超声造影在不同分化程度的原发性小肝癌诊断中的应用研究

米波

铜梁区人民医院 超声科，重庆 632560

临床影像技术

超声造影在不同分化程度的原发性小肝癌诊断中的应用研究

米波

铜梁区人民医院 超声科，重庆 632560

目的分析不同分化程度的原发性小肝癌（Primary Small Hepatic Carcinoma，PSHC）的超声造影特征，探讨超声造影在小肝癌诊断和分级中的临床应用价值。方法回顾性分析47例PSHC患者的超声造影及病理资料，比较不同分化程度的PSHC病灶的超声造影定量参数，分动脉相、门脉相和延迟相，比较不同分化程度的PSHC病灶超声增强强度的差异，并将超声造影诊断结果与病理诊断结果相比较，分析超声造影的诊断准确率。结果47例患者的术后病理结果显示，高分化PSHC 22例、中分化PSHC 20例、低分化PSHC 5例。不同分化程度的PSHC病灶开始增强的时间及达峰时间相似（P＞0.05），但造影剂消退时间差异显著（P＜0.05）。在门脉相与延迟相，不同分化程度的PSHC病灶超声增强强度差异显著（P＜0.05），且分化程度越低，低增强强度的比例越高。超声造影正确诊断PSHC 43例，诊断符合率为91.49%。结论不同分化程度的PSHC病灶的超声造影表现存在一定差异，超声造影能够为小肝癌的临床诊断和分级提供重要参考依据。

超声造影；原发性小肝癌；分化程度；动脉相；门脉相；延迟相

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率及死亡率极高，早期诊断和早期治疗是改善肝癌患者预后及提高其生存率的关键。原发性小肝癌（Primary Small Hepatic Carcinoma，PSHC）是指单个结节直径≤3 cm，或相邻癌结节直径总和＜3 cm的肝细胞癌，及早诊断小肝癌并确定其分化程度对临床采取正确的治疗手段具有重要意义[1]。常规超声对肝癌的定位、定性具有一定的敏感性及特异性，当患者合并肝硬化增生结节时定性诊断较为困难[2]。随着超声诊断仪和造影剂的发展及成熟，超声造影的临床应用逐渐普及[3]。本研究回顾性分析了47例经病理证实的PSHC患者的超声造影资料，探讨了不同分化程度的PSHC患者的超声造影表现，报道如下。

由图5(c)可知，asp随S的增加而迅速降低，并随S的继续增大而逐渐收敛于特定值.将式(19)代入式(17)可得

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年11月～2014年11月间于本院行手术治疗的PSHC患者47例，所有患者均经手术病理证实，其中男28例，女19例；年龄38～70岁，平均（52.97±9.36）岁。病灶大小1.0～3.0 cm，平均（1.89±0.32）cm。38例患者血清甲胎蛋白（AFP）水平升高，其中19例AFP超过400 ng/mL。

1.2 仪器与试剂

1.5 统计学处理

使用GE E9超声诊断仪，探头频率3.0～12.0 MHz，内置造影特定成像技术对比谐波成像。造影剂选用Bracco公司生产的SonoVue，主要成分为脂质膜六氟化硫，微泡直径1～10 μm，平均2.5 μm，90%的微泡直径小于8 μm，pH值4.5～7.5，无肾毒性，安全性高[4]。

1.3 检查方法

检查前嘱患者清淡饮食，常规行二维超声和彩色多普勒超声检查，观察肝脏大小、形态、内部回声、肝内管道及包膜等情况，然后探查病灶部位、大小、数目、边界、回声及内部血流信号等。将5 mL 0.9%氯化钠注射液注入SonoVue瓶装冻干粉剂，振荡混匀后用注射器抽吸2.4 mL。根据病灶深度调节机械指数，启动反向脉冲谐波造影模式。然后从患者肘部浅静脉一次性注入造影剂，注射时间控制在2～3 s。注入造影剂的同时启动造影程序，仪器内置录像装置记录造影全过程，时间为 6 min。

在门脉相与延迟相，不同分化程度的PSHC增强强度差异显著（P＜0.05），且分化程度越低，低增强强度的比例越高；在动脉相，不同分化程度的PSHC增强强度差异不显著（P＞0.05），具体结果见表2。

臂丛神经损伤是一种最严重的周围神经损伤，损伤的原因大部分是摩托车意外、工伤以及产伤等各种原因引起的，由于生理解剖的特点，臂丛神经损伤后治疗较困难，疗效也不甚理想。受伤后患者上肢功能大部分或完全丧失，遗留终身残疾，给患者及家庭带来了极大的痛苦。神经移位是治疗臂丛神经损伤的主要方法，其中膈神经移位肌皮神经是治疗臂丛神经损伤的常用术式之一，有效率达84.62%［1-2］。正确的临床诊断、积极的心理指导、完善的康复护理、科学的功能锻炼将对臂丛神经损伤后上肢功能的恢复起到了积极的作用。我院于2011年1—6月共开展膈神经移位术108例，均取得满意的效果，现报道如下。

