经会阴超声成像在女性盆底结构显示中的应用

黄涛，贾红岩，张改英，孟红，肖庆娜，苗福珍

聊城市人民医院 超声科，山东 聊城252000

经会阴超声成像在女性盆底结构显示中的应用

黄涛，贾红岩，张改英，孟红，肖庆娜，苗福珍

聊城市人民医院 超声科，山东 聊城252000

目的探讨经会阴超声成像在显示女性盆底结构中的应用价值。方法选取129例初产妇，分为经阴道分娩组（A组）44例，经阴道分娩不成功改剖宫产组（B组）43例，择期剖宫产组（C组）42例。使用腔内实时三维容积超声探头，经3组产妇会阴部进行扫查，显示产妇静息状态下及做最大Valsalva动作时盆底器官的结构，在二维图像上测量膀胱颈至耻骨联合下缘的垂直间距，计算出膀胱颈移动度（Bladder Neck Descent，BND），在三维图像上测量肛提肌裂孔的面积、周长、左右径及前后径。结果BND：A组＞B组＞C组（P＜0.05）；静息状态下肛提肌裂孔面积、周长、左右径及前后径：A组＞B组＞C组（P＜0.05）；做最大Valsalva动作时，3组肛提肌裂孔的相应参数值均大于静息状态下的相应参数值（P＜0.01）。结论经会阴超声成像能够清晰显示分娩后妇女的盆底结构，可作为诊断女性盆底疾病的首选方法。

经会阴超声成像；盆底结构；膀胱颈移动度；肛提肌裂孔

0 前言

女性盆底主要由封闭骨盆出口的肌肉、筋膜、韧带、神经及血管等结构组成，其中肛提肌群是盆底主要的支撑结构，对撑托盆腔器官、分娩、排便均有重要作用。盆底组织损伤将导致女性盆底功能障碍性疾病（Female PelvicFloor Dysfunction，FPFD）[1]，FPFD的发病原因与妊娠及分娩方式密切相关。本研究利用腔内实时三维容积超声探头多平面显示女性盆底结构及其变化，探讨经会阴超声成像在显示女性盆底结构中的应用价值，报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2014年11月～2015年9月于本院分娩的初产妇129例，年龄21～35岁，平均（28.1±2.87）岁；孕周37～42周，平均（38.5±1.21）周。超声检查均为单胎妊娠，婴儿出生体重2.6～4.1 kg，平均（3.31±0.37）kg。将产妇按分娩方式分为3组：经阴道分娩组（A组）44例，经阴道分娩不成功改剖宫产组（B组）43例，择期剖宫产组（C组）42例。3组产妇年龄、孕周及婴儿出生体重大致相同。

A组均自然分娩；B组宫口开放至5 cm后经预测不能自然分娩而改为剖宫产；C组因各种原因所致不能自然分娩而实施择期剖宫产。3组均无引产史，既往无FPFD、盆腔手术、慢性疾病等病史。

1.2 仪器与方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，RIC 5-9-D腔内实时三维容积超声探头，探头频率5～9 MHz，产妇检查时间为产后6～8周、恶露干净后。

检查前嘱产妇排空大便，膀胱内尿液容量应小于50 mL。嘱受检者取截石卧位，将探头消毒并于前端涂耦合剂后套上避孕套，置于产妇尿道外口与阴道口之间。首先扫查正中矢状切面，观察尿道内口有无扩张，嘱受检者做Valsalva动作，可观察到膀胱后壁、膀胱颈和尿道均向尾背侧移位，取经过耻骨联合下缘的水平线为参考线，分别在静息状态、做最大Valsalva动作时测量膀胱颈距耻骨联合下缘的垂直距离（图1），两者相减得到膀胱颈移动度（Bladder Neck Descent，BND）。

图1 膀胱颈距耻骨联合下缘的垂直距离测量示意图

将三维容积取样框置于图像中耻骨联合内下缘与肛管直肠角之间的区域，取样容积角度大于80°，开启实时三维超声成像功能，分别显示盆底纵切面、冠状切面和横切面的图像，微调探头及仪器旋钮，清晰显示肛提肌裂孔（图2），在裂孔最小平面处测量肛提肌裂孔面积、周长、左右径及前后径，观察肛提肌是否对称、耻骨内脏肌及耻骨的完整性；嘱受检者做Valsalva动作，在动作最大状态时测量裂孔各参数值。

