一致性检验(Kappa检验)来评价HSG诊断的准确性及与宫腹腔镜联合探查结果的一致性，其中Kappa值>0.75为一致性极好，0.75≥Kappa值≥0.4为一致性好，Kappa值<0.4为一致性差[4]。

2 结果

2.1 妇产科医师与影像科医师的读片诊断一致性 妇产科医师在诊断通畅、近端梗阻及远端积水方面和影像科医师的诊断结果差异无统计学意义(P>0.05)，但在诊断通而不畅或粘连方面和影像科医师的诊断结果差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 妇产科医师与影像科医师的读片诊断一致性[n(%)]

注：和影像科医师读片结果比较，aP<0.05。

2.2 HSG诊断结果与宫腹腔镜联合探查结果的一致性比较 450条输卵管中，两者结果均为通畅的占34.67%(156/450)，均为近端梗阻的占13.33%(60/450)，均为远端积水的占16.22%(73/450)，均为通而不畅或粘连占2.89%(13/450)。Kappa检验显示，HSG和宫腹腔镜联合探查在诊断输卵管通畅性方面的一致性较好，Kappa值为0.531。见表2。

表2 妇产科医师HSG诊断结果与宫腹腔镜联合探查结果的一致性

注：Kappa=0.531，P<0.01。

2.3 HSG与宫腹腔镜联合探查诊断输卵管性不孕结果比较 HSG诊断输卵管通畅性的敏感度为91.15%，特异度为69.64%，LR+为3.00，LR-为0.12，Youden指数为0.608，见表3。HSG诊断输卵管近端梗阻的敏感度为77.92%，特异度为93.30%，LR+为11.63，LR-为0.24，Youden指数为0.712，见表4。HSG诊断输卵管远端积水的敏感度为74.49%，特异度为91.48%，LR+为8.74，LR-为0.28，Youden指数为0.660，见表5。HSG诊断输卵管通而不畅或粘连的敏感度为25.49%，特异度为81.70%，LR+为1.39，LR-为0.91，Youden指数为0.072，见表6。

表3 HSG与宫腹腔镜联合探查诊断输卵管通畅性比较

表4 HSG与宫腹腔镜联合探查诊断输卵管近端梗阻比较

表5 HSG与宫腹腔镜联合探查诊断输卵管远端积水比较

表6 HSG与宫腹腔镜联合探查诊断输卵管通而不畅或粘连比较

3 讨论

女性发生不孕症的原因较多，其中子宫、输卵管、卵巢病变占重要比例，其中又以输卵管因素最为常见。因此，对输卵管的通畅情况进行正确判断并及时采取有效的治疗措施是妊娠成功的关键。HSG是检查输卵管阻塞性不孕的最常见方法，HSG检查操作简单，费用低，安全性高，对患者损伤较小，能清楚显示子宫和输卵管的状况，帮助指导治疗相关病变，但缺点是不能明确病变性质，对输卵管周围粘连及盆腔病变漏诊及误诊率高[5]。而宫腹腔镜联合探查不仅可在直视下了解输卵管形态、通畅度及与周围组织的关系，还能及时进行同期手术，改善输卵管及盆腔情况，是解剖性因素不孕病因诊断的金标准[6]。

本研究中，HSG与宫腹腔镜联合探查在诊断输卵管通畅性方面的一致性较好，Kappa值为0.531(P<0.05)，而HSG诊断输卵管通畅性的敏感度为91.15%，特异度为69.64%， Youden指数为0.608，这说明HSG在诊断输卵管性不孕的临床价值较高。因此，对于HSG检查显示双侧输卵管通畅的患者，其输卵管及盆腔病变的可能性较小，在排除其他不孕因素后，建议采取期待治疗至少3～6个月，因为在此期间行宫腹腔镜联合探查发现输卵管病变的可能性很低，患者自然受孕的可能性很大[7-8]。在诊断输卵管近端梗阻及远端积水方面，HSG的敏感度、特异度均较高，LR+分别为11.63及8.74，Youden指数分别为0.712及0.660，这表明HSG对于近端梗阻或远端积水诊断的准确性较高。对于此类患者，要及时进行宫腹腔镜联合探查及治疗，可以提高临床妊娠率。在输卵管通而不畅或粘连时，HSG的敏感度为25.49%，特异度为81.70%，Youden指数为0.072，漏诊率较高，且HSG不能明确病变性质，需宫腹腔镜联合探查明确诊断，同期行盆腔粘连分离，改善盆腔内环境，提高术后妊娠率。

