经脐单切口与传统三孔腹腔镜阑尾切除术的回顾性对比研究

刘兴军 吴硕东 陈永生

(中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，沈阳 110004)

·临床研究·

经脐单切口与传统三孔腹腔镜阑尾切除术的回顾性对比研究

刘兴军 吴硕东*陈永生

(中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，沈阳 110004)

目的 探讨经脐单切口腹腔镜阑尾切除术的安全性、可行性。方法回顾性分析2009年6月～2014年12月我科经脐单切口(189例)和三孔(123例)腹腔镜阑尾切除术的临床资料，均经临床表现、彩超或CT诊断为阑尾炎，排除病例资料不全、联合其他手术、妊娠期阑尾炎、急性阑尾炎发病超过72小时者。比较2组术中、术后资料。结果2组均无中转开腹,经脐组与三孔组手术时间、术后排气时间、术后住院日差异无显著性[(45.5±12.7)min vs. (46.3±17.8)min,t=-0.461,P=0.650；(1.4±0.5)d vs. (1.5±0.6)d,t=-1.588,P=0.112；(3.8±1.6)d vs. (4.1±1.9)d,t=-1.554,P=0.121]，经脐组术后3个月美容评分高[(4.5±0.6)分 vs. (4.2±0.5)分,t=4.585,P=0.000]，2组并发症发生率、病理类型等无统计学差异，其中经脐组切口感染3例，三孔组4例。结论经脐单切口腹腔镜阑尾切除术技术上安全可行，且美容效果较好。

阑尾切除术； 腹腔镜手术； 经脐手术； 单切口

近年来，单孔腹腔镜手术迅速发展，单孔腔镜阑尾切除术也在临床上广泛应用，该手术方式利用脐这一天生凹陷作为手术入路，可以将切口隐藏于此，达到较好的美容效果。为评估该手术方法的安全可行性，我们回顾性分析2009年6月～2014年12月我科经脐单切口腹腔镜阑尾切除术189例，与同期三孔腹腔镜阑尾切除术123例进行对比，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：经临床表现、彩超或CT诊断为阑尾炎，排除病例资料不全、联合其他手术、妊娠期阑尾炎、急性阑尾炎发病超过72小时、失访者，向患者告知经脐与三孔阑尾切除术的差异，由患者自主选择。经脐组189例，三孔组123例，2组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 仰卧位，医生、助手位于患者左侧，显示器放于患者右侧的脚侧。全麻。仰卧位，头低脚高，左侧倾斜30°。

经脐组脐孔再次清污消毒。做长1 cm的脐部正中切口，分离至腹白线，常规建立气腹，置入1枚10 mm、2枚5 mm trocar，10 mm trocar位于切口最上端，导入30°腹腔镜。2枚5 mm trocar位于切口右侧和中线上，分别放入无损伤肠钳和超声刀。3枚trocar成倒三角形排列，均经脐部纵行切口进入，每枚trocar之间距离1 cm(图1)。探查腹腔，沿结肠带找到阑尾根部，用超声刀先将阑尾系膜直接凝断(图2)，使阑尾根部裸化。用可吸收夹双重夹闭阑尾根部，远端用超声刀直接离断(图3)。切除之阑尾装入标本袋中，经10 mm trocar处取出。脐部切口以0号可吸收线分两层缝合，脐部腹膜连续缝合，于脐环下缘稍上方即切口正中打结。切口即被分为两部分，于脐环下缘左侧(图4)、右侧(图5)分别固定脐筋膜被覆皮肤，连续皮下缝合关闭脐环，脐部重建完成。缝合另一部分切口，以连续缝合关闭脂肪组织，并以皮内缝合关闭皮肤。脐部切口即被隐藏于脐窝之中(图6)。

三孔手术过程同文献[1]。

图1 3枚 trocar的位置 图2 超声刀离断阑尾系膜 图3 可吸收夹双重夹闭阑尾根部 图4 缝合脐环右侧皮肤 图5 缝合脐环左侧皮肤 图6 脐部重建完毕(注：图下方为头侧)

1.2.2 观察指标 查阅病历获得2组中转率、手术时间、术中出血量(通过吸引器大致估计)、术后首次排气时间、术后住院时间、病理类型，术后并发症包括切口感染、腹腔内出血、切口疝、肠梗阻，电话随访获得术后3个月的美容评分[2]。

2 结果

观察指标比较见表2。2组均无中转开腹，术后均无腹腔内出血、切口疝、肠梗阻，并发症为切口感染7例(经脐组3例，三孔组4例)，均经换药治愈。2组手术时间、排气时间、并发症发生率差异无显著性，术中出血量虽有统计学差异，但无临床意义。病理类型无统计学差异。术后3个月经脐组美容评分明显高于三孔组。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

自1983年第一例腔镜阑尾切除术成功实施以来，该术式在阑尾炎的治疗上已经获得了广泛的认可，并且其操作也经历着不断的改进。1992年Pelosi等成功地实施单孔腹腔镜阑尾切除术，并认为该术式是治疗阑尾疾病安全、有效的方法[3～5]。

本研究回顾性比较经脐单切口和传统三孔腹腔镜阑尾切除术的临床资料。结果表明，2组均无中转开腹，手术时间、术后住院日、术后并发症、病理类型等方面的差异均无统计学意义。经脐组手术时间略少于三孔组，其中三孔组3例手术时间超过100 min，经脐组仅有1例。该项技术实施的起始阶段经验有限，这也是影响手术时间的因素。但是，我们观察到随术者手术熟练程度逐渐增加，单孔组手术时间呈明显下降趋势，与三孔组手术时间相差无几[6]。

