输尿管软镜钬激光碎石术与单通道经皮肾镜取石术联合及单独使用治疗复杂性肾结石的疗效评价及其安全性分析

刘 勇　王 涛　果 佳

输尿管软镜钬激光碎石术与单通道经皮肾镜取石术联合及单独使用治疗复杂性肾结石的疗效评价及其安全性分析

刘 勇①王 涛①果 佳①

目的：探讨输尿管软镜钬激光碎石术联合单通道经皮肾镜对复杂性肾结石的疗效及其安全性的分析。方法：选取120例复杂性肾结石患者，按照随机数表法将其分为A组、B和C组，每组40例。A组使用输尿管软镜钬激光碎石，B组采用单通道经皮肾镜取石，C组采用两种手术联合治疗。三组患者术后第2 d采用B超复查，比较其结石清除率及视觉疼痛评分(VAS)情况，记录分析术前、术后三组患者的血清超敏C反应蛋白水平(hs-CRP)、血清肌酐(SCr)上升值及血红蛋白(Hb)下降值，以及各组手术相关情况和术后1个月并发症发生率。结果：A组手术时间、术中出血量、住院时间、SCr上升值以及Hb下降值等均少于C组(q=3.70，q=35.72，q=8.73；q=10.6，q=16.55；P＜0.05)和B组(q=12.96，q=66.84，q=15.65，q=18.26，q=26.15；P＜0.05)，同时C组也均少于B组，且差异均有统计学意义(q=9.26，q=31.12，q=6.91，q=7.66，q=9.61；P＜0.05)；术后VAS及hs-CRPA组显著低于C组和B组，但A组术后感染及发热例数明显多于B组，两组相比有差异(x2=6.13，x2=8.89；P＜0.05)、A组上述指标也显著多于C组，且差异均有统计学意义(x2=4.11，x2=6.13，P＜0.05)；术后复查结石完全清除率C组清除率100%远高于A组的80%，两组相比有差异(x2=8.89，P＜0.05)，同时也显著高于B组，两组相比有差异(x2=10.14，P＜0.05)。结论：在患者可耐受的情况下，同期输尿管软镜钬激光联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石比单一使用其中的一种手术效果更好，且预后较好，并不增加手术风险，值得推广应用。

输尿管软镜；钬激光；经皮肾镜；复杂性肾结石

肾结石是一种常见的上尿路结石，其主要构成成分有草酸钙、磷酸钙及尿酸等，临床上由于其发生部位和组成成分的不同而存在多种治疗方法，但大致上由于微创理念的发展和技术的成熟，现已趋向于通过内镜治疗肾结石[1-2]。

对于复杂的肾结石，特别是多发性的肾盏结石或严重的铸型结石，国内研究[3]普遍认为，单一内镜的治疗效果并不理想，残石率较高。为此，本研究拟将输尿管软镜钬激光联合单通道经皮肾镜碎取复杂性肾结石，并就疗效、预后与两种单一途径的手术疗法进行比较。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月至2016年1月解放军第59医院泌尿外科诊治的120例复杂性肾结石患者，采用随机数表法将其分为A组、B组和C组，每组40例。A组中男性22例，女性18例；平均年龄为(41.3±5.5)岁；结石部位左侧24例，右侧16例，有铸型结石12例，不完全铸型结石28例，40例患者中共有9例为肾盂肾盏多发性结石；结石直径平均(2.5±1.1)cm；均采用输尿管软镜钬激光碎石术。B组中男性21例，女性19例；平均年龄为(42.1±4.7)岁；结石部位左侧24例，右侧16例，有铸型结石13例，不完全铸型结石27例，40例患者中共有11例为肾盂肾盏多发性结石；结石直径平均(2.3±1.2)cm；均采用单通道经皮肾镜取石术。C组中男性24例，女性16例；平均年龄为(42.0±5.2)岁；结石部位左侧22例，右侧18例，有铸型结石14例，不完全铸型结石26例，40例患者中共有8例为肾盂肾盏多发性结石；结石直径平均(2.4±0.9)cm；均采用输尿管软镜钬激光同期联合单通道经皮肾镜取石术。三组患者的一般资料相比无差异，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

(1)纳入标准：所有患者于入组前均经超声、尿路平片等检查手段确诊为复杂性肾结石，且均为单侧结石。

(2)排除标准：①肾功能不全；②孤立肾结石且均无手术禁忌症。

1.3治疗方法

1.3.1常规治疗

所有患者术前7 d均门诊置入双J管，术前血、尿常规检查提示尿路感染者，予抗生素治疗7 d。

1.3.2分组治疗

(1)A组治疗方法。采用输尿管软镜钬激光碎石术[4]。手术时全麻取截石位，取出双J管先用F8/F9.8输尿管硬镜，逆行置入斑马导丝后退镜。顺斑马导丝插入套有输尿管软镜扩张鞘至肾盂出口处，取出导管内芯，顺输尿管软镜鞘插入输尿管软镜。输尿管软镜直视下进入肾盂，见到结石后，插入200 μm钬激光光纤，采用钬激光碎石，能量设置为1 J×10 Hz，粉末化碎石，使其直径＜3 mm，对于嵌顿结石则需冲离原位。清理结石后，拔除输尿管软镜镜鞘，顺导丝留置F6输尿管内支架1根。留置尿管，结束手术。

