镇江医改的破冰之旅

包雅钧+王星

镇江医改按照“一核心四同步”的思路设计，全程呈现出“公益性+集团化”特征，实现公民、医院、政府多方共赢局面，成为全国医改攻坚过程中的一股向上力量。

作为一种关乎公民基本健康权的准公共产品，医疗服务聚焦了社会大众极大的关注，医疗改革也承载了大众的殷切期望。早在1994年，镇江市就开始试点医疗保险改革，与九江市并称“两江模式”；2009年，镇江市开启新一轮医改，创立了全国瞩目的“镇江医改模式”。

我国在医疗领域的改革既有自上而下的政策制定与政策执行模式，又有自下而上的政策试验与政策创新模式，而镇江医改则兼具以上两种模式的特征，是在国家医疗改革政策顶层设计的框架下，通过体制创新、管理创新、服务创新的方式进行的一次医疗改革的破冰之旅。

镇江医改的特色：

公益性+集团化

镇江医改是按照“一核心四同步”的思路来设计，即立足于公立医院改革，全面推进基本医疗保障、基本药物制度、基层医疗卫生服务和基本公共卫生四项改革，其基本特征是公益性+集团化。

基本公共医疗服务的公益性取向是镇江医改的基本价值取向，这也决定了地方政府在医改中的主导作用。在市场化改革的大潮中，医疗改革和教育改革是被诟病最多的两个领域，尤其是医疗领域，看病难、看病贵一直是横亘在社会大众面前的两大难题，票贩子活跃、大处方泛滥、医患关系紧张一次次触动了公共危机事件的发生。

镇江医改坚持基本公共医疗服务的公益性，力图破除以药养医的旧机制，一方面持续加大公共财政对医疗的投入力度，不断提高财政补贴额度，据统计数据显示：2011-2015年，镇江市财政医疗卫生投入平均增幅达30.2%；另一方面推行医保报销和结算方法的改革，比如在社区医疗中心推行药品零差价改革，政府按药品消费总额及看病总人数给予补偿，对医疗费用增长幅度严格控制，旨在降低就医人员财务负担，强化对公立医院的监管力度。

集团化是镇江医改的创新性举措。镇江市高度整合了原有的医疗资源，组建两大医疗集团：一是江苏康复医疗集团，特点是以资产整合为主，医疗资源在集团内集中分配；二是江苏江滨医疗集团，以技术为纽带，重在发挥技术和科研优势。

集团化是创新医疗管理体制和治理机制的具体策略，卫生局代表政府履行监管职责，开展绩效考核，医疗集团建立理事会、监事会和管理层，事实上形成了决策权、监督权和管理权的权利运行和约束机制，建立了更为有效的法人治理结构。

在集团化策略的指引下，一系列面向大众医疗需求的特色专科医院、特色医疗中心应运而生，以居民电子健康档案、远程诊疗为特点的医疗信息化平台建设普遍推行，分级诊疗和双向转诊这两个在全国其他地方实施难度很大的医改政策，也真正得到了贯彻和落实。

镇江医改效果评估：

三个维度

2009年以来镇江推行的新一轮医改成效显著，来自全国各地卫生监管部门的干部和公立医院的管理者纷至沓来，学习镇江模式，交流医改经验。从公平性、效率性和回应性三个维度，可以分析镇江医改的效果。

第一，公平性维度。任何一项公共政策的出台，不仅涉及利益与资源的重新分配，也关乎成本分摊机制的调整。对于公民健康权的保障来说，医疗卫生资源的分配与使用是决定健康状况的一个重要因素，公平正义也应该是医疗卫生领域分配的基本原则。

从镇江医改的实际效果来看，由于医疗集团内部实现了分级诊疗和双向转诊，真正做到了医疗资源下沉，每位患者都能在基层社区医院享受到上级医院专家的坐诊服务和远程诊疗服务。从公平性的维度看，镇江医改取得了良好的效果。

第二，效率性维度。效率性维度是考察投入与产出关系的一个评估指标，镇江医改的效率评价主要涉及对医院、居民和政府三个主体的评估。

从医院角度来看，由于实现了远程诊疗、分层诊疗和双向转诊，各级医院的医疗资源都得到了充分的利用，大医院医疗资源被过度占用、社区医院医疗资源利用不足的现象大为减少，医疗资源得到了优化配置；此外，由于政府按照人头而不是就诊次数给予补偿，这在客观上促使医生提高诊疗效率和服务，以争取更多的客户提高收益。

