恩度联合TACE治疗对原发性肝癌患者的有效性及安全性的Meta分析

谢华英 陈海燕 徐 欣 胡 斌 黄仁华 叶 明



恩度联合TACE治疗对原发性肝癌患者的有效性及安全性的Meta分析

谢华英 陈海燕 徐 欣 胡 斌 黄仁华 叶 明

目的 评估恩度联合经肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗原发性肝癌的有效性及安全性。方法检索PubMed、美国临床肿瘤学会年度会议及欧洲癌症大会的在线论文、万方数据库、中国科技期刊数据库、CNKI数据库中发表的随机对照试验和相关评论文章的参考文献列表。检索关键词包括：“原发性肝癌”，“恩度”或“重组人血管内皮抑素”。结果TACE联合恩度治疗提高了患者的1年总体生存率(OS)[相对危险度(RRs)=0.75,95% 可信区间(CI):0.61～0.93,P=0.009]、2年OS (RRs=0.52,95% CI:0.29～0.93,P=0.03)、1年无进展生存期(PFS)(RRs=0.59,95% CI:0.45～0.78,P=0.0002)，未提高患者的半年OS。联合恩度治疗组提高患者的客观缓解率与疾病控制率，并降低甲胎蛋白阳性患者比例。联合恩度治疗组的白细胞、血红蛋白、血小板的下降,谷丙转氨酶、血肌酐的升高及心电图ST-T改变均未见加重。在影像学上，联合恩度治疗组未减低患者的血流量、血容量、血管表面渗透面积。联合恩度治疗组减少患者的微血管密度，并在术后第7、14、21、30、35天减少了血清血管内皮生长因子的表达。结论TACE联合恩度治疗原发性肝癌，安全有效。

恩度；原发性肝癌；荟萃分析；经肝动脉化疗栓塞术

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1507～1511)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)死亡率在我国居恶性肿瘤死亡率的第二位，在世界居第三位，每年肝癌新发病例为30～50万[1]。近80%的患者在确诊后1年内死亡。经肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成为无法手术治疗肝癌的首选疗法，2年生存率70%，3年为30%，5年生存率低于10%[2]。影响TACE远期生存率的原因很多，局部控制和远处转移情况均影响最终结局。

实体肿瘤的生长依赖新生血管形成，肿瘤血管的形成依赖血管内皮细胞的激活、增殖、吸附和成熟过程，所有这些过程都可以成为血管形成抑制剂作用的靶点。O’Reilly博士于1997年报道发现了血管内皮抑制素，它最初是从鼠的成血管细胞瘤株培养液中分离提纯得到的1种在动物体内天然存在的蛋白。恩度(Endostatin)能作用于血管内皮生长因子(vascularendothelial growth factor,VEGF)的受体KDR/Flk-l，阻止VEGF与内皮细胞结合，直接阻断VEGF的作用；下调体内的促血管生成因子，上调体内的血管生成抑制因子，通过改变血管生成调节因子的平衡关系，发挥抗血管生成作用[3]。相关临床试验结果显示，抗肿瘤血管生成与常规治疗肝癌方法相结合，可以增强抗肿瘤的疗效，预防复发，提高患者的总体生存率[4]。因此，我们对TACE联合恩度治疗HCC的随机对照试验进行了系统回顾及Meta分析，来评估恩度的有效性及副作用。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索了至2013年6月，在PubMed数据库,美国临床肿瘤学会年度会议及欧洲癌症大会的在线论文,万方数据库,中国科技期刊数据库,CNKI数据库中发表的随机对照试验和相关评论文章的参考文献列表。检索关键词包括：“原发性肝癌”(Hepatocellular carcinoma)，“恩度”(Endostatin)或“重组人血管内皮抑素”(Recombinant human endostatin)。

1.2 数据收集

2名调查员各自独立提取数据。另两人负责与原始文章核对数据。我们收集了入组文章的作者，出版时间，杂志的名称，试验的分组情况(包括各组的性别，年龄，Child评分及分析所需的各个信息)。