(2)B组治疗方法。采用单通道经皮肾镜取石术[5]。手术时全麻取截石体位，患侧输尿管内F7输尿管导管逆行置管，为建立人工肾积水作准备。改俯卧位，肾区稍高，11肋间常规作为穿刺区域，B超引导下穿刺目标肾盏，置入导丝至肾集合系统。建立经皮肾通道，置入工作鞘(F16扩至F18)，建立经皮肾镜取石通道。经工作通道置入肾镜至肾集合系统，探查发现肾结石后采用气压弹道碎石。结石碎片多数通过灌洗液流出，少部分用取石钳取出，术后留置输尿管内支架(F6及肾造瘘管F16)。

(3)C组治疗方法。同期联合采用上述两种碎石、取石术。手术时全麻取截石体位，先行输尿管软镜钬激光碎石取石，再改为俯卧位经皮肾镜取石。

三组均于术后常规给予抗感染治疗5 d，并于术后第2 d复查B超确定净石率，如复查有结石残留，则7 d后行二期体外冲击波碎石。

1.4观察指标

观察分析三组术后第2 d的结石清除率及视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、术前术后三组患者的血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平、血清肌酐(SCr)上升值及血红蛋白(Hb)下降值，并比较三项指标；记录三组手术时间、术中出血量、住院时间及术后1个月内并发症发生情况。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，术后VAS评分、血清C反应蛋白水平、肌酐的平均上升水平、血红蛋白的下降水平、手术时间、术中出血量以及住院时间等计量资料采用单因素方差分析，并对有差异指标进行两两SNK-q检验，计数资料以均数±标准差(x-±s)结石完全清除例数、并发症发生例数等计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术相关情况比较

结果显示，手术时间、术中出血量及住院时间三组相比，差异有统计学意义(F=44.57，F=1.18×103，F=61.50；P＜0.05)，见表1。

表1　三组手术相关情况比较

表1　三组手术相关情况比较

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d) A组4051.3±5.512.2±8.84.8±1.7 B组4063.2±6.7121.3±11.49.1±1.9 C组4054.7±5.170.5±10.67.2±1.6 F值44.571.18×10361.50 P值0.0000.0000.000

手术相关情况单因素方差分析q检验显示，A组与B组比较，手术时间、术中出血量及住院时间上均有显著差异(q=12.96，q=66.84，q=15.65；P＜0.05)；A组与C组比较，手术时间、术中出血量及住院时间差异有统计学意义(q=3.70，q=35.72，q=8.73；P＜0.05)；B组与C组在手术时间、术中出血量及住院时间上相比，有显著差异(q=9.26，q=31.12，q=6.91；P＜0.05)。

2.2术后各项监测指标比较

单因素方差分析显示，三组间在术后VAS评分、SCr上升值、Hb下降值及术后Hs-CRP水平上存在显著差异(F=30.08，F=84.05，F=175.03，F=5.5×102；P＜0.05)，但术前Hs-CRP水平上则差异不明显，无统计学意义(F=0.06，P＞0.05)，见表2。

表2　三组术后各项监测指标比较

表2　三组术后各项监测指标比较

组别例数术后VAS评分SCr上升值(μmol/L)Hb下降值(g/L)Hs-CRP(mg/L)术前术后A组401.5±0.62.5±1.23.7±2.25.2±1.35.4±1.1 B组402.5±0.65.6±1.113.5±2.45.1±1.415.3±1.6 C组402.4±0.74.3±0.99.9±2.55.2±1.613.4±1.5 F值30.0884.05175.030.065.5 P值0.0000.0000.0000.940.000

术后各项监测指标三组间q检验显示，A组与B组比较，术后VAS评分、SCr上升值、Hb下降值及术后Hs-CRP水平上均有统计学意义(q=9.96，q=18.26，q=26.15，q=44.20；P=0.000)，但两组术前Hs-CRP水平无统计学意义(q=0.44，P=0.661)；A组与C组比较，术后VAS评分、SCr上升值、Hb下降值及术后Hs-CRP水平上均有显著差异，有统计学意义(q=8.96，q=10.6，q=16.55，q=35.72；P=0.000)，但两组术前Hs-CRP水平无统计学意义(q=0.00，P=1.00)；B组与C组比较，SCr上升值、Hb下降值及术后Hs-CRP水平上均有统计学意义(q=7.66，q=9.61，q=8.48；P=0.000)，但两组术后VAS评分及术前Hs-CRP水平无统计学意义(q=1.00，q=0.44；P＞0.05)。