从居民角度来看，医疗集团内推行了诸如一免三优先（免挂号费、优先预约挂号、优先门诊、优先住院）等惠民措施，大为缩减了居民的看病时间，提高了患者的时间效率。象山镇社区医疗服务中心副主任许红兵曾表示：实施药品零差价后，政府实行了新的补贴方法，仅这一项，百姓在社区看病就至少可以减少约40%～45%的费用，这又提高了居民看病的经济效率。

从政府角度来看，加大财政投入获取的更多是民心和社会声誉，镇江市成为医改的样本在全国大力宣传，这给镇江市的城市形象和未来发展带来了不可估量的收益。

第三，回应性维度。回应性维度主要考察改革对利益相关方诉求的满足程度。

对于政府而言，医改收获了关注，赢得了民心，虽然有财政支出方面的压力，总体而言，地方政府对医改还是持大力支持的态度，并进行了大刀阔斧的改革，最终也收获了政绩；对于镇江居民而言，公立医院特别是社区医院真正成为了公民健康的守门人，镇江医改从基本公共医疗服务保障、公共卫生服务、医保报销及医药费用控制等方面为他们打造了一道四位一体的防火墙，提高了中低层社会大众对于疾病的风险防御能力。

对于医院来讲，医院管理者和医生对于医改的态度则出现了不一样的声音。医改塑造了一种熟人医疗的就医模式，提高了就医体验，改善了医患关系；医改为大医院集中精力处理一些疑难杂症释放了空间，有助于加强大医院的品牌建设，提高大医院的竞争力；一体化的人才培养体系和人才双向交流机制也有利于帮助社区医院吸引优秀人才，提高治疗及康复的质量，提高业务量。

镇江医改价值：

独特性与普适性

镇江市是我国医改政策创新的一个试点，剖析镇江医改的样本价值，对于推广镇江医改模式，帮助其他区域医疗改革避免重蹈前车覆辙具有重要的理论意义和现实意义。

一是明确了政府在基础公共医疗服务供给方面的主导地位。我国医疗领域市场化改革的失败和镇江医改模式的成效表明，在基础公共医疗服务领域，由政府主导，通过政府购买服务的方式提供优质的、覆盖面广的医疗服务是有效的做法，这也是国际上许多发达国家通行的做法，有助于固本强基，保障公民享受基本健康权的底线公平。

二是在医疗领域“管办分离”的道路上迈出了坚实一步。管办分离一直是医疗改革的一个重要内容，由于各种利益关系的错综复杂，以医院为代表的事业单位在去行政化、管办分离的改革中举步维艰。在新一轮的事业单位改革规划中，公立医院被划分为公益二类单位，政府提供一部分财力保障，确保公益性，同时还要发挥市场在资源配置中的作用，这就要求对公立医院管理体制进行深入的改革，进一步完善公立医院法人治理结构，政府履行监管职责，管理层负责具体的运营管理，确保医院运营管理的高效化和专业化，镇江医改的集团化模式无疑是一种有益的尝试。

三是验证了分级诊疗、双向转诊的可行性和有效性。镇江医改的事实表明，只要医疗资源真正做到了下沉，居民看病是愿意到社区医院的，再加上医保支付办法的引导和零差价药品的吸引力，医改最终一定会实现“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的目标，有效缓解医疗资源紧张的困境，并提高大医院和社区医院的竞争力。

四是提供了一种医疗改革和医疗服务供给的模板。镇江医改在上面所讲的三个方面具有普适性的借鉴意义，但就“镇江医改模式”而言，其只是提供了一种医疗改革和医疗服务供给的模板，而非唯一的模板。镇江医改的成功有其独特的前提条件，比如二十多年来的医改经验、苏南地区雄厚的财力、国家给予的宽松政策实验空间、镇江市政府领导的强势推进等等。在经济新常态的大背景下，各地主政官员的首要任务还是保经济、保稳定，这也就决定了除了财力雄厚的一些省份和城市具有复制“镇江医改模式”的可行性外，大部分中西部欠发达城市在医改方面只能是结合自身的客观条件，采取渐进式改革策略。

医疗改革涉及到医疗资源与医疗成本的再分配，镇江市在这场医改的破冰之旅中进行了大胆的政策实验和政策创新，政府、医院、患者之间的博弈会一直贯穿在医疗改革的始终。而且，随着医疗领域PPP模式的深入发展，潜在的民间战略投资者和商业保险机构也会加入到这场博弈场域之中，这必将重塑政府的治理模式，提升政府的治理能力，提高公共医疗服务水平。

（作者单位：包雅钧，国务院发展研究中心；王星，中国人民大学）