1.3 Meta分析终点的定义

第一个评价终点为总体生存率(overall survival,OS)，是指从随机分组开始到任何原因死亡的时间。无进展生存期(progress free survival,PFS)指从随机分组开始到肿瘤进展或死亡时间。第二个评价终点为客观缓解率(objective response rate,ORR)，指肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间患者的比例，是按照世界卫生组织(WHO)标准定义达到完全缓解和部分缓解患者的比例。疾病控制率(disease control rate DCR)则是以WHO标准定义达到完全缓解，部分缓解及稳定患者的比例。第三个评价终点是利用计算机断层扫描(computed tomography，CT)灌注成像，再利用肝脏灌注软件进行处理得出灌注参数包括血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)及血管表面渗透面积(permeability surface，PS)。其余的评价终点例如VEGF的检测采用双抗夹心酶联免疫吸附测定；微血管密度(microvessel density,MVD)计数参照Weidner方法[8]。

1.4 数据分析

采用Review Manager Version 5.0软件(nordic cochran centre,Copenhagen)。先进行入组试验间的异质性检测，来决定使用何种模型分析。相对危险度(risk ratio，RR)作为主要效应指标，采用95%的可信区间(confidence interval，CI)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛选试验

通过检索式搜索，初步共371个试验入选。浏览文章的摘要后因不符合条件,319个试验出组。仔细阅读剩余52个临床试验全文。最终，29个试验入组参加Meta分析。

2.2 入组试验的特征

29个随机对照试验共计1537例患者被纳入分析(表1)。26个试验以TACE联合恩度对照TACE治疗[5-30]，2个试验以TACE联合热疗及恩度对照TACE联合或不联合热疗治疗[31-32]，1个试验以TACE联合手术及恩度对照TACE联合手术治疗[33]。TACE治疗中的化疗药物有蒽环类(多柔比星，表柔比星，吡柔比星)，铂类(顺铂，卡铂，奥沙利铂)，氟尿嘧啶类(氟脲苷，氟尿嘧啶)，羟基喜树碱，米托恩醌，吉西他滨。治疗次数为1～4次，每次间隔30～60天(平均治疗2次，间隔45天)。

2.3 生存率

Meta分析表示，TACE联合恩度治疗组与TACE对照组相比，提高了患者的1年OS(RRs=0.75,95% CI:0.61～0.93,P=0.009)和2年OS(RRs=0.52,95% CI:0.29～0.93,P=0.03)。但6个月时的OS并没有明显差异(RRs=0.99,95% CI:0.92～1.07,P=0.79)(图1A,B)。对比TACE对照组，TACE联合恩度治疗组显著提高患者的1年PFS(RRs=0.59,95% CI:0.45～0.78,P=0.0002)。

2.4 疗效评价

联合恩度治疗与单纯TACE组相比显著提高了患者的ORR与DCR(ORR:RRs=0.61,95% CI:0.54～0.69,P<0.00001;DCR:RRs=0.83,95% CI:0.77～0.88,P<0.00001)。不管是采用何种给药方式，联合恩度都能提高患者的ORR。但只有静脉用药才能提高患者的DCR，而且与恩度使用的剂量无关。

半年的OS分析采用固定效应模型(mantel-Haenszel方法)(A),1年和2年的OS分析采用随机效应模型(mantel-Haenszel方法)(B)

2.5 不良反应

TACE联合恩度治疗组与TACE对照组的患者报道的常见药物不良反应发生率之间无明显差异：两者间白细胞(RRs=0.93,95% CI:0.74～1.17,P=0.53)，血红蛋白(RRs=1.03,95% CI:0.74～1.44,P=0.86)，血小板(RRs=1.14,95% CI:0.82～1.57,P=0.44)的下降,谷丙转氨酶(RRs=1.03,95% CI:0.86～1.24,P=0.72)，血肌酐的升高(RRs=1.00,95% CI:0.54～1.86,P=1.00)；心电图ST-T改变(RRs=0.83,95% CI:0.42～1.64,P=0.6)。