2.3结石清除率及术后并发症发生情况比较

复查结石完全清除率A组为80.0%，B组为77.5%，两组相比差异无统计学意义(x2=0.07，P＞0.05)，但C组清除率为100%，显著高于A组，差异有统计学意义(x2=8.89，P=0.003)，同时也高于B组，差异有统计学意义(x2=10.14，P=0.001）；并发症方面，A组的感染及发热例数明显多于B组，差异有统计学意义(x2=6.13，x2=8.89；P＜0.05)、同时也多于C组，差异有统计学意义(x2=4.11，x2=6.13；P＜0.05)，见表3。

表3　三组结石清除率及术后并发症发生情况比较

3　讨论

肾结石是一种常见的泌尿系统结石，且由于结石的移动，其往往是引起泌尿系统其他部位结石的主要因素，而治疗方式的选择则取决于结石大小、数目、位置以及嵌顿程度等[6]。经皮肾镜碎石术是治疗复杂性肾结石的首选方法，但由于肾盏的解剖特点，单通道经皮肾镜难以一次性完全发现和清除各盏结石；而多通道取石有利于提高结石清除率，但可能引起肾实质大量损伤，提升手术风险，增加手术并发症发生率，延长患者术后恢复时间[7]。输尿管软镜质地柔软，其主动及辅助弯曲功能可使上下弯曲角度达275o和185o，并能通过人体自然腔道方便地进入各个肾盏而不引起肾周组织的损伤，在处理复杂结石上较有效[8]。但其也存在治疗的局限性：①对于大体积梗阻或嵌顿性的结石，由于碎石过程中，结石小颗粒可能上移至各个肾盏，同时由于肾脏积水，软镜可能不能完全检查各个肾盏。而对于输尿管黏膜有息肉或者重度积水的肾脏，经钬激光粉碎后的结石小颗粒可能停留在输尿管息肉上方或者肾脏下盏不能随尿液排出，并且还能使肾盂黏膜出血而模糊术野，为进一步操作带来困难，造成较大结石碎块残留。对于较大肾结石，输尿管软镜往往用时较长，镜体长期弯曲加之激光的热效应，会增加镜体损伤[9]；②即使结石直径较小，却不代表输尿管软镜能达到完全的净石率，当结石位于肾下盏且与输尿管形成夹角较小的下盏结石时，由于结石位置与置入钬激光光纤后镜体末端有效弯曲度减小，故其也会极大降低碎石清除率。

由于上述两种手术方法的特点，临床上认为经皮肾镜碎石取石术是治疗直径＞2 cm肾结石的首选方法，输尿管软镜碎石术是治疗直径＜2 cm肾结石的首选方法[10]。而本组研究中所选受试者均为复杂性肾结石患者，其结石往往为多发性、复杂性的结石，故将两种治疗方法联合使用，以观察其疗效及对肾功能及患者预后的影响。由于建立经皮肾镜通路和置入输尿管镜都是侵入性操作，会增加感染的风险，两种术式分期进行的患者治疗时间长，患者的感染风险相对升高且全身应急水平一直保持在较高水平[11]。故对于能够耐受手术的患者，采用同期联合使用的治疗方法。而本组研究结果显示：C组结石清除率为100%，显著高于单用输尿管软镜的A组和单用经皮肾镜的B组，证明在患者能够耐受的情况下，两者联合应用相对于单用可以从两个途径清除结石，净石率较单一术式高；而C组术后hs-CRP、手术时间、术中出血量和住院时间虽然多于A组，但却显著低于B组，这是因为C组术中先进行输尿管软镜钬激光碎石，再进行经皮肾镜操作，避免了黄苏溪等[12]所提出的同期进行单通道经皮肾镜取石和输尿管软镜钬激光碎石手术会出现经皮肾镜穿刺道出血速度相对输尿管软镜进水流量较大而模糊术野的问题，同时还方便了手术操作，增加了手术效率，减少了操作时间、出血量，故全身炎症反应也低，恢复也较好；而术后1 d的VAS评分C组并不比B组高，得益于输尿管软镜操作的低损伤特点；而单一操作途径的两组进行比较，B组出血量较A组明显增多，平均住院时间较A组长。虽然相对于传统的经皮肾镜术，本研究将经皮肾通道已缩小F16至F18，但是相对于A组的无创其腰部仍有伤口，通道对肾脏仍有一定损伤，特别是肾脏出血量大。在肾盂形成血凝块，肾盂压力增高，可能也是引起患者术后发热和疼痛等的重要原因。