观察造影剂开始增强的时间、达峰时间、消退时间以及增强强度随时间的变化，并比较组间均值的差异。以周围正常肝组织回声作为参照，将病灶增强强度与其进行对比，若病灶回声高于对照为高增强，若病灶回声与对照增强强度相同为等增强，若病灶回声低于对照为低增强，参照欧洲医学和生物学超声协会联盟制定的超声造影应用指南[5]将肝脏超声造影分为动脉相（10～40 s）、门脉相 （41～120 s）和延迟相（121～360 s），在不同时相分别比较组间增强强度的差异。将超声造影诊断结果与病理诊断结果进行对比，计算超声造影的诊断准确率。

车站纵梁、柱和板壳在两种连接方式下的计算结果如表1～3所示。由表1～3可知,分离式合建方案比连接式合建方案，纵梁的弯矩最大降低约5.6%,柱的轴力分布更加均匀,顶板结构弯矩最大降低约 26%。

2.4 PSHC超声造影诊断准确率

2 结果

随着PSHC分化程度的降低，造影剂开始增强的时间、达峰时间变化不显著（P＞0.05），但消退时间显著缩短（P＜0.05），具体结果见表1和图1～3。

47例患者的术后病理结果显示，高分化PSHC 22例、中分化PSHC 20例、低分化PSHC 5例。

2.2 不同分化程度的PSHC的超声造影表现

2.1 PSHC病理分化程度

图1 造影剂注入17 s后病灶区开始强化，即此时造影剂开始进入病灶（左侧为普通二维超声图像，右图为超声造影图像，下同）。

图2 造影剂注入22 s后病灶区增强强度达峰值，即此时病灶内进入的造影剂最多。

图3 造影剂注入83 s后病灶区增强快速消退，即此时造影剂快速退出病灶。

2.3 动脉相、门脉相、延迟相增强模式比较

1.4 观察指标

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，开始增强的时间、达峰时间及消退时间比较采用多因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验。增强模式比较采用趋势性χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

ZK1号孔共进行了多次系统测温，终孔时系统测温结果显示，孔内水温由22.9 ℃逐步增加至68.7 ℃(测温段为孔深5～870 m，每5m测量一次)，测温曲线呈“分段线性递增”，见图1，其中孔深70～480 m地温梯度约每100 m 6.15 ℃，孔深480～600 m地温梯度约每100 m 5.12 ℃，孔深600～830 m地温梯度约每100 m 4.61 ℃，孔深830～870 m地温梯度约每100 m 2.5 ℃，全孔地温梯度整体较高，虽然深部830～870 m地温梯度有所降低，该测温段仅有40 m厚，不具有代表性，也有可能往深部地温梯度回升。

47例患者中，超声造影正确诊断PSHC 43例，与病理诊断结果的符合率为91.49%。超声造影对不同分化程度PSHC的诊断结果与病理诊断结果差异不显著（P＞0.05），具体结果见表3。

表2 不同分化程度PSHC超声造影动脉相、门脉相、延迟相增强强度比较[n (%)]

表3 超声造影诊断结果与病理诊断结果比较[n (%)]

3 讨论

目前，肝癌死亡率居我国恶性肿瘤死亡率的第3位，每年死于原发性肝癌的患者人数占世界肝癌死亡总人数的45%，肝癌好发于40～50岁人群，约40%的患者就诊时没有症状[6]。原发性肝癌患者术后5年的生存率不足5%，尽早诊断和确定肝癌分化程度，采取相应的治疗措施是提高肝癌临床治疗效果的关键[7]。小肝癌又称为早期肝癌或亚临床肝癌，呈浸润性和膨胀性生长，肿块外形完整，轮廓清楚，70%～90%的小肝癌有包膜，给常规超声诊断带来了一定困难[8]。肿瘤血流灌注特点可以反应其性质，可作为良恶性鉴别诊断的重要依据。大多数小肝癌的血液供应来源于肝动脉，仅有少部分肝癌由门静脉供血或肝动脉及门静脉双重供血[9]，因此，小肝癌的超声造影表现与其血流动力学特点密切相关[10]。超声造影的时间-强度曲线形态与病灶血管的数量、结构和分布等病理基础有关，为小肝癌的早期诊断和分级提供了新的思路[11]。

“哎呀，傻妹子，怎么就没关系呢。杨连长可是老刀一手带出来的。老刀在河北路上捡到他，那时他还是个大毛孩，一路南征北战出生入死，他们是知根知底的难兄难弟。活到今天，很不容易啊。所以，听句姐的劝，错不了。”向阳花站起身，拉一把田志芳，“回去吧，要不老刀和杨连长等着急了。回家，你自个儿琢磨琢磨姐今天说的话，看有几份道理不？”

