我国公立医院经济管理的问题梳理及组织架构选择问题分析

向卫

摘要：当前我国公立医院在经济管理方面还存在一些问题，不利于成本的控制、效率的提高和公共利益的实现。文章阐述了公立医院经济管理的含义，对经济管理的相关理论依据进行了介绍，并在充分的理论依据的基础上，结合现实问题，提出了经济管理组织架构选择的策略。

关键词：公立医院；经济管理；问题；组织架构；选择

我国大部分公立医院是设备、技术、资金密集型机构，资金往来、财务核算等经济行为是维持医院运行的血脉，因此，经济管理在公立医院管理体系中具有重要地位。而决定经济管理水平的重要因素是组织架构的设置。当前，我国公立医院改革不断深化，医药管理体制与过去相比发生了巨大的变化，公立医院的发展面临较为严峻的形势，公立医院运用科学、合理、适用的经济管理于适应形势变化，维护医院高效运转，增强医院发展创新的动力，具有重要的意义。

一、公立医院经济管理的含义

公立医院经济管理是一个宏观的概念，它涉及到医院资金往来、财务活动、收费经营、药械采购等多个方面的内容。从其含义上来讲，主要指医院管理者按照管理学、经济学、医学等理论，通过经济手段和货币价值论的应用，对医院的各项活动进行规划、部署、组织、协调、监督和控制，从而科学合理地统筹各类资源，使资源投入利用与效益保持在一个合理的配比内。按照卫计委的有关规定，公立医院的经济管理的主要内容有以下几个方面：一是对计划和定额进行管理，这是公立医院进行经营的基础所在。二是对药品进行管理，因为药品在医药运行的普遍性以及其资金占用额度较大，因此是经济管理的重要内容。三是对财务活动进行管理，其具体内容包括预算、收入、支出、成本、流动资产、固定资产、无形资产、对外投资、负债、净资产、财务分析、财务清算、财务监督等。

二、公立医院经济管理的理论依据

（一）有限理性理论

经济管理的目的是实现经济效益的最大化。这一目标的实现很大程度上取决于管理主体的思想意志和行为规范，要求管理主体要具备完全符合要求的专业知识，掌握所需的所有信息，对未来的预期要科学合理，在此基础上形成最优化的决策。这一理论是建立在假设基础之上的，在现实中不可能完全实现，其原因一是管理主体的知识能力不可能完全符合要求，其掌握的信息也必然受到现实条件的限制，不能确保充分和正确；二是效益最大化要求管理者对所有商品的全部信息要完全掌握，并且对效益最大化要有具体的量化标准，显然这在现实中是不可能达到的。在现代经济管理中，人们逐渐认识到，建立在完全理性基础上的理论过于理想化，在现实中没有指导决策的价值。20世纪50年代，美国管理学家赫伯特·西蒙提出了有限理性模型，这种理论认为，通常情况下，管理者不可能获取决策所需的所有的信息，所以任何一名管理者通常情况下只能是有限的理性，由此也不存在最优的决策，而只能是满意的决策。基于有限理性理论，在公立医院的经济管理中，为避免“有限理性”对决策科学性合理性的影响，要健全和完善对经济管理的监督机制，同时在组织架构的设置上，应以专家型管理主体为核心，尽量增强信息知识获取的全面性。

（二）委托代理理论

在传统的经济管理尤其是企业管理中，所有者同时也是经营者，这种模式存在着很大弊端。对此，美国人伯利提出了委托代理理论，即将所有权与经营权进行分离，所有者将经营权通过契约的方式让渡给专业化的经营者。这样，就需要在信息非对称的情况下对契约进行最优设计，达到对代理人进行约束和激励的目的。这一理论非常适合于我国公立医院的管理。因为公立医院的出资人是政府，而医院院长是经营者，二者的关系即为委托代理的关系。二者信息不对称之处在于，作为出资人的政府，其目标是最大程度上实现公共利益；而作为代理人的医院院长，其目的还包括个人事业的发展及个人价值的实现等。弥合二者的关键是通过对契约的合理设计，充分引导代理人将目标统一到实现公共利益上来。在此理论的基础上，结合当前实际，推行公立医院总会计师制有利于使不对称的双方实现目标的平衡。