本组研究结果显示，C组Hb下降值，Scr上升值虽然较A组有显著差异，但却仍低于B组，表明双途径取石的高效、手术时间的缩短可以降低术中肾脏受到的损伤；而术后并发症方面，A组术后发热率和感染率均高于另外两组，考虑可能因为另外两组经皮肾镜术后常规安置肾造瘘管，故肾盂引流为双引流，而输尿管镜术后仅有双J管引流，一旦尿液浑浊，双J管被小血凝堵塞，则可能引流不畅，故A组术后发热较B组高[13]。同时，本组研究中，A组术后感染率显著高于B组和C组，主要是因为单用输尿管镜碎、取石时术中为避免结石冲回肾脏，水流量控制相对较小，术野相对模糊，而为了避免这种情况发生术者会增加注水压力和液体量，但这样的逆行肾盂内操作极易造成肾盂内高压，大量的液体冲击不仅可能将碎石冲散增加发现难度，更可使受污染的液体逆流进入血液循环，细菌内毒素、致热源等被人体吸收而发生菌血症，脓毒血症甚至因感染而死亡[14]；同时Chen[15]认为，持续低压的液体冲击肾盂会对肾脏造成可逆性的损害，若肾盂内压力＞300 mm Hg，则伤害明显增加且不可逆，故除感染率外，A组术后的血肌酐也较另外两组显著增高。相对而言，经皮肾镜则不存在此类操作而C组则由于同期双途径取石故不用一味追求输尿管软镜的净石率而调高液体冲洗压力，其均能很好的避免术后感染及肾功能损害的发生。

本研究同期联合治疗时还需要注意术中不强求一次性将输尿管鞘放至肾盂，但应尽量放至肾盂输尿管衔接位置，这样有利于软性输尿管镜顺利到达肾盂，也能够有效降低肾盂内压，保护肾脏。钬激光碎石时选择表面蚕食，周缘、中央穿孔等方式，使之能够充分粉末化，即使较大结石粉碎后出现“石街”，也能由于彻底的粉末化而逐渐排除；而本研究中采用200 μm光纤，虽然相对传统360 μm光纤碎石效率稍低，但在降低工作通道的进水速度以及减少软镜前端的弯曲度方面具有优势；同时手术推荐采用全麻，因为当腰硬联合麻醉时患者的呼吸运动会造成肾脏上下活动从而对碎石定位产生干扰，可致误伤出血增加手术风险，而全麻时患者呼吸平稳受控制，有利于术者在肾内进行操作。

综上所述，同期输尿管软镜钬激光联合单通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石较单一途径手术疗效好，且安全性高，而同期与分期进行手术的优劣、单通道经皮肾镜联合顺行或是逆行输尿管软镜进行治疗的疗效对比等，则需要在日后的研究中进一步探讨。

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The rapeutic effects of Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy and single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex kidney stones

LIU Yong, WANG Tao, GUO Jia// China Medical Equipment,2016,13(11):80-84.

Objective: To observe the therapeutic effects of Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy and single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex kidney stones. Methods: The 120 patients with complex kidney stones were chosen, and randomly devided into 3 groups (each group n=40). The A group2=8.89; 77.5%, x2=10.14; P＜0.05). The difference was statistically significant (P＜0.05). And the A had the higher rate of the postoperative infection and fervescence than the B (x2=6.13, x2=8.89, P＜0.05) and C(x2=4.11, x2=6.13, P＜0.05). Conclusion: The therapeutic effects of Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy and single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex kidney stones was good and safe, and it is worth popularizing in clinical.

the Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy, the B group got the treatment with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, and the C groupgot the treatment with the two methods combined. The consumption of the operation time, amount of bleeding during operation, the length of hospital stay, the rate of stone clearance, the scores of VAS, the level of Hs-CRP before and after the operation, the range of the rise of the SCr, the reduction of the Hb, the rate of morbidity after the operation were compared between the 3 groups. Results: The A owned the least consumption of the operation time, amount of bleeding during operation, the length of hospital stay, the rise of the SCr, the reduction of the Hb and the level of the hs-CRP after the operation than the other 2 groups, and the index above of C were less than the B. The differences were statistically significant (P＜0.05). The A owned the lowest scores of the VAS in the 3 groups, but the C had the highest rate of stone clearance (100%), far more than the other 2 groups (80%, x

Flexible ureteroscopy; Holmium laser lithotripsy; Percutaneous nephrolithotomy; Complex kidney stones [First-author’s address] Department of Urinary Surgery, The 59thHospital of PLA, Kaiyuan 661600, China.

刘勇,男,(1978- ),本科学历，主治医师。解放军第59医院泌尿外科，从事泌尿外科诊疗工作。

1672-8270(2016)11-0080-05

R699

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.11.024

①解放军第59医院泌尿外科 云南 开远 661600

2016-08-12