2.6 AFP浓度及CT灌注成像参数变化

TACE联合恩度治疗组与TACE对照组相比，治疗后患者的甲胎蛋白(alphaf toprotein，AFP)阳性人数明显减少(RRs=1.62,95% CI:1.25～2.1,P=0.0002)。在亚组分析中，恩度剂量为21 mg(RRs=1.64,95% CI:1.09～2.46,P=0.02)和30 mg(RRs=1.58,95% CI:1.04～2.39,P=0.03)，减少了患者AFP阳性人数。但恩度剂量为15 mg时，AFP阳性人数未见明显差异(RRs=1.67,95% CI:0.96～2.92,P=0.07)。CT灌注参数的分析证明了与TACE相比，联合恩度治疗组未显著减少患者的BF,BV,PS.[BF：加权均数差(weighted mean difference，WMD)=-0.55，95% CI:-2.88～1.78，P=0.64；BV ：WMD=-0.88，95% CI:-2.84～1.08，P=0.38；PS：WMD=-0.03，95% CI:-0.47～0.41，P=0.90]。

2.7 血管内皮生长因子的分析

分析表明，术后第3天血清VEGF的表达，联合恩度组与TACE组无明显差异(SMD=0.17，95% CI:-0.04～0.38，P=0.11)。而在术后第7、14、21、30、35天，联合恩度组减少了患者血清VEGF的表达[7天:标准均数差(standardized mean difference，SMD)=0.7,95% CI:0.19～1.2,P=0.007;14D:SMD=1.69,95% CI:0.3～3.07,P=0.02;14天:SMD=1.69,95% CI:0.3～3.07,P=0.02;21天:SMD=1.78,95% CI:0.17～3.38,P=0.03;30D:SMD=1.13,95% CI:0.48～1.79,P=0.0007;35天:SMD=1.08,95% CI:0.36～1.81,P=0.003)]。

同样的，与TACE治疗相比，联合恩度治疗组减少患者的MVD(WMD=22.66，95% CI:10.2～35.12，P=0.0004)。

3 讨论

我们的分析表明，与单纯TACE治疗相比，联合抗肿瘤血管生成药物恩度治疗原发性肝癌，改善了患者的1年和2年OS，1年PFS，提高了患者的ORR和DCR。亚组分析表明，不论恩度是何种使用方法及剂量，联合恩度组的患者ORR均获益。但患者DCR的获益与恩度的使用方法有关，与剂量无关。联合静脉使用恩度才能提高患者的DCR,仅肝动脉注射或灌注，都不能提高DCR。

AFP是原发性肝癌较特异的肿瘤免疫标记物，高表达AFP的患者预后差。治疗后AFP水平下降提示患者可能获得较好的短期肿瘤控制，生存可能得以延长[34]。通过分析我们发现联合恩度治疗能提高AFP转阴的比例，而且恩度剂量越高，AFP转阴率越高。

与单纯TACE组相比，联合恩度治疗未加重患者的骨髓抑制，肝肾功能损害及心脏毒性，相对安全。

目前，临床上尚无法直接在活体上评价肿瘤的血管构成，影像学诊断及计算机技术的发展，为间接获得肿瘤的血管生成信息提供了可能，CT灌注成像提供感兴趣组织的血流量等血流动力学参数，对肿瘤内各区域的血供进行定量分析，增加了评价的准确性和客观性。BF、BV及PS的减低，说明治疗成功阻断了肿瘤灶的现有血供[35-36]。分析显示,联合恩度组较TACE治疗组相比，BF,BV,PS的表达无差异。可能是由于肝癌血供的多源性导致的。TACE联合恩度治疗后，残存肿瘤灶因潜在血供无法建立，肿瘤细胞无法进行大量增殖因而肿瘤间质压力明显降低，使TACE术后残存肿瘤灶内残存的有功能的微血管呈高灌注状态，故CT灌注参数BF、BV、PS表达均无差异。而且入组这一分析的实验较少，将来，我们希望能入组大量样本实验来进一步完善分析。

