家庭肺康复对慢性阻塞性肺疾病患者的干预效果

刘增霞 刘 虹 杜世正

(长春中医药大学,吉林 长春 130117)



家庭肺康复对慢性阻塞性肺疾病患者的干预效果

刘增霞 刘 虹 杜世正1

(长春中医药大学,吉林 长春 130117)

目的 探讨家庭肺康复对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的影响。方法 电子检索1991年10月至2015年12月国内外家庭肺康复对COPD患者影响的随机对照试验(RCT)。采用RevMan5.3软件对数据进行合并分析，无法转换合并的数据采用描述性分析。结果 共纳入13个RCT研究，包含464例患者。Meta分析显示，家庭肺康复能够有效改善患者健康相关的生活质量，提高患者的身体机能。结论 家庭肺康复与其他形式的肺康复相比能更有效地改善患者的生活质量和身体技能。

家庭肺康复；肺疾病，慢性阻塞性；生活质量；Meta分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)随着病程的进展，可导致患者活动能力受限，生活质量下降，现有的治疗手段仅能在一定程度上延缓其发展而无法逆转上述趋势〔1〕。肺康复对于改善COPD的有效性已得到临床证实，家庭肺康复作为肺康复的一种新形式，其成本低、方便的特点更加适用于运动能力严重受限、行动不便的患者。家庭肺康复在国外开展的时间较早，而在我国还处在起步阶段〔2〕。为评价家庭肺康复对COPD患者的综合效果，本研究对国内外相关随机对照试验(RCT)进行文献系统评价研究。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“pulmonary disease，chronic obstructive”或“COPD”或“慢性阻塞性肺疾病”和 “exercise” 或“pulmonary rehabilitation”或肺康复和“home based”或“家庭”或“社区”为检索策略。检索Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)等，各数据库检索时间均为1991年10月至2015年12月。根据各个数据库的检索要求编写检索策略，检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，首先进行预检索，根据检索结果不断修订检索策略，并辅以手工检索，必要时追加纳入文献的参考文献。

1.2 文献纳入标准 ①研究类型为RCT；②研究对象：临床诊断为COPD的患者，年龄≥40岁；③干预措施：试验组接受家庭肺康复，内容包括运动疗法(上肢训练、下肢训练和呼吸肌训练)、健康教育及心理干预；对照组只接受常规的社区康复；④干预时间≥4 w。

1.3 观察指标 (1)生活质量：圣乔治呼吸问卷(SGRQ)，慢阻肺生活质量问卷(CRQ)，健康状况调查问卷(SF-36)量表；(2)呼吸困难评分；(3)运动耐力：6 min步行距离(6MWD)；(4)肺功能测定：第1秒用力呼气容积(FEV1)，第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)，用力肺活量(FVC)，FVC%，FEV1/FVC，动脉血氧饱和度(SaO2)，动脉血氧分压(PaO2)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等；(5)死亡率。

1.4 文献筛选及质量评价

1.4.1 文献的筛选及资料提取 本研究由2名研究者独立阅读文献的标题和摘要等，确定是否符合纳入标准。由2名研究者按照统一提取标准独立提取纳入文献相关信息。提取的信息包括①文献基本信息，②方法学质量，③干预措施，④结局指标；存在争议时由第三者仲裁。

1.4.2 文献质量评价 使用Cochrane协作网偏倚风险评价标准〔3〕对纳入的文献进行质量评价。该评价工具包含7个方面：随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果评价者盲法、结局指标完整、选择性报道及其他偏倚，每个方面都是采用“低度偏倚”“不清楚”和“高度偏倚”来评价。

1.5 统计学分析 纳入材料有足够相似性时，使用统计软件包(RevMan5.3)对提取资料进行Meta分析，否则采用描述性分析。计数资料采用比值比(OR)及其95%可信区间(CI)表示，连续变量采用加权均数差(WMD)及其95%CI为指标分析统计量。当各研究结果之间不存在明显异质性(P>0.01，F<50%)，采用固定效应模型进行分析；反之采用随机效应模型进行分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 按照检索式计算机进行检索，初步检索并合并相同文献后查到文献536篇，通过阅读文题、摘要，根据纳入标准进行初步筛选，排除文献463篇；进一步阅读全文，35篇为非RCT设计，14篇研究对象不符合纳入标准，11篇干预措施不符合纳入标准，最后有13篇文献纳入最终统计分析〔4～16〕。

2.2 纳入文献特征 13篇纳入的文献分别来自于英国、韩国、澳大利亚、土耳其、德国、西班牙、巴西、荷兰、埃及和印度。共纳入研究对象464例，样本量平均36例。随访时间1项为5 w，5项为8 w，5项为12 w，其余2项分别为18 w、48 w。

2.3 纳入文献质量 13项研究均提及随机分组，8项研究描述了随机序列的产生(低度偏倚)；7项研究描述了分配隐藏(低度偏倚)；2项研究针对干预者和干预对象施盲，3项研究对结局评价者施盲。9项研究报道了脱落及退出的情况，但没有研究采用意向性分析，尽管所有研究都具备结局指标的完整性。但部分研究对结局指标描述不详细。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 生活质量

2.4.1.1 SGRQ评分 6项研究将SGRQ评分作为家庭肺康复干预效果的评价指标，SGRQ评分越低说明HRQoL越好。其中4项研究随访时间为12 w。齐性检验示P>0.01，表明各研究之间具有同质性，故采用固定效应模型。Meta分析显示，实验组SGRQ总分(P<0.01)、运动受限维度(P<0.01)和影响得分维度(P<0.01)与对照组比较有统计学差异，但在症状维度方面，实验组和对照组没有统计学差异(P>0.05)。见图1～图4。