分析造成HSG与宫腹腔镜联合探查结果不一致的原因，主要包括：①HSG操作中推注造影剂压力不当、患者精神紧张、疼痛刺激、药物温度及室温过高或过低、造影剂刺激等造成输卵管发生暂时性痉挛，导致假阳性率升高[9]；②盆腔慢性炎症、子宫内膜异位症等因素造成盆腔粘连，使输卵管受牵拉而引起折叠、扭曲，输卵管周围粘连包裹，影响造影剂弥散[10]；③输卵管管腔黏液栓塞、子宫内膜息肉、子宫内膜增厚等阻塞输卵管[11]；④HSG造影读片主观因素较强，不同医师对于各种异常的造影图像解读存在分歧[12]，本研究中妇产科医师与影像科医师在诊断通而不畅或粘连方面有明显差异，也充分证实了这一点，因此应注意总结各种造影图像的表现特点并加强临床医师规范化培养，以提高诊断的可靠性[13]。

总之，HSG作为一种简单、安全、廉价的输卵管检查手段，适合作为输卵管性不孕女性诊断的初筛方法，具有较高的准确性，但对盆腔粘连性病变的诊断率较低并影响检查结果，临床上应对HSG结果提示异常的不孕症患者及时进行宫腹腔镜联合探查，以便采取更加全面的诊断及治疗。

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Analysis of the diagnostic consistency of hysterosalpinography and laparoscopy combined with hysteroscopy in tubal infertility

Ji Pengcheng, Shi Huirong, Ren Fang, Jia Yanyan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Henan450052,China)

Objective To analyze the diagnostic consistency of hysterosalpinography and laparoscopy combined with hysteroscopy in tubal infertility.Methods 225 female infertility patients with abnormal uterine oviduct radiography who further received laparoscopy combined with hysteroscopy exploration were selected. Their film diagnosis were re-read by the doctors in Department of Obstetrics and Gynecology. Their diagnostic results were smooth, proximal obstruction, distal hydrocephalus, and smooth but not fluent or adhesions; then coincidence rate of diagnosis for radiography films were analyzed by the doctors with certain clinical experience in Department of Obstetrics and Gynecology and Imaging Department. Diagnostic consistency was analyzed between the different diagnostic results of hysterosalpinography and laparoscopy combined with hysteroscopy.Results There were 126 fallopian tubes (28.00%) in 450 with smooth and not fluent or adhesion under the diagnosis of doctors in Department of Obstetrics and Gynecology. There were 86 fallopian tubes (19.11%) in 450 under the diagnosis of doctors in Imaging Department. There were significant differences (P<0.05). HSG and laparoscopy combined with hysteroscopy exploration had a good consistency in the diagnosis of tubal patency, and the Kappa value was 0.531 (P<0.05). The HSG diagnosis sensitivity of fallopian tube patency was 91.15%, the specificity was 69.64%, and Youden index was 0.608. The sensitivity of proximal obstruction was 77.92%, the specificity was 93.30%, and the Youden index was 0.712; the sensitivity of distal hydrops was 91.48%, the specificity was 25.49%, and the Youden index was 0.660; the diagnosis sensitivity of smooth but not fluent or adhesion was 81.70%, the specificity was 0.072, and the Youden index was 74.49%.Conclusion HSG is suitable to be the preliminary screening of the diagnosis of tubal infertility. It has a high accuracy, but has a low diagnostic rate in pelvic adhesions and affects the results. The infertility patients with abnormal HSG results should be treated with laparoscopy combined with hysteroscopy exploration in a timely manner, so that a more comprehensive diagnosis and treatment should be used.

hysterosalpinography; laparoscopy combined with hysteroscopy exploration; tubal infertility; diagnosis; consistency

R 711.6

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.11.001

2016-01-16)