肿瘤患者血管生成较为活跃，血浆VEGF较正常人明显升高。TACE术后肿瘤组织缺氧，残存的肿瘤细胞分泌大量血管生成因子，肝癌组织VEGF和凋亡抑制基因bcl-2含量明显增高，且血清中的VEGF含量亦升高，诱导肿瘤侧枝循环的形成，导致了肝癌的复发和转移，直接影响了TACE的治疗效果[37-38]。在TACE的同时进行抗肿瘤血管生成治疗可望提高栓塞治疗效果。本分析表明，在术后第7、14、21、30、35天，明显减少了患者血清VEGF的表达。但在术后第3天，两者的血清VEGF的表达无明显差异，这可能与肿瘤栓塞术阻断了肝动脉血流而缺氧，缺血缺氧致VEGF大量合成相关。MVD能反映肝癌新生血管形成，与肿瘤的浸润、复发和转移等生物特性有关，也可以作为肿瘤预后好坏的一个独立指标[39-40]。分析表明与TACE组相比，联合恩度组减少患者的MVD。提示恩度对栓塞后肝癌VEGF生成具有明显的抑制作用，可能通过抑制肝癌的侧支循环形成发挥作用。

综上，TACE联合恩度治疗原发性肝癌，延长了患者的1年和2年OS、1年PFS，提高患者的ORR和DCR及AFP转阴率，减少了患者的VEGF的表达率及MVD，且未加重患者的不良反应。

[1] Gomes MA,Priolli DG,Tralhao JG,et al.Hepatocellular carcinoma:epidemiology,biology,diagnosis,and therapies〔J〕.Rev Assoc Med Bras,2013,59(5):514-524.

[2] Chirikov VV,Mullins CD,Hanna N,et al.Multispecialist care and mortality in hepatocellular carcinoma〔J〕.Am J Clin Oncol,2015,38(6):557-563.

[3] O'Reilly MS,Boehm T,Shing Y,et al.Endostatin:an endogenous inhibitor of angiogenesis and tumor growth〔J〕.Cell,1997,88(2):277-285.

[4] Wu XZ.New strategy of antiangiogenic therapy for hepatocellular carcinoma〔J〕.Neoplasma,2008,55(6):472-481.

[5] Xiuheng Qi,Zhenming Wu,Qi Liu,et al.Study of hepatic arterial infusion of Endostar combined with TACE on advanced hepatocellular carcinoma〔J〕.Chinese-German Journal of Clinical Oncology,2008,7(10):568-570.

[6] 黄 莹，邓钢一，郭金和,等.动脉内恩度联合化疗栓塞术治疗原发性肝癌前后 CT灌注成像的随机对照研究〔J〕.临床放射学杂志，2009，28(1):96-100.

[7] 李 涛，陈义雄.恩度肝动脉灌注联合化疗栓塞治疗中晚期肝癌近期临床观察〔J〕.中国医药指南，2011，9(19):234-236.

[8] 张启刚.恩度肝动脉灌注联合介入化疗栓塞治疗中晚期肝癌的临床研究〔J〕.按摩与康复医学，2011,3(45):11-12.

[9] 王永中.恩度静脉滴注联合介人化疗栓塞治疗中晚期肝癌的临床研究〔J〕.现代预防医学，2011，38(2)：399-401.

[10] 朱国庆，虞希祥，郝伟远,等.恩度联合肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌28例〔J〕.实用医学杂志，2009，25(19)：3295-3297.

[11] 黄祥忠，高 峰，沈 炜,等.静脉用恩度联合TACE治疗原发性肝癌的对照研究〔J〕.实用临床医药杂志，2011,15(9)：76-77.

