下颌神经管分支发生、分布情况及意义

吴陈炫，严志敏，邓嘉胤，苏瑞，蒋少云

(天津医科大学口腔医院，天津 300070)

下颌神经管分支发生、分布情况及意义

吴陈炫，严志敏，邓嘉胤，苏瑞，蒋少云

(天津医科大学口腔医院，天津 300070)

目的 观察下颌神经管分支的发生及分布情况，为种植外科和牙槽外科手术提供参考依据。方法 选择进行锥形束计算机X线体层摄影(CBCT)检查者200例，分析其CBCT影像，统计在全下颌样本、单侧下颌样本、右侧下颌样本及左侧下颌样本中分支管发生率，在单侧下颌样本、右侧下颌样本及左侧下颌样本中磨牙后区、第二磨牙区、第一磨牙区及前磨牙区分支管发生率，单侧下颌样本、右侧下颌样本及左侧下颌样本中Naitoh′s分类法各类型分支管数量占样本分支管总数的构成比。结果 共发现730支下颌神经管分支，全下颌样本分支管发生率为98.50%，单侧下颌样本为89.75%；右侧下颌样本为93.50%、左侧下颌样为86.00%(172/200)，两侧分支管发生率比较P<0.05。单侧、右侧及左侧下颌样本中磨牙后区、第二磨牙区、第一磨牙区及前磨牙区神经管分支管发生率均逐渐降低(P均<0.05)。Naitoh′s分类法中Forward类、Dental类、Buccolingual类、Retromolar类分支管构成比分别为70.96%、7.67%、6.16%、5.07%，74支(10.14%)分支管不能纳入Naitoh′s分类法。结论 下颌神经管分支普遍存在，右侧和左侧下颌神经管分支发生率可能存在差异，下颌神经管行进过程中分支管发生率逐渐降低，下颌神经管分支最常在主管上方分出。

下颌神经管；锥形束计算机X线体层摄影；Naitoh′s分类

下颌神经管是人下颌骨的重要解剖标志，其中有下牙槽神经和血管走行。下牙槽神经血管束损伤是种植外科和牙槽外科手术中最常见的并发症之一。研究发现，下颌神经管在行进过程中有分支自主管分出[1,2]，分支管内同样存在神经血管束，损伤后亦会出现上述并发症[3]。近年来，锥形束计算机X线体层摄影(CBCT)技术在口腔领域的应用日益广泛，其图像分辨率高、照射剂量小[4]，能产生三维图像，已应用于下颌神经管走行及下颌神经管分支情况的研究[5～8]。但是，不同研究使用CBCT观察到的下颌神经管分支发生率不尽相同，范围为10.2%～66.5%[6～9]；2009年Naitoh基于CBCT的观察结果提出了下颌神经管分支类型的分类方法[9]。本研究基于Naitoh′s分类法观察下颌神经管分支的发生及分布情况，旨在为种植外科和牙槽外科手术提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年5月～2015年3月在天津医科大学口腔医院牙周科就诊、行CBCT检测者200例，共获得200例全下颌样本，其中男112例、女88例，年龄15～76岁、平均42.7岁，均无下颌骨手术史。每个样本均含左、右侧下颌，即共400例单侧下颌样本，均无下颌骨病变及畸形，下颌神经管管口至颏孔间下颌神经管显影清晰。