小肝癌动脉期造影剂快速增强，呈“快进”特点，当病灶内造影剂迅速廓清时，正常肝实质才开始强化，肝组织的回声强度明显高于肿瘤内回声；延迟期造影剂快速消退，呈典型的“快出”现象。主要病理基础为90%以上的小肝癌由肝动脉供血，血供较丰富，并伴有大量异常增生的滋养血管，且这些滋养血供迂曲、不规则，周边包绕血管，或交织成网状，或有分支伸入[12]，而约80%周围肝实质由门静脉供血，二者开始增强的时间完全不同，所以“快进快出”是小肝癌的重要特征[13]。进一步分析显示，不同分化程度PSHC的造影剂开始增强的时间、达峰时间相似，但随着分化程度的增高，消退时间逐渐增加，即大部分中-低分化小肝癌呈“快进快出”型，而大多数高分化小肝癌呈“相对快进慢出”型。陈琼等[12]报道，不同分化程度的小肝癌动脉期增强程度无显著性差异，但消退时间又分为“快出”和“慢出”两种类型，“快出”型主要为低分化肝癌，“慢出”型主要为高或中分化肝癌。李振燕等[14]报道，分化低的肝癌由于动脉供血占主导地位，动脉期高增强后会很快消退至低增强。绝大多数肝癌在门脉期或延迟期的造影剂退出明显，呈低增强，小肝癌常合并动静脉瘘，造影剂还可直接经动静脉瘘被迅速廓清而呈现快速退出的现象[15]。高分化肝癌由于假性纤维包膜未形成或不完整、缺乏新生动脉血管、多为门静脉和肝动脉双重供血等病理特点，其造影剂消退时间延长，呈“快进慢出”现象。

突发公共卫生事件主要是指突然性发生或造成社会公共健康严重受损的重大传染疾病、疫情、群体性不明原因传染疾病、大规模的食物中毒、职业因素中毒等严重影响公共健康安全的危险事件[1]。医院应依照国家颁发的“突发公共卫生事件应急条例”为参考,制定针对突发公共卫生事件的强化管理预案,在医院内成立相应的突发公共卫生事件科研护理小组,及时有效的控制突发公共卫生事件的蔓延及发展,减少人员的伤亡现象。为了分析强化管理对突发公共卫生事件护理科研的应用效果,笔者针对强化管理进行了细节的介绍及分析。

本研究中，多数病灶在动脉相呈高增强，在门脉相和延迟相呈等增强或低增强，为典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的89.16%。在门脉相与延迟相，不同分化程度的PSHC增强强度有显著差异。门脉相和延迟相造影剂消退时间随着PSHC分化程度的降低而缩短，提示PSHC的门静脉血供状况与其分化程度密切相关。根据小肝癌的门脉相与延迟相超声造影增强强度对其分化程度作出初步判断具有一定的可行性[12]。超声造影对PSHC的诊断准确率为91.49%，表明超声造影对小肝癌的诊断具有较高的临床价值。本组4例患者超声造影诊断错误，其中3例因其病灶超声造影呈良性病变灌注特征而被误诊；1例因其超声造影表现为动脉相、门脉相同步增强，延迟相轻度廓清而被误诊为血管瘤。当临床高度怀疑恶性病变，而患者超声造影却无典型灌注特征时，应结合临床资料进一步加以鉴别。

综上所述，小肝癌的超声造影灌注特征与其病理分化密切相关。超声造影对PSHC的诊断准确率较高，通过分期增强模式可以初步判断小肝癌的分化程度，对临床选择合适的手术方法、介入治疗途径等具有重要的参考价值。

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Study on the Application of Contrast-Enhanced Ultrasound in Diagnosis of Primary Small Hepatic Carcinoma with Different Degrees of Differentiation

MI Bo
Department of Ultrasound, The People’s Hospital of Tongliang District, Chongqing 632560, China

ObjectiveTo analyze the characteristics of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) of primary small hepatic carcinoma (PSHC) with different differentiated degrees so as to investigate the clinical effectiveness of application of CEUS in diagnosis and classification of this disease.MethodsA retrospective analysis of CEUS data of 47 patients with PSHC confirmed by surgery and pathology was made. Quantitative parameter of CEUS for PSHC with different differentiated degrees was compared. Enhanced intensity among differentiated degree groups was compared in arterial phase, portal phase and delayed phase. Compared to pathological examinations, the diagnosis accordance rate of CEUS was analyzed.ResultsAccording to the postoperative pathological results of 47 patients, 22 cases were well differentiated, 20 cases were moderately differentiated and 5 cases were poorly differentiated. Both the arrival time and peak time were similar in PSHC with different degrees of differentiation, without statistically significant difference (P＞0.05), but with statistically significant difference compared with the time to contrast washout (P＜0.05). There was significant difference of enhanced intensity among differentiated degree groups in the portal phase and delayed phase (P＜0.05). As the differentiated degree grew, the proportion of low enhanced intensity increased. 43 patients with PSHC were correctly diagnosed by CEUS, with a pathological diagnostic accordance rate of 91.49%.ConclusionCertain differences were seen between the CEUS characteristics of PSHC with different differentiated degrees . CEUS provided important references for clinical diagnosis and classification of PSHC.

contrast-enhanced ultrasound; primary small hepatic carcinoma; degree of differentiation; arterial phase; portal phase; delayed phase

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.08.012

1674-1633(2016)08-0047-04

2016-02-39

2016-05-08

作者邮箱：jinlijia120@163.com