1例幼儿2次髂后穿刺部位骨髓坏死实验室检查与讨论

杨学敏，滕宗莉，尹亚兰，马小洁，李小欣，王卫国，党颖强

(兰州大学第二医院检验医学中心临床检验科，甘肃兰州 730030)



·个案与短篇·

1例幼儿2次髂后穿刺部位骨髓坏死实验室检查与讨论

杨学敏，滕宗莉，尹亚兰，马小洁，李小欣，王卫国，党颖强

(兰州大学第二医院检验医学中心临床检验科，甘肃兰州 730030)

幼儿； 实验室检查； 骨髓坏死； 急性淋巴细胞白血病

婴幼儿骨髓坏死情况复杂，故临床上疑似骨髓坏死的患者应多部位取材，避免误诊、漏诊，提高骨髓坏死判断，为原发疾病诊断争取时间。本研究通过患者血象与骨髓象涂片检查、骨髓组织病理检查、流式细胞术免疫分型检查，以查找该例幼儿骨髓坏死可能伴随的原发疾病。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 男，2岁，因“发热13 d，咳嗽3 d”于2015年7月上旬入院，病史特点总结如下：患儿于入院前13 d无显著诱因出现发热，体温最高39.3 ℃，无寒战抽搐，无皮疹，无结膜充血，无呕吐腹泻，无超热盗汗，家属遂就诊于当地人民医院，查血常规显示白细胞计数(WBC)4.62×109/L，中性粒细胞12.5%，血红蛋白(Hb)99 g/L，血小板计数(PLT)91×109/L，红细胞沉降率(ESR)79.9 mm/h，C反应蛋白(CRP)36.8 mg/L，尿、便常规正常，腹部立位片、腹部B超、心超均未见显著异常，当地医院先后给予静脉输注“头孢他啶、清开灵、阿奇霉素、炎琥宁”6 d，患儿仍有反复发热，并于入院前3 d出现咳嗽，家属为求进一步诊治，遂来本院门诊以“发热”收住入院。入院血常规检查，WBC 6.4×109/L，其中淋巴细胞占82%，红细胞(RBC)3.21×1012/L，Hb 90 g/L，PLT 166×109/L，ESR 114 mm/h，铁蛋白285.9 ng/mL，叶酸16.83 ng/mL，维生素B12为219 pg/mL，食纳、睡眠可，大便干燥，小便正常。

1.2 实验室检查

1.2.1 血象与骨髓象 入院血常规检查，WBC 6.4×109/L，其中淋巴细胞占82%，RBC 3.21×1012/L，Hb 90 g/L，PLT 166×109/L，血涂片检查以成熟淋巴细胞为主；因不明原因发热体征行骨髓检查，骨髓取材一共为2次髂后，第3次为胫骨穿刺。

1.2.2 骨髓组织病理检查 骨髓活检为髂后骨髓组织长度1.2 cm 1例送检，制片及染色良好。染色方法，苏木精-伊红(HE)染色。

1.2.3 流式细胞术检查 流式细胞术免疫分型检查，胫骨取材肝素抗凝1～2 mL送检，免疫分型可与骨髓涂片同时同一部位取材，但不能与活检同一部位取材。

2 结 果

2.1 相关检查情况 第1次髂后显示骨髓溶解；为排除人为因素导致骨髓溶解，第2次髂后骨髓取材，报告穿刺部位骨髓坏死，遂请血液肿瘤科会诊，行第3次胫骨穿刺，第3次骨髓涂片检查考虑急性淋巴细胞白血病，建议结合相关检查，见图1～4。

图1 患儿外周血涂片

2.2 骨髓活检报告 骨髓坏死伴区域性MF，必要时定期复查。骨髓造血组织呈广泛性坏死，脂肪液化消失；造血组织细胞重度退变溶解，结构模糊，辨识度极差；约1/3区域网状纤维增生显著，部分骨小梁被吸收，结构受损。

