冯昌汉应用升降散临证经验

张国梁 唐蕾 刘芳洁 郑忠国

舟山医院 浙江，舟山 316000

冯昌汉应用升降散临证经验

张国梁 唐蕾 刘芳洁 郑忠国

舟山医院 浙江，舟山 316000

[目的]探讨名老中医冯昌汉应用升降散的临床经验。[方法]基于《伤寒瘟疫条辨》及历代医家对升降散和郁热证的相关论述，探讨冯昌汉主任医师对升降散证机要点的认识，总结其对外感热病和内伤杂病灵活运用升降散的经验，并解读典型案例。[结果]冯昌汉主任医师认为升降散临床应用广泛，但临证要注重舌脉，其证机要点主要是郁热为患，气机失调。主张治外感热病，重在宣发郁热；治内伤杂病，着眼调畅气机。可灵活应用于风痰、湿（痰）热、热毒郁滞与气机失调互为因果的病证，随证加减，以达到气机升降协调、阴阳平衡的目的。所举案例获得良效。[结论]冯老应用升降散的独到见解和临床经验值得学习和推广。

升降散；郁热；气机失调；治法；冯昌汉；医案；名医经验

冯昌汉主任中医师是第三批国家级老中医药学术经验继承指导老师，浙江省名中医，出身中医世家，从事中医临床工作五十余年，学验俱丰。今就其常用的升降散治疗经验作一介绍，与同道分享。

升降散源于明代龚廷贤所著《万病回春》的内府仙方[1]，后得清代医家杨栗山的发挥，载于《伤寒瘟疫条辨》[2]一书中，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、黄酒、蜂蜜组成，具有升清降浊、散风清热之功，主治温病表里三焦大热、其证不可名状者，是一首后世推崇的治温病良方。冯老通过灵活化裁应用于多种外感病和内伤病。

1 证机述要——郁热为患，气机失调

冯老认为治病取效，贵在“灵活辨证，方证对应”。升降散方用僵蚕为君，味辛气薄，能清热解郁，散逆浊结滞之痰，辟一切怫郁邪气，蝉蜕为臣，质轻而升，能祛风胜湿，涤热解毒，两药相伍，走气分，袪风解痉、散风热、宣肺气，升阳中之清阳；姜黄为佐，味苦辛性温，祛邪伐恶，行气散瘀而辟疫，大黄为使，上下通行，推陈致新，既能泻火，又能补虚，两药相合，荡积行瘀，清邪热、解温毒，降阴中之浊阴；又加黄酒为引、蜂蜜为导，使药性通达上下内外。两两相伍，一升一降，可使内外通和，温病表里三焦之热全清。蒲辅周先生认为“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里热郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，以致升降不灵，诸窍闭滞”[3]。因此冯老认为：凡三焦——头面、咽喉、胸膈、脘腹、肌肤等处，风痰、湿痰、热毒郁滞，与气机升降失调互为因果产生的病证，均有使用升降散机会。临证治疗这些病证，当辨证施治受阻或疗效不佳时，可另辟蹊径，不忘有升降散一方可选择。诚如赵绍琴老所言：“欲使郁开气达而火泄，不用寒凉而其火自消。”[4]

具体应用时，冯老认为应紧紧抓住“郁热为患，气机失调”这个病机特点。郁热为病，病位广泛，可达上中下三焦；病因众多，无论外感内伤，凡能影响气机升降出入者，皆可导致气机郁结，郁而化热，而成郁热之证，甚则可郁极化火，而成火郁证。辨证的关键，在于抓住舌脉的变化。其有特征性的舌脉为：舌质红或暗滞，苔薄黄或黄厚腻，脉沉数或弦数。其临床见症，由于其相兼脏腑或病位的不同而异。如心经郁热，可见烦躁不寐、口舌生疮；肺经郁热，则见咽痛喘咳、胸闷胸痛；肝经郁热，可见烦躁易怒、胁肋胀痛、头胀眩晕；脾经郁热，常见身热倦怠、脘闷吐利、牙痛龈肿等。《素问·六元正纪大论》所说的“火郁发之”，是治疗本病的根本大法，而升降散的组方较好地体现了用发散、发越的方法治疗郁热证的思想，因此能达到方证对应的目的。

