常见头皮非黑素瘤性皮肤癌术后缺损的一期修复

李 晴，刘林，吴官鸿，李 想，李开征

（郑州大学第一附属医院整形外科 河南 郑州 450052）

常见头皮非黑素瘤性皮肤癌术后缺损的一期修复

李 晴，刘林，吴官鸿，李 想，李开征

（郑州大学第一附属医院整形外科 河南 郑州 450052）

目的：探讨不同手术方法一期修复头皮非黑素瘤性皮肤癌术后缺损，并评价其临床效果。方法：回顾性分析笔者科室2011年1月-2015年12月收治的头皮癌患者48例（鳞状细胞癌34例、基底细胞癌14例），行肿瘤扩大切除术后缺损创面根据情况采用游离皮片移植、单侧或双侧带蒂旋转皮瓣、旋转皮瓣联合游离皮片移植不同方法进行修复，供瓣区直接缝合或中厚植皮修复，颅骨缺损暂不修补。结果：所有患者皮瓣及皮片全部成活，患者对疗效均感满意。术后随访6个月～3年，未见肿瘤复发。结论：头皮非黑素瘤性皮肤癌扩大切除后，根据其缺损范围及深度采用不同手术方法进行一期修复，疗效满意。

头皮；鳞状细胞癌；基底细胞癌；缺损；修复

鳞状细胞癌(cutaneous squamous cell carcinoma，SCC)起源于角质形成细胞，基底细胞癌( basal cell carcinoma，BCC)起源于毛囊干细胞，此两者是最常见的皮肤癌，与恶性黑素瘤相比，发病率高，但致死率较低，故临床上将两者合并称为非黑素瘤性皮肤癌( nonmelanoma skin cancers，NMSC)[1]。部分患者由于对疾病的重视程度不够或当地诊疗技术落后等因素延误就医，致肿瘤巨大，而肿瘤切除后的大面积头皮缺损的修复一直是临床上的棘手问题[2]。2011年1月-2015年12月，笔者科室收治头皮鳞状细胞癌和基底细胞癌患者共48例，手术扩大切除肿瘤后根据创面的深度和大小采用游离皮片移植、带蒂旋转皮瓣修复创面，取得了满意疗效，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料：48例患者，其中男22例，女26例，年龄24～86岁，平均64.6岁，病程2月～5年，中位病程1年。其中鳞状细胞癌34例，基底细胞癌14例。颅骨受侵犯或缺损8例，无肝、肺等远处器官转移，无淋巴结转移。病灶切除后头皮缺损范围3cm×4cm～10cm×13cm。可以直接拉拢缝合病例未计入本组。

1.2手术方法：全身麻醉下，沿皮肤癌边缘外1～2cm（根据病变性质而定，鳞状细胞癌距离病变外缘1～2cm，基底细胞癌距病变外1cm），深及帽状腱膜层扩大切除肿瘤。骨膜受累者同时切除骨膜，颅骨受累者切除颅骨。术中送快速冰冻病理学检查，结果回示切缘及基底无肿瘤残留。病灶切除后缺损范围3cm×4cm～10cm×13cm，其中8例伴颅骨缺损，范围2cm×2cm～5cm×6cm，7例颅骨外露。创面有骨膜存在者33例，范围3cm×4cm～10cm×13cm，采用中厚游离皮片移植修复；创面范围小于8cm×9cm且伴有颅骨外露或缺损者12例，采用单侧旋转或双侧旋转皮瓣覆盖创面，继发创面游离皮片移植后打包加压包扎；创面范围大于8cm×9cm且伴有颅骨外露或缺损者3例，采用带蒂旋转皮瓣覆盖颅骨外露区，剩余创面及继发创面游离皮片移植覆盖。颅骨缺损暂不修补。术后抗炎、止血、营养皮瓣等对症支持治疗。

2　典型病例

某女，80岁，头顶部皮肤瘢痕70余年，反复破溃6月余入院。术前检查颅内、肺部、肝脏等未发现转移灶，头颅CT示右顶骨后部骨折？查体耳后、颈部未见肿大淋巴结。完善术前准备后手术，术中距溃疡1.2cm行扩大切除，可见颅骨外板约2cm×2cm成“虫蚀状”破坏，外扩1cm去除受侵蚀颅骨暴露硬脑膜，遗留6cm×5cm大小头皮缺损。术中快速冰冻切片示鳞状细胞癌，切缘净。用带蒂旋转皮瓣一期修复，继发创面中厚皮片移植修复，术后予以抗炎、止血、改善微循环（丹参、红花、山莨菪碱注射液）等对症支持治疗，患者恢复良好，皮瓣及皮片完全存活（见图1～3）。