[12] 杜海军.重组人血管内皮抑素联合肝动脉灌注化疗栓塞治疗中晚期肝癌的临床应用〔J〕.介入放射学杂志，2009,18(4):302-305.

[13] 吴梨华，吴建兵，余志宏,等.重组人血管内皮抑素联合经皮肝动脉化学栓塞术治疗中晚期原发性肝癌〔J〕.实用医学杂志，2011，27(14)：2539-2541.

[14] 陈玉堂，邵国良，郑家平,等.重组人血管内皮抑素在原发性肝癌化疗栓塞术中的应用〔J〕.浙江医学，2009,31(4):444-451.

[15] 彭 静，邢 辉，张 铂,等.重组人血管内皮抑素在原发性肝癌介入治疗中的应用〔J〕.中国医药科学，2012，2(10):66-68.

[16] 陈良峰.重组人血管内皮抑素治疗原发性肝癌的临床观察〔J〕.中国医学工程，2001，19(9)：144-145.

[17] 高炳玉，刘 玉，夏立平,等.重组人血管内皮抑制素联合肝动脉栓塞化疗治疗中晚期肝癌的临床应用〔J〕.海南医学院学报，2010，16(12):1569-1571.

[18] 高 峰，黄祥忠，沈 炜,等.重组人血管内皮抑制素联合介入治疗肝细胞型肝癌的疗效及安全性〔J〕.山东医药，2011,51(13)：35-37.

[19] 韩晓磊.TACE联合恩度与单纯TACE治疗原发性肝癌疗效对比分析〔J〕.医药前沿，2013(4):80-81.

[20] 张宝南，魏治鹏.恩度联合肝动脉化疗栓塞对原发性肝癌血管内皮生长因子表达的影响〔J〕.海南医学，2010,21(19)：9-11.

[21] 孙学栋，杜玉清，陈伟建,等.恩度对原发性肝癌TACE术后VEGF的影响〔J〕.实用肿瘤杂志，2013，28(1):41-44.

[22] 孙 涛，周立群，李艳花,等.恩度联合介入治疗对肝癌血管生成抑制作用的研究〔J〕.现代肿瘤医学，2013,21(1):122-123.

[23] 麦 聪，唐云强，洪 健,等.肝动脉化疗栓塞加重组人血管内皮抑素治疗原发性肝癌临床观察〔J〕.亚太传统医药，2012,8(7):150-151.

[24] 赵建新.肝动脉化疗栓塞联合动脉内灌注恩度治疗中晚期肝细胞癌疗效研究〔D〕.苏州大学，2011.

[25] 汤日杰，李 伟，何丽珍,等.肝动脉化疗栓塞联合血管内皮抑素治疗肝癌的试验及临床应用研究〔J〕.热带医学杂志，2010，10(7):788-793.

[26] 徐 强，黄优华，石红建,等.肝动脉栓塞化疗联合恩度治疗原发性肝癌的临床研究〔J〕.实用临床杂志，2012,16(7):63-65.

[27] 朱应合，周 俭，薛 忠,等.化疗药物+恩度碘油乳剂经肝动脉栓塞治疗肝癌的临床效果〔J〕.江苏医药，2013,39(6):677-679.

[28] 向 华，孙 林.加用重组人血管内皮抑素的TACE治疗对肝癌组织VEGF和MVD的影响〔J〕.临床肿瘤学杂志，2012,17(8)：744-748.

[29] 罗寿军，赵 华，陈伦虎,等.重组人血管内皮抑素联合TACE对原发性肝癌血清VEGF表达的影响〔J〕.临床和实验医学杂志，2013,12(4)：291-292.

[30] 廖亚勇，宁柄游，龙光峰,等.重组人血管内皮抑素联合肝动脉化疗栓塞治疗巨块型肝癌的临床观察〔J〕.中国医药导刊，2012,14(11)：1952-1953.