2 临证撷英

冯老临证用药，知常达变，圆机活法，运用升降散为主化裁，治疗病位在胸膈上下，病机为郁热为患，气机升降失常的外感、内伤疾病，常能应手起效。

2.1 治外感热病，注重宣发郁热 从临床看，外感者六气皆可火化，内伤者阳盛、阴亏皆可表现为火热。可以说，火热为病特多，火性炎上，喜升发，郁则不得升发而火病转盛，故必须发之。正如张景岳《类经》中所言：“凡火郁之病，为阳为热之属也……凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”[5]因此冯老使用升降散治疗外感热病，注重用其宣发郁热，不独视其汗出之有无。临床上如感受风寒之邪，寒邪束表，卫阳郁遏，郁而化热，以咳嗽为主症者，可在升降散基础上加桔梗、杏仁、前胡等宣肺、止咳、化痰；感受风热之邪，常先伤肺，导致肺气郁闭，发为喉痹，症见咽喉红肿疼痛，可加射干、陈皮、威灵仙、薄荷、细辛、三叶青等宣肺利咽；宿有喘证，兼发新感，外寒里热，症见恶寒、发热、咳嗽、喘促，则合麻杏石甘汤，并加荆芥、杏仁、前胡、川朴等疏风解表，宣肺平喘；感受温热、疫毒之邪，热毒郁滞肺卫，症见乳蛾、高热，再加三叶青、连翘、桔梗、薄荷、甘草等清热解毒。

2.2 治内伤杂病，着眼调畅气机 《素问·六微旨大论》云：“言天者求之于本，言地者求之于位，言人者求之气交。”也就是说人居天地之间，自然界的五运与六气变化，无不影响到人体气机升降。脏腑之间的功能活动也同样是气机升降运动的结果，在治疗上必须顺应气机升降之规律，遵循气机升降的辩证关系，正如《素问·至真要大论》所说“高者抑之”“下者举之”。《医碥》也说：“盖欲升之，必先降之而后得升也；欲降之，必先升之而后得降也。”[6]五脏六腑之气机升降正常、出入有序，则中焦斡旋，四维得运，气机得以周流；反之，将致“升降息则气立孤危，出入废则神机化灭”。因此，脏腑气机升降协调是维持正常生命活动的关键，调畅气机、恢复脏腑阴阳气血平衡是临证治疗的根本大法[7]。冯老认为很多内伤杂病的发生与脏腑功能失调、气机升降失衡有密切的关系，因此除在肝胆、脾胃病的治疗中，常用升降散疏利气机外，在一些肿瘤、神志、头面疾病中，也常用其升清降浊、调和阴阳。如升降散加三七、丹参、牡蛎、刘寄奴、荷包草、茵陈等，治疗慢性肝病、肝硬化以胁痛为主症者；加鳖甲、牡蛎、夏枯草、鸡血藤、苏子、王不留行、制首乌，治疗肝癌；合用小柴胡汤，并加全瓜蒌、石上柏、半枝莲、龙葵、白毛藤，治疗肺癌术后以咳嗽为主症者；合用越鞠丸、四逆散，治疗郁证以多思多虑、失眠为主症者；合用泻青丸，治疗少阳头痛者；合用三子养亲汤，加杏仁、前胡、川朴，治疗慢阻肺咳嗽喘促者；合用平胃散，再加蒲公英、银花治疗痤疮。如此等等，常能别开生面，起到意想不到的良好效果。

3 验案举例

刘某某，女，43岁，职工，2011年12月18日初诊，门诊号10350152。诊断痤疮半年余，曾经中西药物、内服外敷治疗未见好转。现症见颜面部痤疮，红肿明显，触痛，伴嗳气，大便不畅，心烦，舌红苔黄腻，脉滑数。证属肺胃郁热、气机失调。治拟宣散郁热，调畅气机。处方：制大黄5g、蝉衣5g、僵蚕5g、片姜黄5g、生甘草6g、蒲公英15g、寄生9g、陈皮6g、苍术6g、厚朴6g、金银花6g。7剂。