1.2 下颌神经管分支发生情况及其类型观察 采用锥形束CT机(KaVo 3D exam CBCT，德国KaVo公司)行CBCT检查。扫描范围：160 mm×130 mm，体素0.25 mm3；扫描条件：120 kV，5 mA；曝光时间：7 s。受检者头颅矢状面与地面垂直，端坐放松，上、下颌牙列咬合关系为正中，听眦线与地面平行，固定头位。下颌神经管主管与分支管的外层皮质相交汇后会在其间形成一个三角形骨岛，而两支神经管的分离点即为三角形的顶点[2]，采用此方法判断下颌神经管分支是否形成。使用KaVo Invivo5图像分析软件(德国KaVo公司)对Arch Section界面进行分析，在矢状面上沿下颌神经管主干寻找是否有分支管形成，辅助使用冠状面和水平面确认，同时使用Volume Render界面观察在骨面有开口的分支管情况。同一CBCT进行两次测量，两次间隔1周，均由同一测量者在同一电脑上完成。观察样本中分支出现部位及数量，采用Naitoh′s分类法[9]对发现的分支管进行分类，即 Forward类、 Dental类、Buccolingual类、Retromolar类。 统计在全下颌样本、单侧下颌样本、右侧下颌样本及左侧下颌样本中分支管发生率；在单侧下颌样本、右侧下颌样本及左侧下颌样本中磨牙后区、第二磨牙区、第一磨牙区及前磨牙区分支管发生率；单侧下颌样本、右侧下颌样本及左侧下颌样本中Naitoh′s分类法各类型分支管数量占样本分支管总数的构成比。分支管发生率指存在分支管的样本数占总样本数的百分率；各类型分支管构成比指样本中各类型分支管数量占样本分支管总数的百分比。1.3 统计学方法 采用SAS8.0统计软件。不同区段间以及左右侧分支管发生率、构成比的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经管分支发生率 在200例全下颌CBCT影像样本中，共发现730支下颌神经管分支，全下颌样本分支管发生率为98.50%(197/200)，单侧下颌样本为89.75%(359/400)，全下颌样本分支管发生率高于单侧下颌样本(P<0.05)；右侧下颌样本为93.50%(187/200)、左侧下颌样本为86.00%(172/200)，右侧分支管发生率高于左侧(P<0.05)。单侧、右侧及左侧下颌样本中磨牙后区、第二磨牙区、第一磨牙区及前磨牙区神经管分支管发生率均逐渐降低(P均<0.05)，在磨牙后区、第二磨牙区、第一磨牙区及前磨牙区右侧和左侧分支管发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1 下颌样本不同区段神经管分支管数量及发生率

2.2 神经管分支类型及构成比 Naitoh′s分类法中Forward类分支管构成比为70.96%(518/730)，Dental类为7.67%(56/730)，Buccolingual类为6.16%(45/730)，Retromolar类为5.07%(37/730)；74支分支管(左侧37支、右侧37支)不能纳入Naitoh′s分类法，其占所有分支管数量的10.14%(74/730)。上述各类型分支管右侧和左侧分支管数量占样本分支管总数的构成比差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 神经管分支类型及构成比[支(%)]

3 讨论

了解下颌神经管分支的发生及类型对于避免在种植外科及牙槽外科手术中造成神经、血管损伤等不利后果有重要作用。本研究全下颌样本下颌神经管分支发生率为98.5%， 单侧下颌样本分支管发生率为89.75%。全下颌样本分支管发生率高于单侧下颌样本，原因可能为当右侧及左侧同时未发现分支管时才能算作全下颌样本中未发现分支管，但存在一些仅右侧或左侧未发现下颌神经管分支的现象。Orhan等[10]报道，右侧下颌神经分支管发生率为50.00%，左侧则为42.98%；本研究右侧分支管发生率为93.50%，左侧为86.00%。下颌神经管分支发生率的差异性可能是拍摄条件、观察软件和方法、人群的地域差异等不同所致；右侧下颌神经管分支发生率高于左侧，提示右侧与左侧下颌神经管分支的发生可能存在差异，其具体机理尚待进一步探讨。

有学者统计了下颌神经管分支在磨牙后区的发生率为18.99%[11]。本研究结果显示，无论在单侧下颌样本或以右侧下颌样本及左侧下颌样本统计，不同区域间分支管发生率比较均有统计学差异，下颌神经管从磨牙后区到第二磨牙区、第一磨牙区及前磨牙区行进过程中分支管发生率逐渐降低，这可能与下颌神经管内神经血管在到达颏孔前需管理的区域随行进逐渐减少有关，提示临床进行下颌手术操作时，越靠远中越要注意分支管的存在。

