术前心理因素对术后慢性疼痛的影响

王芬芬+刘泽军+雷蓓蕾

摘 要 慢性术后疼痛（Chronic post-surgical pain，CPSP）是一种术后常见的并发症。由于慢性术后疼痛不仅影响到病人术后的生活质量，同时也会增加医疗保健的负担，越来越多的临床医生和临床心理学家已经开始关注这个问题。然而，CPSP的发病机制并未被充分认识，且难以治疗，因此预防是目前更为有效地措施。探索CPSP的心理风险因子有利于术前对高危手术病人的筛查，以及有效的术前干预，从而更好地预防CPSP的发生。本文主要对CPSP发病机制和风险因子进行阐述。

关键词 慢性术后疼痛 术前心理因素 风险因子

中图分类号：R441.1 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2016.10.066

Abstract Chronic postoperative pain is a common complication. As the chronic postoperative pain not only affects the quality of life of patients after surgery， but also increase the burden of medical care， more and more clinicians and clinical psychologists have begun to pay attention to this problem. However， the pathogenesis of CPSP has not been fully recognized， and it is difficult to treat， so prevention is currently more effective measures. Exploring the psychological risk factors of CPSP is beneficial to the preoperative screening of high-risk patients， as well as effective preoperative intervention， so as to prevent the occurrence of CPSP. This paper mainly expounds the pathogenesis and risk factors of CPSP.

Keywords Chronic post-surgical pain； preoperative psychological factors； risk factors

1 慢性术后疼痛

1.1 CPSP的定义

虽然国外CPSP的最早的研究出现于1970年之前，但对CPSP尚未有一个明确的定义。Macrae等人从四个方面为CPSP提出一个尝试性的操作定义：（1）在术后发展的一种疼痛；（2）并且持续至少2个月；（3）需要排除其他病因产生的疼痛；（4）尤其是手术前某种病因导致的疼痛。

1.2 CPSP的发病机制

CPSP的发病机制尚不明确，但研究者据此提出了几种可能的解释：（1）手术过程中造成的神经损伤：Henrik Kehlet等人认为CPSP是由于手术过程中外周神经损伤造成的持续炎症的结果或者神经性疼痛的表现，手术造成的神经损伤是CPSP的先决条件。Benedetti 等人发现神经损伤的程度与CPSP的强度相关；（2）神经可塑性的变化：Henrik等人认为手术中造成的外周神经系统损伤产生持续的不适应性神经重塑。受损的初级感觉神经元和邻近的未受损的神经元的自发动作电位增加和钠离子通道的改变，导致自发性疼痛，进一步增加疼痛敏感度，病人更容易知觉到疼痛。尤其在手术后几天，病人体验到强烈的急性术后疼痛（Acute post-surgical pain， APSP）。Manon等人也发现APSP显著预测CPSP，术后一周的疼痛越强，病人就越有可能报告CPSP。大量的研究已经发现APSP是CPSP的显著预测因子[4]，但从APSP转换成CPSP的发展机制，尚不明确；（3）操作学习理论：操作学习理论认为当一种行为伴随有奖励结果的时候，这一行为的发生率会增加。一些疼痛行为也会像其它行为一样，也会受到结果的强化或者消退，而增加或者减少行为的频率。在CPSP的研究中，有三个额外的因素已经被证明与术后疼痛行为的强度相关：配偶行为的强化、法律诉讼和工伤赔偿；（4）其它因素：已有研究表明：CPSP的发生并不单一地受手术因素本身的影响，生理、心理、社会因素都会对CPSP的发生有不同的作用。患者的性别，年龄等因素都会影响到CPSP的发生。其中，心理因素越来越多的受到临床心理学家的关注，国外关于心理因素对术后慢性疼痛的影响的研究越来越多，但国内对这一方面的研究甚少。已有研究表明，CPSP对患者术后的生活质量，心理幸福感，以及日常活动能力有显著的影响。因此，对CPSP的心理风险因子的研究有巨大的理论意义和实践意义。

2 CPSP的风险因子

传统的生物疼痛医学观点认为生理病理是疼痛的直接原因，即生理上的损伤越大，术后疼痛的强度就越强。近些年来，疼痛医学逐渐认识到术后疼痛是一个复杂的主动过程，受到多方面因素的影响。Block等人发现，在脊椎外科手术中，心理因素比医药类因素对的手术效果的影响更大。探索CPSP的心理危险因素是目前该领域的一个研究热点。已有研究已经表明：情绪、情感、认知等因素是CPSP重要的心理危险因素。