（三）公共意志理论

公共意志说是卢梭提出来的，这一学说认为，每一个个体都要服从和服务于公共意志，个体也是公共利益不可或缺的一部分。基于这一认识，任何权力的使用，都应该体现公共的意志。我国公立医院承担着维护公众生命健康的重要职责，其经济管理权力的行使，也必须体现公共意志，即实现公共利益的最大化。为实现这一目标，在公立医院经济管理组织架构的设置上，应引入多个部门共同参与的机制，避免医院出于自身利益而背离公共意志的行为。

三、我国公立医院经济管理问题梳理

一直以来，我国的公立医院在经济管理的组织架构设置上，一般为垂直式管理模式，即主要负责人由上级政府任命产生，代表政府对医院进行全面管理；各位副院长按照医院功能、职能和科室进行分工；副院长负责所分管科室和职能的管理，依次类推，直到一线人员。经济管理相关部门有财务处，财务处下设置会计科、收费处等。财务处对全院的财务活动进行统一管理，包括收费、账务处理、编制和上报报表、财务支付等。这种管理模式下，导致出现以下问题。

（一）管理模式陈旧

近年来，我国在企业管理方面有了较快的进步，现代企业管理理念与模式被普遍采用，但公立医院由于其事业单位的属性，在经济管理模式上较为滞后，如缺少相对独立的管理机构与高层次人才等。公立医院的经济管理事项一般由财务部门来完成，管理内容也限于日常性的财务核算，预算、无形资产、风险防范等方面的管理不同程度地缺失。

（二）监督职能弱化

业务职能与经济管理职能并行，有关科室同时负责核算和管理，事权和财权混合，导致部门之间的职能条块分割，使核算不细致，管理作用难发挥，一定程度上导致了成本失控的问题。

（三）财务部门工作难度大

在公立医院中，财务部门是经济管理的主体部门，但其也其他科室处于平行位置，使其在进行经济管理工作时难以形成对其他部门的有效监督与约束。如在编制预算时，有的科室存在多报经费的现象，对此财务部门难以一一审核，造成了资金的浪费。

四、公立医院经济管理组织架构选择

（一）推行总会计师委任制

所谓总会计师委派制，指为了保障国有资产保值和增值，监督会计核算的真实性和准确性，维护相关出资人的相关合法权益，出资人向所辖单位委派总会计师，参与单位有关财务问题的决策，并对财务工作进行管理和监督的制度。在公立医院中，总会计师是领导班子成员，有相当的权限，并对经济管理负有直接责任。其一方面代表出资人对医院的经济活动进行监督，一方面领导医院经济管理方面的工作，一方面参与医院领导班子的决策，对经济管理参与重要意见，既有利于维护出资人的利益，也有利于医院的科学健康发展。

（二）建立多部门介入的管理机制

对公立医院来说，其职能是为公众健康服务，使其公益价值最大发挥，科学的经济管理机制应有利于这一目的的实现。在医院中，经济活动涉及到各个方面，如仪器药品的购置与收费、医疗服务的价格、医保政策的落实等，如果单纯依靠财务部门进行管理，则有关经济管理决策的依据、执行的效果、监督职能的实现、问题改进的效果等都面临着难以推行的情况。因此，一方面要提高财务部门在管理中的地位，并进一步赋予其一定的管理权限。在此基础上组织相关部门共同参与，形成有利于决策执行、互相监督、集体协调的管理格局。

四、结语

当前，我国公立医院改革不断深化，公立医院的发展面临复杂的形势，公立医院运用科学、合理、适用的经济管理，对于适应形势变化，维护医院高效运转，增强医院发展创新的动力，具有重要的意义。但当前医院在经济管理方面还存在着模式陈旧、监督弱化、主管部门难以开展工作等问题。依据有限理性理论、委托代理理论和公共意志学说，结合当前公立医院存在的问题，在组织架构的选择上，宜推行总会计师委派制，并建立以财务部门为核心、多个部门参与的的管理机制。

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（作者单位：汶上县人民医院）