2.3 流式细胞术检查报告 获取和分析细胞数10 000，CD45/SSC设门，分析各群细胞占有核细胞的比例：淋巴细胞6%，异常细胞62%，粒细胞20%，有核红区域细胞12%。印象：在CD45/SSC点图上设门分析，原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的62%，主要表达HLA-DR、CD10、CD19、CD20、CD22、CD38、D56、CD123、cCD79a、TdT，部分表达CD34，提示急性B淋巴细胞白血病。

2.4 临床诊断 患儿第3次胫骨骨髓涂片诊断意见为：多考虑急性淋巴细胞白血病，结合其他相关检查。血液肿瘤科结合患儿临床表现及相关实验室检查最终诊断为急性淋巴细胞白血病 。

图2 患儿第1次髂后骨髓涂片

图3 患儿第2次髂后骨髓涂片

图4 患儿第3次胫骨骨髓涂片

3 讨 论

该患儿因“发热13 d，咳嗽3 d”于2015年7月上旬入院，因为发热，分别行血常规、生化、血凝、大小便等常规检查外，另行降钙素原检查、抗核小体抗体检查、一般细菌涂片加抗酸墨汁检查、结核杆菌与疱疹病毒普通定量聚合酶链式反应(PCR)、淋巴细胞亚群分型、贫血一系列检查等等。第1次行髂后骨髓穿刺开始呈“干抽”，之后抽出骨髓涂片中细胞呈溶解状态，以为取材制片原因导致；骨髓液外观略呈烂果酱色，没有异味，也没有经验识别出；推片染色后肉眼观察呈紫红色，与以往骨髓涂片染色后紫色不同，显微镜下发现一片模糊，似细胞溶解。婴幼儿骨髓坏死比较少见。第2次行髂后骨髓穿刺，骨髓涂片染色后显微镜下仍然是一片模糊，细胞溶解，确定骨髓坏死后发出报告。整个过程小儿身体精神状态均比较好，患儿主管医师见报告后首先考虑患儿是否有其他恶性肿瘤。行肿瘤相关全套检查后，结果全都正常，遂请血液肿瘤科会诊并查找原发疾病。更换部位在胫骨行第3次骨髓穿刺，同时又分别行流式细胞术免疫分型检查、骨髓活检，之后根据临床症状、体征、第3次骨髓涂片检查结果、骨髓活检、流式细胞术免疫分型检查结果确诊为急性淋巴细胞白血病并转血液肿瘤科治疗。骨髓坏死不是一种独立病变，通常90%为恶性肿瘤所并发，其中恶性血液肿瘤占60%，其他非造血肿瘤占30%，此外还可见重度感染等，需要积极查找原因[1]。其主要临床表现为发热、骨痛等。骨髓坏死主要是指造血细胞和骨髓基质发生面积不等的坏死，其由于髓内白血病细胞过度增生，压迫血窦致血窦扭曲、破裂，导致髓内微血管血供减少，造成骨髓组织变性和坏死。因此，对于疑有骨髓坏死患者，在骨髓穿刺时应特别注意抽出液的外观以辅助诊断。抽出液外观可呈棕红色碘酒样、果酱样或暗红色黏性液体，且骨髓小粒消失，没有经验不能识别。涂片染色后镜下有核细胞轮廓，胞膜及胞核结构几乎全部破坏，成熟红细胞也呈溶解状，可残存部分红细胞，细胞间常有均匀分布的粉红色嗜酸性物质，可能系有核细胞细胞质溶解后所释放的蛋白质成分[2-5]。

临床医师要切实掌握好婴幼儿骨髓检查基本技能，婴幼儿骨髓穿刺定位要准确，且取材时间不宜过长，骨髓穿刺针及注射器要干燥，制片与形态学分析经验至关重要。由于骨髓穿刺是诊断骨髓坏死的主要手段，故对临床上疑似骨髓坏死的患者应多部位取材，避免误诊、漏诊，提高骨髓坏死判断，做出正确骨髓报告，为原发疾病诊断争取宝贵的时间[6-8]。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.22.065

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1673-4130(2016)22-3238-03

2016-03-28

2016-07-01)