亚洲人重睑成形术的研究进展

王晓凤方青青陈春野张敏霞施帮辉综述，谈伟强审校

亚洲人重睑成形术的研究进展

王晓凤1,2方青青1,2陈春野1,2张敏霞1,2施帮辉1,2综述，谈伟强1,2审校

（1. 浙江大学附属第四医院整形外科 浙江 义乌 322000；2. 浙江大学附属第一医院整形外科 浙江 杭州 310003）

亚洲眼睑和高加索眼睑之间存在着明显的差异。99%的高加索人存在重睑，而亚洲人的重睑率仅为50%。现代人的审美认为，单眼皮的眼睛周围皮肤没有褶皱，显得单调而冷漠，而双眼皮则可以使人的眼神更加明媚、清秀。因此，重睑成形术已经成为亚洲眼部整形中最常见的手术。重睑成形术的手术方式归纳起来大致可分为非切开法和切开法。切开法创伤相对较大，恢复慢，肿胀时间长，并有明显的手术瘢痕。而非切开法创伤小，恢复快，肿胀轻,术后瘢痕不明显，但是术后部分重睑可能消失。随着受术者对重睑成形术术后效果的要求越来越高，小切口重睑成形术在临床上的应用和研究不断增加，逐渐从一点小切口重睑成形术发展为两点小切口重睑成形术、三点式小切口重睑成形术、三点四针法小切口重睑成形术、五点式小切口重睑成形术等多种术式，并可与非切开法如埋线法有效结合。

重睑成形术；非切开法；切开法；小切口；内眦赘皮

眼睛作为五官之首，是容貌的中心, 眼部的整形美容对于改善整体面容具有重要的意义[1]。现代人的审美认为，单眼皮单调，缺少灵动及立体感，而双眼皮则能使人的眼神更加明媚、清秀。高加索人重睑率达到99%，而亚洲人重睑率仅为50%。因此，重睑成形术已经成为亚洲眼部整形中最常见的手术。重脸成形术是通过手术的方式改变眼睑的组织结构，使上睑提肌腱膜纤维与上睑皮肤产生粘连，从而形成重睑。由于西方发达国家对亚洲影响，最初的重睑术被认为是对亚洲眼睑西方化的手术。1896年，Mikamo第一次提出了非切开法并对重睑特征进行了表述。他认为日本人的重睑手术应保持在一个适当的重睑宽度，从而获得更为自然的重睑。1929年，Maruo首次提出了切开法重睑成形术。随后一些学者提出了在切开眼睑的基础上附加肌肉和脂肪的切除，从而创建更加深邃的重睑。在之后的研究中，越来越多的学者发现高加索人的重睑并不适合亚洲人种，于是他们积极的探讨了更多的重睑术式。重睑成形术发展到今天，归纳起来大致可分为非切开法和切开法。切开法适应证广泛，但创伤相对较大，恢复慢，肿胀时间长，并有明显的手术瘢痕。而非切开法创伤小，恢复快，肿胀轻,术后瘢痕不明显，但是术后部分受术者重睑可能消失。针对传统术式的优缺点，学者们积极的创建了各种改良术式和小切口术式，均取得了较为满意的效果。本文就亚洲重睑成形术的研究进展综述如下。

1 重睑形成的机制

关于重睑线的形成机制，Sayoc的重睑形成学说[2]认为：提上睑肌腱膜后层发出纤维穿过眼轮匝肌止于皮肤从而形成上睑皱襞。Sayoc的重睑形成学说提出后，得到了大多数学者的赞同，但也存在持不同意见的学者，如Collin[3]认为上睑提肌腱膜纤维止于眼轮匝肌间隔，而不是皮内。宋儒耀[4]教授对中国重睑人的尸体进行研究，同样没有发现分布至上睑皮肤的上睑提肌纤维。程健[5]通过扫描电镜再次证明了Sayoc的重睑形成学说，即在上睑皮肤与提肌腱膜之间有纤维联系结构的存在。一些学者认为Sayoc的理论也许适用于高加索人，但在亚洲人群可能并不完全适用。Kakizaki H对日本具有重睑的尸体进行了组织解剖切片染色检查，发现亚洲重睑的形成还与皮肤的厚度，眼轮匝肌厚薄或其弯曲的形状，脂肪多少等多种因素有关[6]。程建[5]在在东方人重睑与非重睑上睑微结构解剖的研究中发现肌组织的量及排列方式对重睑也起到至关重要的作用。