图2 不同切面的肛提肌裂孔影像

1.3 统计学处理

应用SPSS 11.5统计软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

膀胱颈移动度（BND）：A组＞B组＞C组（P＜0.05）；静息状态下肛提肌裂孔面积、周长、左右径及前后径：A组＞B组＞C（P＜0.05）；最大Valsalva动作时，3组肛提肌裂孔面积、周长、左右径及前后径均大于静息状态（P＜0.01）。具体结果见表1。

3 讨论

3.1 不同分娩方式对盆底结构的影响

Huang等[2]采用直接测量产妇平均静息状态及做最大Valsalva动作时膀胱颈至耻骨联合下缘的距离来标示膀胱颈的位置，同时观察膀胱颈的形态变化，膀胱颈移动度（BND）增大、膀胱颈呈“漏斗形”被认为是女性压力性尿失禁的一个重要的病因学因素。本研究结果显示，BND：A组＞B组＞C组。Sendag等[3]将膀胱颈下移距离＞15 mm作为诊断膀胱颈活动度增大的参考值，其敏感性为98%，特异性为85%。还有研究显示，压力性尿失禁妇女的BND约30 mm[4]。

经阴道分娩时，产妇肌肉组织因过度伸展容易发生部分断裂，进而导致盆底支撑结构变薄、顺应性明显降低、肛提肌裂孔扩大，膀胱颈的位置也会发生相应改变。此分娩方式会导致产妇盆底肌肉的弹性和收缩力下降，进而造成肌肉或神经系统受损，从而引发FPFD[5]。产程较长、高体重儿、产钳助产、枕后位导致的梗阻性难产是损伤产妇阴部神经的高危因素[6]。

择期剖宫产时，胎儿未直接通过软产道娩出，不会造成产妇产道及会阴的明显损伤，但增大的子宫和胎儿及其附属物的重力作用也会使盆底支撑结构变薄，盆底肌肉的应变力也会明显减弱。因此，择期剖宫产患者在做Valsalva动作时肛提肌裂孔也会出现不同程度的增大现象。经阴道分娩不成功时，产妇宫口多已开放至5 cm，胎头未下降至肛提肌裂孔，对盆底功能的损伤较小，但由于子宫收缩引起的胎头下降也会使肛提肌裂孔出现不同程度的增大现象。Falkert等[7]研究显示，经会阴三维超声可以显示经阴道分娩对女性肛提肌完整性的破坏程度，经阴道分娩者的肛提肌裂孔较剖宫产者明显增大。陈娟等[8]对100例产妇在产后6～8周进行超声检查，结果显示，选择性剖宫产的产妇和经阴道分娩的产妇相比，FPFD发生率显著降低。选择性剖宫产对于产后早期盆底功能具有一定的保护作用，但其对产妇的远期影响仍需进行大样本的随机对照研究[9]。虽然一般认为选择性剖宫产对于盆底功能可能有保护作用[10]，但剖宫产可造成产妇腹壁及子宫损伤，导致产妇恢复较慢，还可引起盆腔粘连、腹壁切口子宫内膜异位症、瘢痕妊娠等并发症，给女性身体造成的伤害程度远大于经阴道分娩。

3.2 经会阴三维容积超声对盆底结构的显示效果

女性在妊娠和分娩期间，盆底的结构和功能会受到不同程度的损伤，超声可对此损伤进行检查。二维超声能够较好地显示盆底的纵切面及冠状切面，三维超声可以同步显示盆底横切面图像，对肛提肌裂孔和肛提肌等整个盆底结构进行全面观察。应用三维容积超声可以直观地显示女性盆底结构的变化，及早筛查出产后FPFD患者，可指导临床对其进行早期系统的盆底康复治疗。韩芳等[11]通过经会阴超声，在静息及盆底肌锻炼运动时，指导并动态监测13例患者进行盆底肌的舒缩活动，结果有11例产妇的症状彻底消失，有2例产妇的症状减轻，表明经会阴超声还能够很好地监测和指导盆底肌锻炼[12]。