目前，使用以CBCT为基础提出的Naitoh′s分类法分析下颌神经管分支的文献存在结果差异性。在Orhan等[10]的研究中Forward类最多，发生率为26.9%；其次为Retromolar类(23.1%)；Buccolingual类和Dental类较少，分别为9.9%和6.6%。Naitoh等[9]的研究中Forward类最多，发生率达到了44.3%；最少的是Buccolingual类，仅为1.6%。Rashsuren等[12]研究显示，各类型分支发生率均较低，发生率最高的为Retromolar类(11.5%)，Dental类为3%，Forward类仅为0.7%， Buccolingual类未出现分支。本研究分支管所占比例最高的为Forward类(70.96%)，随后依次为Dental类(7.67%)、Buccolingual类(6.16%)和Retromolar类(5.07%)，上述四类分支管比例总和不为100%，因为有74支分支管无法纳入Naitoh′s分类法的各种分类中，其分支管占总分支管数的10.14%。本研究结果提示，在下颌神经管主管上方最有可能存在分支管，而种植外科和牙槽外科的操作部位也主要是在下颌神经管的上方，临床操作中应格外注意，勿造成下颌神经管分支损伤。

在CBCT影像上观察是否有分支管形成时经常能在主管周围观察到管状影像，但这些影像并不全部都是分支管，有些只是骨内的低密度腔隙[13]。因此对CBCT影像观察过程中应以该管状影像是否由主管分出为标准来判断，即严格按照Auluck等[2]的方法寻找分支管。Naitoh′s分类法尚存在一定的局限性，仍有无法纳入分类的分支管存在，在后续研究中可对这些分支管进行新的分类，亦需要加大样本量进一步观察是否还有其他类型的分支管未被发现。

综上所述，下颌神经管分支普遍存在，右侧和左侧下颌神经管分支发生率可能存在差异，下颌神经管行进过程中分支管发生率逐渐降低，下颌神经管分支最常在主管上方分出。

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Prevalence and distribution of mandibular canal branch

WUChenxuan,YANZhimin,DENGJiayin,SURui,JIANGShaoyun

(StomatologicalHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China)

Objective To observe the prevalence and distribution of mandibular canal branches and to provide the reference for implant surgery and alveolar surgery. Methods Totally 200 patients who received cone-beam computed tomography (CBCT) examination were selected in the study. The mandibular canal branches were observed by CBCT and we recorded the region and number of mandibular canal branches. The insidences were calculated and the branches were classified according to Naitoh′s classification, the proportion of each type were calculated. Results The total number of mandibular canal branches was 730. The incidence of total mandibular canal branches was 98.50%, and that of unilateral mandibular canal branches was 89.75%. The incidence of mandibular canal branches was 93.50% in right mandible samples and 86.00% in left mandible samples, respectively, which indicated statistically significant difference (P<0.05). The prevalence of mandibular canal branches in retromolar region, second molar region, first molar region and premolar region of unilateral, right and left mandibular specimens was gradually decreased, statistically significant differences were found in the prevalence of branches among different regions (allP<0.05). According to Naitoh′s classification, the proportion of Forward type, Dental type, Buccolingual type, Retromolar type (branches above mandibular canal) in this study was 70.96%, 7.67%, 6.16%, and 5.07% of the total number of mandibular canal branches in unilateral mandible samples, and 74 branches (10.14%) couldn′t be classified. Conclusions The mandibular canal branches are abundant. The difference in the prevalence may exist between the right and left mandibular canal branches. The prevalence of mandibular canal branches decreases gradually from posterior to anterior region. Forward type is the most frequent in Naitoh′s classification.

mandibular canal; cone-beam computed tomography; Naitoh′s classification

天津市应用基础及前沿技术研究计划(12JCZDJC22700)。

吴陈炫(1971-)，男，主治医师，研究方向为牙周病学。E-mail： cwu04@tmu.edu.cn

简介：蒋少云(1972-)，女，主任医师，研究方向为牙周病学。E-mail： jiangshaoyun@tmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.44.007

R782.13

A

1002-266X(2016)44-0024-03

2016-03-07)