脐部重建美观与否直接影响美容效果。脐部重建对外科医生来说是一项具有挑战性的步骤，尤其是脐部较深而不规则者。本文所述脐部重建方法较三孔组脐部重建更为成熟。脐部重建有许多方法，如外翻脐部并做阴阳孔[7]，但应用于单孔腹腔镜手术其难度仍然较高。本文所述的脐部程序化重建法关键在于两针固定缝线技巧，还原了脐部的自然之美。此外，这种脐部重建法亦有助于防止脐疝的发生。Marks等[8]认为单孔腹腔镜手术的美容效果是以脐疝高发率为代价的，而另一些研究认为随术者手术经验及操作熟练程度不断增加，切口疝的发生率可以降低[9]。研究表明，切口并发症与患者体重指数、切口长度、学习曲线等有关[10,11]，脐部重建技术与脐疝的发生有关。不同外科医生切口设计与脐部重建存在区别，但在经脐单切口腹腔镜阑尾切除术中鲜有讨论。我们认为程序化的脐部重建法可以减少脐疝发生率，本研究中189例经脐组随访3个月～2年，未见切口疝发生。

2组并发症均只有切口感染，且发生率无统计学差异。与三孔组相比，经脐组术后瘢痕可以很好地隐藏在脐窝中，美容效果更好。2组术中出血量虽有统计学差异，但无临床意义。由于本文为回顾性研究，因此上述观点有待大量前瞻性研究加以验证。我们认为经脐单切口腹腔镜阑尾切除术技术上安全可行，且术后美容效果较好。

1 Teoh AY,Chiu PW,Wongt TC,et al.A case-controlled comparison of single-site access versus conventional three-port laparoscopic appendectomy.Surg Endosc,2011,25(5):1415-1419.

2 Pan Z,Jiang XH,Zhou JH,et al.Transumbilical single incision laparoscopic appendectomy using conventional instruments:the single working channel technique.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(2):208-211.

3 Pelosi MA，Pelosi MA 3rd．Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy)．J Reprod Med,1992,37(7):588-594．

4 郑民华．NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望．中国微创外科杂志，2010，10(1)：18-20．

5 李剑锋，方 钱，金鹏飞，等．经脐单孔腹腔镜阑尾切除术82例临床报告．中国微创外科杂志，2011，11(5)：403-405．

6 Chen Y,Wu S,Kong J.Single-incision laparoscopic combined cholecystectomy and appendectomy.JSLS,2014,18(3):pii: e2014.00324.

7 Dutta S.Early experience with single incision laparoscopic surgery:eliminating the scar from abdominal operations.J Pediatr Surg,2009,44(9):1741-1745.

8 Marks JM,Phillips MS,Tacchino R,et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy is associated with improved cosmesis scoring at the cost of significantly higher hernia rates: 1-year results of a prospective randomized,multicenter,single-blinded trial of traditional multiport laparoscopic cholecystectomy vs single-incision laparoscopic cholecystectomy.J Am Coll Surg,2013,216(6):1037-1047.

9 Wagner MJ,Kern H,Hapfelmeier A,et al.Single-port cholecystectomy versus multi-port cholecystectomy:a prospective cohort study with 222 patients.World J Surg,2013,37(5):991-998.

10 Hernandez J,Ross S,Morton C,et al.The learning curve of laparoendoscopic single-site (LESS) cholecystectomy: definable,short,and safe.J Am Coll Surg,2010,211(5):652-657.

11 Joseph M,Phillips M,Rupp CC.Single-incision laparoscopic cholecystectomy:a combine analysis of resident and attending learning curves at a single institution.Am Surg,2012,78(1):119-124.

(修回日期：2016-04-27)

(责任编辑：王惠群)

A Retrospective Comparative Study Between Transumbilical Single-incision and Traditional Three-port Laparoscopic Appendectomy

LiuXingjun,WuShuodong,ChenYongsheng.

SecondDepartmentofGeneralSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

WuShuodong,E-mail:wusd@sj-hospital.org

Objective To discuss the safety and feasibility of single-incision laparoscopic appendectomy (SILA).Methods A retrospective analysis was made on clinical data of patients diagnosed as having appendicitis by clinical manifestations,ultrasound or computer tomography at our department from June 2009 to December 2014. There were 189 cases of transumbilical SILA (transumbilical group) and 123 cases of traditional three-port laparoscopic appendectomy (three-port group). Patients with incomplete records,combination with other surgery,pregnancy appendicitis,acute appendicitis over 72 hours were excluded. Intraoperative and postoperative data of two groups were compared. Results No conversion to open surgery was required in both groups. The operation time,postoperative exhaust time,and postoperative hospital stay had no significant differences between the transumbilical group and the three-port group [(45.5±12.7) min vs. (46.3±17.8) min,t=-0.461,P=0.650; (1.4±0.5) d vs. (1.5±0.6) d,t=-1.588,P=0.112; (3.8±1.6) d vs. (4.1±1.9) d,t=-1.554,P=0.121]. The cosmetic scores at 3 months after surgery was higher in the transumbilical group than that in the three-port group [(4.5±0.6) points vs. (4.2±0.5) points,t=4.585,P=0.000]. No significant differences were identified in the incidence of complications and pathological types between the two groups. Conclusion SILA is technically feasible and safe with better cosmetic effects.

Appendectomy; Laparoscopic surgery; Transumbilical surgery; Sngle-incision

*通讯作者，E-mail：wusd@sj-hospital.org

A

1009-6604(2016)09-0784-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.005

2015-12-21)