2.1 情绪因素

（1）焦虑：分为气质性焦虑和状态性焦虑。Theunissen等人对1985年到2010年间的相关文献进行了Meta分析。研究发现特质性焦虑（trait anxiety）和状态性焦虑（pain related anxiety）均与CPSP的发病率呈显著正相关。焦虑是CPSP发生率的显著预测因子。（2）抑郁：抑郁的病人更容易关注负性事件，有更低的疼痛阈限，从而报告更高的术后疼痛和功能障碍。流行病学研究也发现，慢性疼痛患者中抑郁症的发病率高达52%，同时65%的抑郁症患者伴有慢性疼痛症状。已有研究并不能证明抑郁与CPSP之间的因果关系，通常认为抑郁和CPSP是互为因果相互促进的。（3）恐惧：主要包括运动恐惧和手术恐惧。运动恐惧主要涉及到与运动相关的恐惧，病人担心运动带来的再次受伤或者疼痛增加的结果，而采取回避运动的行为，长期的运动回避，导致身体机能的下降以及肌肉骨骼和心血管功能的退化，如此循环，发展成为CPSP。手术恐惧是指对具体的手术的恐惧，Pinto等人的研究发现，在子宫切除手术后4个月，有CPSP的病人比无CPSP的病人报告更多的手术恐惧。

2.2 认知因素

疼痛受到认知因素的影响。患者对术后疼痛的信念，评价以及预期会影响到病人对疼痛的感知和控制。（1）疼痛灾难化：被定义为“倾向于对实际或者预期的疼痛体验进行夸大的消极心理定势”。灾难化包括三个维度：无助（如，我感觉到无法再忍受疼痛了）；反复思虑（如，我忍不住去想疼痛对我造成的伤害）；夸大（如，疼痛将会变得更加严重）。Sullivan等人对120名全膝关节置换术患者进行了1年的追踪研究，探讨术前抑郁，恐惧，灾难化以及自我效能等心理因素对术后疼痛的影响，研究发现，在控制了患者性别、年龄和术前的疼痛等一系列混淆变量之后，术前灾难化是唯一能够预测患者术后疼痛与功能缺损的心理因素。也有研究发现，术前灾难化并不能预测慢性术后疼痛，但可以预测急性术后疼痛；（2）应对策略：应对策略不仅影响到病人对疼痛的知觉，也会影响到病人对疼痛的调节和战胜疼痛的信念，涉及到病人面对疼痛以及由疼痛引起的情绪反应时特定的思维和行为。主要有6种认知应对策略：注意分散、祈祷和希望、疼痛感觉忽视、疼痛感觉再解释、自我陈述疼痛应对和灾难化，研究发现注意转移以及合理的疼痛再解释都有助于减少CPSP的发生率；（3）结果预期：是指对事件的非自主性反应的预期。在CPSP的研究中具体表现为病人或者医生在术前对手术之后的疼痛，恢复情况，治疗满意度，术后生活质量等结果变量的预期。Montgomery等人的研究表明：结果预期是CPSP的显著的心理预测因子，Jasper等人的研究也发现负性结果预期术后6周和6个月的更严重的功能损伤和更强烈的疼痛。

2.3 自我效能感

自我效能感是指个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的推测与判断。疼痛受到自我效能感的影响。实验室条件下研究发现，通过训练提高被试的自我效能感可以提高痛觉耐受性。Wylde等人对251名全膝关节置换术患者进行了1年的追踪调查研究，发现术前高水平的自我效能感是疼痛降低和功能改善显著且独立的预测因子。

3 疼痛的运动恐惧的认知-行为模型

Vlaeyen等人提出的慢性疼痛运动恐惧模型，是目前普遍接受的一种模型，其中涉及到认知-情感因素，灾难化与恐惧都是模型中不可缺少的一部分。模型发现：患者在受到伤害之后会产生一个疼痛经历，当患者采用非灾难化的认知方式解释这一经历时，病人能很好地面对这一疼痛经历，从而从这一创伤事件中恢复；而当病人采用灾难化的认知方式来解释这一经历时，病人由于害怕运动会带来再次受伤，而选择回避运动，进一步导致抑郁，功能损伤，再一次体验疼痛经历，如此循环往复，最终形成了慢性疼痛。

4 CPSP的研究展望

慢性术后疼痛不仅是一种生理病理过程，也是一个主观情感体验的过程。研究发现，同样的手术，有些病人会形成CPSP，有些病人不会。但考虑到广大的CPSP患者群，以及CPSP对病人日常生活和社会医疗保健的巨大影响，术前及时的干预措施有助于减少CPSP的发病率。研究已经表明，CPSP的发生受到生理，心理，社会，临床等各个方面的影响，单一的治疗方法，并不能有效地预防和缓解CPSP，我们应该发展一个涉及多学科，多中心以及多方面的治疗方案。

参考文献

[1] Macrae W. Chronic post-surgical pain： 10 years on[J]. British Journal of Anaesthesia， 2008，101（1）： 77-86.

[2] Lancet T. Persistent postsurgical pain： risk factors and prevention[J].

[3] Benedetti F， Vighetti S， Ricco C， Amanzio M， Bergamasco L， Casadio C， Cianci R， Giobbe R， Oliaro A， Bergamasco B. Neurophysiologic assessment of nerve impairment in posterolateral and muscle-sparing thoracotomy[J].Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery， 1998.115（4）：841-847.

[4] Pinto PR. Risk factors for persistent postsurgical pain in women undergoing hysterectomy due to benign causes： a prospective predictive study[J].Journal of Pain Official Journal of the American Pain Society，2012.13（11）：1045-1057.

[5] Epker J， Block AR. Presurgical psychological screening in back pain patients： a review[J].Clinical Journal of Pain，2001.17（3）：200-205.