图1　术前设计

图2　术中

图3　术后2周，皮瓣成活良好

3　结果

所有患者均一期愈合，游离皮片及皮瓣均存活，35例（其中鳞状细胞癌25例，基底细胞癌10例）随访6个月～3年，肿瘤无复发。

4　讨论

4.1头皮非黑素性皮肤癌扩大切除的范围及深度：头皮非黑素瘤性皮肤癌以鳞状细胞癌、基底细胞癌最为常见，由于其位置表浅，易于接近，治疗方法较多，但一直以来手术是治疗皮肤癌的首选方法[3]。皮肤癌手术治疗术前应周密设计，术中严密遵循无菌、无创、无肿瘤播散的原则[4]，病变切除范围应根据肿瘤类别、病程长短、浸润面积、深度等情况决定。一般结节溃疡型、浅表型基底细胞癌侵袭能力较差，病灶局限，切除范围包括肿瘤周围0.5cm的正常皮肤即可，但硬化型基底细胞癌切除范围应达到肿瘤周围1.0～1.5cm的正常皮肤。鳞状细胞癌应切除肿瘤周围1.0～2.0cm[5]。头皮肿瘤的切除深度应达帽状腱膜层，肿瘤若侵犯骨膜和颅骨，应将骨膜和颅骨外板一并切除，对证实有颈部淋巴结转移的患者，还需行颈部淋巴结清扫术。术中送快速冰冻切片检查，以确保切缘及基底无肿瘤残留，可有效降低肿瘤复发几率。

4.2术中及术后注意事项：手术切除前，肿瘤周围缝线结扎利于止血[6]，术中以消毒手套套住瘤体可避免肿瘤细胞脱落造成的切口种植和污染，以降低肿瘤复发及术区感染几率[7]。切除肿瘤后应用蒸馏水冲洗杀灭可能残余的肿瘤细胞，行皮瓣修复前应更换手术器械，术区与供皮区器械分开。术后应视肿瘤性质、病理特点、所在部位及病程早晚等多项因素采取进一步治疗措施，如：化疗、放疗或免疫治疗等，以减少术后的复发或转移[8]。

4.3头皮皮肤癌切除后缺损的修复：头皮恶性肿瘤切除术后大面积头皮缺损的重建一直是临床上的棘手问题，特别是当肿瘤浸润颅骨时[9]，对临床医生更是巨大的挑战。肿瘤彻底切除后如颅骨骨膜完整，首选中厚植皮覆盖创面，由此造成的瘢痕秃发可行头皮扩张术以改善外观[10]；如有颅骨外露或部分颅骨缺损，应选择局部旋转皮瓣修复创面，供瓣区创面直接缝合或中厚植皮修复；由于颅骨修补所用材料价格昂贵，而术后伤口感染或肿瘤复发均可使一期修补手术失败，颅骨缺损修复一般在病情稳定后进行[11-12]。局部皮瓣是简单易行又不失美容的方法，但覆盖面积有限，虽然有采用头皮瓣成功修复13cm×12cm头皮缺损的报道[13]，但由于其活动有限，带蒂移位皮瓣宜修复缺损小于10cm×8cm[14]。笔者本组肿瘤切除后应用双侧旋转皮瓣一期修复最大创面8cm×9cm，供区中厚植皮修复，皮瓣、皮片完全存活，疗效较好。对于头皮缺损面积巨大，或伴有大面积颅骨缺损、外露难以修复时，可联合应用多种皮瓣转移和游离植皮技术修复创面，或采用人工真皮联合刃厚皮片移植的方法修复[15]，有条件的可采用吻合血管游离皮瓣技术修复[16]，也有采用帽状腱膜下筋膜瓣加植皮成功一期修复头皮大面积缺损伴颅骨外露的报道[17]。

综上所述，头皮肿瘤应早期诊断并及时治疗，广泛彻底切除病灶并根据缺损范围及肿瘤侵犯深度采用不同的手术方式进行合理的创面一期修复是有效的治疗方法。

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编辑/李阳利

The primary repair of scalp defect following by nonmelanoma skin cancers surgery

LI Qing, LIU Lin-bo, WU Guan-hong, LI Xiang, LI Kai-zheng
(Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital,Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan, China)

Objective The clinical study aims to discuss the effect of different procedures in on primary repair of scalp defect after scalp nonmelanoma skin cancers operation. Methods 48 patients with scalp nonmelanoma skin cancers (34 patients with squamous cell carcinoma, 14 patients with basal cell carcinoma) admitted to our hospital from January 2011 to December 2015 which were treated with different surgical methods were retrospectively analyzed. Scalp defect was repaired with free skin transplantation, one or two single-pedicle scalp flap, or all the both. The donor sites of flaps were sutured directly or repaired by skin graft, and the defect of skull was not repaired according to pre-operation plan. Results The flaps and skin graft survived and incision healed by first intention. The donor sites of flaps in all patients healed completely by saturation or skin graft. No recurrence of tumor was observed after the post-operation follow-up visit, which lasted for 6 months to 3 years. Conclusion The correct surgical methods can be successfully used to repair a variety of defects after scalp nonmelanoma skin cancers operation.

scalp; squamous cell carcinoma; basal cell carcinoma; defect; repair

R739.5

A

1008-6455(2016)11-0077-02

2016-09-02

2016-10-23