2 亚洲眼睑的解剖特点

亚洲人种眼睑与高加索人种存在明显的不同，这些不同是由解剖特点导致的。在亚洲眼睑中，提上睑肌腱腱膜分为两层，前层在睑板上方几毫米处转折向上与眶膈相延续，收缩时可以牵拉腱膜前脂肪垫。后层紧贴于睑板的前表面，在睑板的下方与睑板及皮下组织融合。多数高加索人的提上睑肌腱腱膜只有一层，相当于亚洲眼睑的后层，一直延续到睑板下方。约50%的亚洲人缺乏止于睑板下方的提上睑肌腱膜后层，所以往往缺乏重睑。眶隔的后层在到达提上睑肌腱膜时转折向后，在睑板上方几毫米处与提上睑肌腱膜的前层汇合。由于亚洲眼睑汇合的位子较高加索人的低[7]，所以亚洲人的重睑往往较高加索人的窄。

亚洲眼睑皮下脂肪丰富，Uchida[8]首先描述了亚洲眼睑的四种脂肪垫，分别为眶膈前脂肪组织、皮下脂肪，腱膜前脂肪团，眶隔前脂肪团。亚洲人种的腱膜前脂肪团分布的位置较高加索人低，眶隔和提上睑肌腱膜的汇合处较高加索人更低，而腱膜前脂肪垫一直可以填充至眶隔与提上睑肌腱膜交汇处[9]。这些差异导致亚洲眼睑较高加索眼睑看起来更为饱满和臃肿。过厚的眶隔前脂肪团和下垂的眶脂肪也会阻碍用于形成重睑线提上睑肌纤维[9]。所以，较薄的上睑也是重睑线形成的重要条件。

内眦赘皮是内眼角和鼻子之间的一片半月形皮肤蹼状，约50%的亚洲人存在内眦赘皮，而单睑人群中存在内眦赘皮占70%以上[10]。曾经大多数学者认为，内眦赘皮的主要病因是鼻根部较低和内眦部垂直方向的皮肤相对不足。随着对内眦赘皮的深入研究，更多学者认为由于上、下睑眼轮匝肌纤维在内眦韧带起始处错位 、错构及眼轮匝肌的过度肥大从而形成了内眦赘皮，而鼻根部较低和内眦部垂直方向的皮肤相对不足也为内眦赘皮的重要诱因[11]。

3 重睑成形术手术方式的研究进展

3.1 非切开法：可分为缝线法、埋线法和其他各种改良方法。埋线法和缝线法的手术原理基本相同，唯一不同之处埋线法的缝线埋于皮下，术后无需拆线。由于非切开法不切开皮肤，无法去除眼睑皮下组织，如眼轮匝肌，睑板前脂肪组织，也不能去除松垂的皮肤。因此它的适用人群较窄，如眼睑皮肤薄、眶内脂肪少、无内眦赘皮的年轻人。非切开法操作简单、术后反应轻、恢复快，效果不佳时可修复，容易被受术者所接受。但是该方法形成的重睑术后容易变浅，甚至消退。

埋线法按进针部位可分为皮肤面与结膜面两种方式。经皮肤面进针，由于不翻转上睑，往往缺乏准确性。易穿透睑结膜对眼球组织造成损伤，术后形成的重睑不可靠，易变浅或消失。而经结膜面进针，翻转上睑，能够在直视下准确缝挂，从而降低了对眼球组织损伤的危险性，能够避开结膜下较大血管，术后消肿快。术后形成的重睑也更可靠，变浅或消失率较经皮肤面进针低。埋线法按是否连续可分为间断埋线法和连续埋线法。据报道，传统的间断埋线法术后1～6个月重睑消失率为10.21%[12]，连续埋线法术后1～6个月重睑消失率为2.6%[13]。连续埋线法，由于术中多点、深浅不一的缝合，因此形成的重睑较间断埋线法牢靠，外形逼真自然。针对埋线法术后重睑消失率较高的缺点，范俊田提出的双针同道连续埋线重睑成形术，双针缝挂睑板浅层或提上睑肌腱膜，从而形成更为持久的重睑[14]。多点连续埋线法适应证较宽，但是术后易引起线结外露和线结松脱。针对连续埋线法的不足，学者们对连续埋线法进行了改良。改良鬼土冢式连续埋线法在继承连续埋线法的优点同时，避免了线结外露或松脱现象的发生，而且无需做小切口，减少损伤，术后恢复较快，又不留任何痕迹。改良鬼土冢式连续埋线法是较完善的连续埋线法重睑成形术[15]。