综上所述，经会阴超声成像能够很好地观察女性盆底结构及功能，且具有无创、简便、可重复性、价格低、容易被患者接受等优势，可作为诊断女性盆底疾病的首选方法。

表1 A、B、C 3组超声测量参数比较 (±s)

表1 A、B、C 3组超声测量参数比较 (±s)

注：BND：A组与B组t=2.169、P=0.016，B组与C组t=2.155、P=0.017；静息状态下面积：A组与B组t=2.286、P=0.012，B组与C组t=2.498、P=0.007；静息状态下周长：A组与B组t=3.153、P＜0.001，B组与C组t=2.238、P=0.019；静息状态下左右径：A组与B组t=2.358、P=0.005，B组与C组t=2.753、P=0.002；静息状态下前后径：A组与B组t=2.452、P=0.003，B组与C组t=3.256、P＜0.001；最大Valsalva下面积：A组与B组t=2.198、P=0.021，B组与C组t=2.248，P=0.017；最大Valsalva下周长：A组与B组t=2.385、P=0.009，B组与C组t=2.198、P=0.035；大Valsalva下左右径：A组与B组t=2.482、P=0.004，B组与C组t=2.205、P=0.041；最大Valsalva下前后径：A组与B组t=3.167、P＜0.001，B组与C组t=2.224、P=0.013。

肛提肌裂孔状态面积 (cm2)周长 (cm)左右径 (cm)前后径 (cm) A组3.04±1.07静息状态14.25±2.6614.35±1.333.91±0.434.92±0.47最大Valsalva22.81±3.7218.32±1.544.55±0.426.66±0.69 B组2.52±1.11静息状态12.71±2.5913.88±1.353.80±0.384.64±0.55最大Valsalva22.01±5.5717.86±1.564.46±0.436.37±0.99 C组2.25±1.12静息状态12.18±2.5713.34±1.353.71±0.394.53±0.55最大Valsalva21.66±5.5817.63±2.214.38±0.456.27±1.02组别BND (cm)

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Application of Transperineal Ultrasound Imaging in Displaying of the Anatomy of Female Pelvic Floor

HUANG Tao, JIA Hong-yan, ZHANG Gai-ying, MENG Hong, XIAO Qing-na, MIAO Fu-zhen
Department of Ultrasound, Liaocheng People’s Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

ObjectiveTo discuss the effectiveness of application of transperineal ultrasound imaging in displaying of the anatomy of the female pelvic floor.MethodsA total of 129 primiparas were enrolled in the study, including 44 cases with vaginal delivery (Group A), 43 cases with unsuccessful vaginal delivery to cesarean (Group B), and 42 cases with elective cesarean delivery (Group C). The anatomy of the female pelvic floor was observed under the resting state and the maximum valsalva maneuver by using real-time three-dimensional ultrasound probe and transperineal scanning for primiparas in all three groups. The vertical distance between the bladder neck and pubic bone was measured, and then the degree of bladder neck descent (BND) in two-dimensional ultrasound images was calculated so as to measure the area, perimeter, transversal diameters and anteroposterior diameters of the levator hiatus (LH) in three-dimensional images. Results BND: Group A ＞ Group B ＞ Group C (P＜0.05); the area, perimeter, transversal diameters and anteroposterior diameters of LH under the resting state: Group A ＞Group B ＞ Group C (P＜0.05); parameters of LH under the maximum valsalva maneuver in three groups were greater than those under the resting state (P＜0.01).ConclusionThe transperineal ultrasound imaging could show the anatomy of the postpartum female pelvic floor clearly, which might serve as a top option for diagnosis of female pelvic floor dysfunction.

transperineal ultrasound imaging; anatomy of the female pelvic floor; bladder neck descent; levator hiatus

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.08.015

1674-1633(2016)08-0058-03

2016-01-22

2016-03-18

作者邮箱：hthys@163.com