图1 家庭肺康复对COPD患者SGRQ总分得分的效果评价

图2 家庭肺康复对COPD患者SGRQ运动受限维度得分的效果评价

图3 家庭肺康复对COPD患者SGRQ影响维度得分的效果评价

图4 家庭肺康复对COPD患者SGRQ症状维度得分的效果评价

2.4.1.2 CRQ评分 6项研究报道了CRQ得分，2项〔8，10〕研究采用7分制，其余4项研究采用百分制，其中两项〔7，11〕采用百分制的研究干预时间为8 w，对这两项研究进行Meta分析，实验组和对照组喘息(P<0.01)、疲劳(P<0.01)得分有显著性差异，但情感维度没有统计学差异(P>0.01)。见图5～图7。

2.4.1.3 SF-36量表 2项研究报道了SF-36得分，观察时间包括2个月和3个月，Ghanem等〔7〕的研究结果为实验组和对照组在体力和精神方面都有明显改善，而另一项研究〔9〕显示，实验组只在精神方面有明显改善。

2.4.2 呼吸困难得分 7项研究报道了呼吸困难得分，其中2项研究〔4，8〕测量指标为基础呼吸困难指数BDI，其余5项研测量指标为Borg呼吸困难评分。测量指标为BDI的2项研究〔4，8〕干预时间为12 w，干预后实验组和对照组相比有明显差异(P=0.01)。测量指标为Borg的2项研究干预时间为8 w〔11，14〕，干预后实验组和对照组相比有明显差异(P=0.01)。见图8，图9。

图5 家庭肺康复对COPD患者CRQ喘息维度得分的效果评价

图7 家庭肺康复对COPD患者CRQ情感维度得分的效果评价

图8 家庭肺康复对COPD患者BDI得分的效果评价

图9 家庭肺康复对COPD患者Borg得分的效果评价

2.4.3 6MWD 6项研究报道了6MWD的结果，其中4项研究干预时间为8 w〔7，11，14，15〕，干预后实验组、对照组有统计学差异(P<0.000 1)；另外2项研究〔4，5〕的干预时间为12 w，干预后实验组和对照组相比有明显差异(P=0.02)。

2.4.4 肺功能 2项研究〔6，7〕的评价指标为FVC%，但由于干预时间不同而无法进行合并，2项研究结果均显示实验组家庭肺康复后肺功能与对照组无明显差异。Akinci等〔4〕采用PaCO2作为观察指标显示实验组实验后明显改善。Ghanem等〔7〕采用FVC作为观察指标显示家庭肺康复后组间差距明显。4项研究〔4，6，7，10〕以 FEV1% 作为观察指标，研究结果均为家庭肺康复后组间无统计学差异，但由于干预时间的不同而无法进行合并。

3 讨 论

家庭肺康复是指实施肺康复的场所为家庭，因能帮助患者降低经济成本和节约时间而提高了其可行性。本研究通过Meta分析发现，家庭肺康复能够提高COPD患者的生活质量和运动能力，减轻患者的呼吸困难状况和入院率，但是在改善患者肺功能，降低死亡率、不良事件发生率和经济成本方面没有明确证据。

有研究显示〔17〕COPD患者由于呼吸困难导致社会参与度低，容易出现抑郁等心理问题，因此生活质量普遍较低。本研究发现，实验组和对照组接受家庭肺康复后SGRQ得分差异显著，这与肺康复中的运动疗法可使患者呼吸效率提高、呼吸困难减轻有关。研究发现〔12〕，患者的主观能动性对能否按计划完成肺康复有重要的影响，而健康教育可以帮助患者对COPD形成正确的认识，肺康复日记也有助于帮助患者建立良好的行为习惯，从而有助于提高患者家庭康复的依从性。而且在社交心理维度改善尤为明显，社交心理维度主要包括COPD患者的社交活动、情绪及心理状况等方面，因此家庭肺康复可以有效改善患者的心理负性情绪。但症状维度没有显著差异，这可能与本次纳入研究实施时间短、运动强度较低有关。

COPD患者由于惧怕活动后引起的呼吸困难而不敢运动，导致活动受限，进而引起肌肉萎缩〔18〕。呼吸困难是导致COPD患者日常生活活动能力下降的主要原因，是患者的主要症状。家庭肺康复可以有效改善患者运动能力，减轻患者呼吸困难，提高患者的肺功能。

在运动能力方面，患者经过8 w或者12 w的家庭肺康复后6 MVD明显改善。这与家庭肺康复能有效改善患者的运动能力、缓解疲劳有关系。但是5 w的家庭肺康复后患者的6 MVD没有明显改善〔13〕。在改善呼吸困难方面，Meta分析结果显示家庭肺康复能够明显减轻COPD患者的呼吸困难状况。家庭肺康复要求患者进行自我管理，在自我管理的过程中，能够提高患者的自我效能，从而能够有效改善患者的呼吸困难状况。

本研究中家庭肺康复的干预时间是一个主要的变量，对研究结果有重要的影响。由于干预时间的差异，导致一些指标无法合并处理。但随着干预时间的延长，在生活质量得分、呼吸困难状况和运动能力等方面，COPD患者各方面的改善更加明显。

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〔2016-02-11修回〕

(编辑 袁左鸣)

教育部人文社会科学研究项目(14YJCZH024)

1 南京中医药大学

刘 虹(1962-)，女，副教授，主要从事老年护理研究。

刘增霞(1984-)，女，硕士，助教，主要从事内科护理研究。

R563

A

1005-9202(2016)23-5913-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.061