3.2 切开法：它是历史最悠久的手术方式，同时可以解决眼睑存在的许多复杂问题，如上睑皮肤松弛、上睑臃肿、眶脂下垂、眶隔松弛、上睑内翻、倒睫、外上眶缘隆突等。切开法形成的重睑稳固而持久，富有立体感，但由于其手术创伤相对较大，恢复慢，肿胀时间长，并有手术瘢痕，临床应用时往往难以被患者所接受[16]。非切开法创伤小、恢复快、肿胀轻、术后瘢痕不明显，但是术后重睑远期效果不可靠[17]。为避免两者的缺点，兼顾两者的优点，学者们采用了部分切开法施行重睑成形术，取得了较好的疗效。但随着受术者对重睑成形术术后效果的要求越来越高，切开法慢慢又从部分切口法发展到了小切口法：①由于全长切开会破坏了上眼睑组织的连续性，术后肿胀期长，瘢痕明显；②没有证据表明在高加索人重睑线的皮肤全长均附着着上睑提肌腱膜：③传统全切开法通常也只在切口全长的三点处缝挂连接上睑提肌腱膜和睑板。基于以上3点，近年来，小切口重睑成形术在临床上的应用和研究不断增加[18-26]，如表1。

叶琳描述的“一点法”[18]，在重睑线上仅做一处3mm小切口，具有损伤小，术后恢复快，瘢痕不明显的优点。但术后观察所形成的重睑，发现重睑线外侧1/3～1/4处重睑形成较浅且短，甚至不明显。籍莉[19]对“一点法”进行了改良，在设计的重睑线上做两处小切口，同时兼顾了重睑线的外侧。目前临床上较为流行的是三点式小切口重睑成形术[20-21]（三点法），该术式在重睑线内、外眦及黄金分割点三处切开一长约3mm的切口，去除部分眼轮匝肌以及眶隔脂肪，缝合固定切口处的睑板上缘或提上睑肌腱膜。“三点法”形成的重睑较一点、两点法更加持久稳定，而且由于分别固定了重睑线的三点，术后形成的重睑外形自然逼真，不会形成重睑线内、外侧的残缺。虽然三点式小切口重睑成形术操作简单，创伤小，术后肿胀期短，重睑效果稳定持久，在临床上广泛应用。但由于仅有三个点粘连，一旦出现某个点的粘连消失，重睑线就会出现不自然甚至中断。程健等人研究了亚洲人重睑形成的各种因素及特征，认为上睑黄金分割点处的牢固粘连对重睑的形成至关重要[5]。三点四针法小切口重睑成形术[22]将经典 “三点法”中段切口延长至5mm，中段切口缝合2针，使重睑线“黄金点”上形成2个点的牢固粘连，其余同“三点法”。术后除1人由于反复搓揉上睑致左侧重睑变浅外，其余受术者术后重睑形态流畅，稳定自然。三点式小切口重睑成形术术后早期切口瘢痕较明显，重睑线不流畅。于是有学者将切口数增加到5～6个，如黄金荣[23]等人的改良五点式小切口重睑成形术，方海燕[24]的六点埋线法重睑成形术。经多点处去除部分眼轮匝肌和眶隔脂肪，缝线行走于皮下及其睑板前组织间，使皮肤与睑板前组织或提上睑肌腱膜粘连更加牢固。由于切口只有2mm，术后早期切口瘢痕不明显。小切口去脂联合连续埋线法重睑成形术[25]，通过外眦部小切口去除少许眼轮匝肌和多余的眶隔脂肪，使眼皮相对变薄，然后连续缝线，从而获得较为流畅的重睑线。从小切口处去除眼轮匝肌或眶隔脂肪与连续埋线的合用，强化了重睑线下皮肤与上睑提肌腱膜或睑板的粘连效果，从而强化了重睑术后效果。