[31] 程 鹏，宋 亮.恩度结合局部热疗、 肝动脉栓塞化疗治疗中晚期肝癌临床观察〔J〕.肿瘤基础与临床，2009，22(2)：130-132.

[32] 赵妍丽，杨 林，谭榜宪,等.恩度联合介入及热疗治疗原发性肝癌的临床研究〔J〕.川北医学院学报，2012，27(3)：209-212.

[33] Bao Y,Feng WM,Tang CW，et al.Endostatin inhibits angiogenesis in hepatocellular carcinoma after transarterial chemoembolization〔J〕.Hepatogastroenterology,2012,59(117):1566-1568.

[34] Cedrone A,Covino M,Caturelli E,et al.Utility of alpha-fetoprotein (AFP) in the screening of patients with virus-related chronic liver disease:does different viral etiology influence AFP levels in HCC A study in 350 western patients〔J〕.Hepatogastroenterology,2000,47(36):1654-1658.

[35] Wang WJ,Zhong L,Hua XL,et al.Low-dose hepatic computed tomography perfusion imaging and its preliminary study〔J〕.J Dig Dis,2011,12(3):204-209.

[36] Ruan CM,Chen WJ,Zheng L,et al.Diagnostic values of CT perfusion imaging in pulmonary masses〔J〕.Ai Zheng,2007,26(1):78-83.

[37] Ang C,O'Reilly EM,Abou-Alfa GK.Targeted agents and systemic therapy in hepatocellular carcinoma〔J〕.Recent Results Cancer Res,2013,190:225-246.

[38] Kudo M.Future treatment option for hepatocellular carcinoma:a focus on brivanib〔J〕.Dig Dis,2011,29(3):316-320.

[39] Chen LP,Li N,Ye H.The effect of high intensity focused ultrasound on vascular endothelial growth factor and microvessel density in rabbit V-χ2hepatocellular carcinoma models〔J〕.Hepatogastroenterology,2013,60(121):136-139.

[40] Hsu CH,Kang YK,Yang TS,et al.Bevacizumab with erlotinib as first-line therapy in Asian patients with advanced hepatocellular carcinoma:a multicenter phase II study〔J〕.Oncology,2013,85(1):44-52.

(编辑：甘 艳)

Efficacy and Safety of Endostatin Combined with TACE for Hepatocellular Carcinoma:A Meta-analysis

XIEHuaying,CHENHaiyan,XUXin,etal.RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai,200127

Objective To evaluate the efficacy and safety of endostatin combined with TACE for hepatocellular carcinoma.Methods Randomized clinical trials on endostatin-based therapy were identified by electronic searches using a combination of “hepatocellular carcinoma”,“transcatheter arterial chemolization,TACE”，“Endostatin” or “Recombinant human endostatin”.Results Endostatin combined with TACE improved 1-year overall survival rate(RRs=0.75,95% CI:0.61 to 0.93,P=0.009) and 2- year overall survival rate(RRs=0.52,95% CI:0.29 to 0.93,P=0.03),and 1-year progression-free survival rate (RRs=0.59,95% CI:0.45 to 0.78,P=0.0002).And endostatin also improved the ratio of patients with negative AFP.The side effects of Endostatin therapy were equal between the 2 groups.The blood flow，blood volume and permeability surface of endostatin therapy were not reduced.The analysis showed the microvessel density significantly decreased in endostatin group.Meanwhile,the expression of vascular endothelial growth factor significantly decreased on the 7 day,14 day,21 day,30 day and 35 day.Conclusion Endostatin combined with TACE for hepatocellular carcinoma is safe and effective.

Endostatin;Hepatocellular carcinoma;Meta analysis;TACE

叶 明

200127 上海交通大学医学院附属仁济医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.09.037

R735.7

A

1001-5930(2016)09-1507-05

2016-02-12

2016-06-21)