虽然小切口重睑成形术近年来应用广泛，但小切口重睑成形术仅能去除小切口内的部分皮下组织，往往不能足量的去除眼轮匝肌、睑板前软组织，所以术前要进行仔细的评估，需要严格把握适应证[11]。对于上睑臃肿的单睑，其效果不如短切口重睑成形术。李铭等人[26]前瞻性对照了中央短切口重睑术与三点式小切口重睑术的临床效果，认为中央短切口重睑术简单易行、效果自然确切、术后恢复快、并发症相对较少，适应症较广，适用于除上睑皮肤松弛外的所有单睑者。受下睑成形术切口位置的启发，学者们设计了睑缘切口重睑成形术[27]，它能足够量的切除睑板前眼轮匝肌和多余的眶隔脂肪，解决上睑臃肿的问题，适应症范围较小切口法广。睑缘切口重睑成形术切口位置选择在距睫毛根2mm处，术后切痕可被上翘的睫毛遮蔽，并且可以有效地避免损伤睑缘动脉弓，同时还保留了完整的上睑皮肤，术后肿胀轻，术后恢复快。张辉[27]比较了小切口和睑缘切口两种重睑成形术的临床应用价值，认为睑缘切口重睑成形术虽然手术较复杂，但术后反应轻，形成的重睑较小切口重睑术更牢靠、自然。无论是小切口重睑成形术、短切口重睑成形术还是睑缘切口重睑成形术，均不能适用于上睑明显松弛的单睑。对于存在影响重睑形成的因素的单睑，如上睑皮肤较厚、眼轮匝肌较发达等[28]，要慎重选择小切口重睑成形术。然而切开法重睑成形术可以解决上述问题。施问国等人[29]对切开法进行了深入研究，认为只要严格按照整形美容外科的原则进行重睑手术，完全可以使切开法重睑成形术的手术达到微创，甚至术后效果不亚于短切口或小切口重睑成形术。

吸雕双眼皮是一项采用新型内焊技术的新型眼部整形技术，它具有不开刀、不拆线、完全无痛等优点，但吸雕双眼皮仍然存在一些局限性，目前运用并不广泛。随着整形技术的发展和创新，相信在不久的将来会出现更好的重睑术式，能够使重睑具有更高层次的对称、协调、无创和隐蔽。

4 伴有内眦赘皮的重睑成形术

以往曾认为内眦赘皮是因为内眦处水平方向松弛的皮肤较垂直方向多[30]，故通过手术切除多处的皮肤以矫正内眦赘皮，术后短期内确实有所改善，但不久后会出现复发。后来人们逐渐认识到眼轮匝肌纤维在内眦韧带起始处错位 、错构及眼轮匝肌的过度肥大才是内眦赘皮形成的原因[11]。因此在行内眦赘皮矫正手术时不仅仅是对内眦部皮肤的单纯修整，术中应彻底松解皮下结缔组织，分离错构、错位的眼轮匝肌纤维，尽可能地减轻垂直方向的皮肤紧张度，这样才能获得良好的矫正内眦赘皮的效果[31]。内眦赘皮矫正术的手术方法较繁多，如单Z成形术、双z成形术、Y-V成形术，“L”形皮肤切除术、Mustard 法、横切口法，改良的矩形皮瓣、内眦韧带移位或缩短等手术方法，其中较常见的为Z成形术矫正内眦赘皮症。各项术式各有其优缺点，但存在设计及操作复杂，组织创伤大，术后易复发，出现内眦回缩，内眦部明瘢痕明显，治疗效果不尽人意[37]。学者们针对这一难题，积极探索了适合同时行重睑成形术和内眦赘皮矫正术的新方法，获得了较满意效果。 近期 Yoshiaki Sakamoto[32]等对V-W成形术加以改进，其操作较简便，对“Z”成形术难以解决的先天性或外伤性内眦距过宽患者，效果较好。Liu等人[33]对60余例内眦赘皮的受术者，行反向“V-Y”成形术矫正内眦赘皮的同时行重睑成形术，取得了不错的手术效果。Liu等人[34]应用改良“Z”成形术，减少了瘢痕的形成。马旭等[35]人在行重睑成形术同时行Park-Z成形术，他们认为其是矫正内眦赘皮的一种简单有效的方法，适用于除反向型内眦赘皮之外的所有内眦赘皮者。魏星等人改良了的横“V”法，将内眦瘢痕降到最低的临床效果，使每位患者都获得了满意的效果。张为宝[36]等人采用的“一”字切口矫正内眦赘皮同时结合重睑成形术，操作简单，术后重睑线在内眦部走行自然美流畅，瘢痕不明显，效果确切，适用于常见的各种类型内眦赘皮的矫正治疗。聂丽丽[37]等人将倒“T” 成形术与小切口重睑成形术联合应用，术后瘢痕不明显，内眦形态和重睑自然，术后形态满意。传统切开法重睑成形术与内眦赘皮同期矫正，得到多数学者认可。而小切口重睑成形术与内眦赘皮矫正是否同期进行，学者持有不同见解，更有学者将伴有内眦赘皮的受术者视为小切口重睑术的禁忌证[38]。牛进宝[39]等人认为只要上眼睑条件适应，伴有的内眦赘皮的单睑可适用于完全适于小切口重睑成形术的同期手术，因为上睑皮肤薄者，其内眦赘皮也较簿，术后瘢痕恢复也较快。

5 总结

随着受术者对重睑成形术的术后效果要求越来越高，学者们积极探索了更好的术式，均是为了更好，更准确的满足受术者的要求，将伤害最小化。无论哪种重睑成形术，在实际运用中，必须根据受术者的实际情况选择合适的术式。亚洲眼睑与高加索眼睑存在解剖差异，术前需对受术者的脸型和眼睑形态进行充分研究，进行个体化设计后再进行手术，切不可违背亚洲眼睑的特点，以免对受术者造成生理和心理的伤害。

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The Advances of Asian Double-eyelid Operation

WANG Xiao-feng1,2, FANG Qing-qing1,2, CHEN Chun-ye1,2,ZHANG Min-xia1,2,TAN Wei-qiang1,2
(1.Department of Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of Zhejiang University,Hangzhou 310003,Zhejiang,China; 2.Department of Plastic Surgery,the Fourth Affiliated Hospital of Zhejiang University,Hangzhou 322000,Zhejiang,China)

double-eyelid operation; incisional technique; non-incisional technique; mini-incisional technique; epicanthus

R622

A

1008-6455（2017）02-0135-04

2016-10-16

2017-01-22

编辑/张惠娟

此研究由国家自然科学基金（81372072，81671918）；浙江省科技厅项目(2016C33134）；浙江省医药卫生科学研究基金（2016KYB103，2016KYB093）资助

谈伟强，主任医师、执行主任、博士研究生导师；主攻方向：整形美容手术技术改良，创面愈合和瘢痕；E-mail:tanweixxxx@163.com

王晓凤，浙江大学整形外科在读硕士研究生；主攻方向：整形美容技术的改良；E-mail：755479646@qq.com

Abstract:There are obvious differences between Asian’s and Caucasian’s upper eyelids.99% of Caucasian has the upper eyelid crease, but the date in Asian is just 50%. The aesthetic thought of modern people is that single eyelids that did not possess a distinct supratarsal crease were described as “monotonous and indifference”, but the double-eyelids make eyes more bright and beautiful.Therefore,the double-eyelid operation has already been the most common ocular plastic surgery requested in Asia.The double-eyelid operation can be categorized basically into two groups: incision and non-incision. The incisional technique has a long recovery period, heavy postoperative swelling, and obvious scars. The non-incisional technique has minimal trauma,a short recovery period,little postoperative edema,and invisible scar.However,the probability of the fold disappearing is high.With the increasingly high requirements of postoperative effect of the double-eyelid operation,mini-incisional double-eyelid operation is increasing in the clinic application and more and more researches have been done.It has been developed from one-incision operation to two-incision operation,three-incision operation, three-point and four-suture double-eyelid operation,five-incision operation,and effectively combined with non-incision method such as buried suture method.In this comprehensive article, we will review the advances of Asian double-eyelid operation.