二诊，2011年12月25日。颜面部痤疮红肿消退，无新发痤疮，较多瘢痕，嗳气减，大便畅。上方加桃仁9g、红花3g、川牛膝9g。7剂。

三诊，2011年12月31日。颜面部无新发痤疮，减寄生，寸脉略浮，加鱼腥草15g、桑白皮10g。7剂。

按语：冯老认为久治不愈的痤疮多由肺胃积热、热毒壅盛、湿热上攻、气机失调、内不得通、外不得泄所致。患者反复痤疮半年余，舌质红苔黄腻，为肺胃积热、热毒内蕴的表现；肺与大肠相表里，肺失宣降，传导失司，故大便不畅；心烦、嗳气为气机壅塞、升降失调之象。首诊以升降散宣散郁热，调畅气机；金银花、蒲公英、生甘草清热解毒；陈皮、苍术、厚朴燥湿健脾；桑寄生补肝肾而不滋腻，并能养血活血，冯老认为尚有光滑肌肤的作用。诸药合用，共奏散郁解热、燥湿健脾之功。二诊痤疮减少，红肿消，瘢痕较多，加桃仁、红花、川牛膝，加强活血祛瘀，以散结消瘢。三诊痤疮无新发，寸脉略浮，故加鱼腥草、桑白皮清泄肺热，以治其本。冯老平时喜用熟军替代生军，以缓和其泻下之力。

4 结语

升降散配伍精当，药简效宏，后得历代医家临证发挥，广泛用于内科、五官科、皮肤科等临床各科。除用于呼吸系统感染外，还用于冠心病、胃肠病、肾病、突发性耳聋、皮肌炎、荨麻疹等多种疾病q。冯老练习太极拳数十年，颇有心得。冯老认为：太极拳练神形，力求无形无象、全体透空，取得应物自然、尽性立命的功效；升降散又名太极丸，人身一太极，用太极丸治病能使机体升降出入复原有序，杂气之流毒顿消。如此触类旁通，从另外一个角度认识升降散，运用升降散。升降散一升一降调畅气机，气分、血分药并用，能宣畅卫、气、营、血，调理三焦，既能升清阳又能降浊阴，既能宣肺气又能散郁热，使邪热去腑气通。冯老强调，临证要注重舌脉，把握好郁热为患、气机失调的核心病机。对外感热病，注重宣发郁热；对内伤杂病，着眼调畅气机。遵循中医方证对应、异病同治的原则，随证加减，使气机升降协调，阴阳平衡有度，对一些疑难病往往能取得良好的效果。因此，冯老应用升降散的独到见解和临床经验值得学习和推广。

[1]邵雷，张俐敏．升降散源流正误[J]．中医学报，2011，26（1）：50-52．

[2]杨璇.伤寒瘟疫条辨[M]．北京：人民卫生出版社，1986：161．

[3] 薛伯寿．蒲辅周医学真传-外感热病传承心悟[M]．北京：人民卫生出版社，2015：80-81.

[4] 赵绍琴．赵绍琴临床经验辑要[M]．北京：中国医药科技出版社，2001：51．

[5]张景岳．类经[M]．北京：中国医药科技出版社，2011：514．

[6]何梦瑶．医碥[M]．北京：人民卫生出版社，1994：200．

[7]樊卫鹏．从升降散证治谈气机升降[J]．中医药临床杂志，2016，28（1）：22-24．

[8]马智慧，耿赟，方邦江．近5年升降散临床应用概况[J]．上海医药，2016，37（5）：41-43．

FENG Changhan’s Clinical Experience in Applications of Shengjiang Powder

ZHANG Guoliang,TANG Lei,LIU Fangjie,et al Zhoushan Hospital,Zhejiang(316000）

[Objective]To discuss the experience of FENG Changhan,a famous and highly-experienced TCM practitioner,in using Shengjiang Powder in clinical cases.[Method]Based on Distinguish About Typhoid and Epidemic and related discussions on Shengjiang Powder and heat accumulation syndromes by physicians of all through the ages,we analyse chief physician FENG’s understandings on the cardinal syndromes and pathogenesis which Shengjiang Powder is applicable to,sum up his experience in flexible applications of Shengjiang Powder for heat diseases and miscellaneous internal damage diseases, and then interprets a typical case.[Result]FENG believes that Shengjiang Powder is extensively used in the clinic.However,in clinical practice,physicians should pay attention to coatings on patients’tongues and their pulse condition,the cardinal syndromes and pathogenesis are diseases caused by heat accumulation and disorder of Qi activity.He claims the treatment of exogenpus heat diseases must focus on dispersing outward the accumulated heat while the treatment of internal damage diseases should aim at regulating the Qi flowing in the channels.Shengjiang Powder can be flexibly applied to symptoms including wind-phlegm,damp-heat and heat-toxin accumulation,all of which interact as both cause and effect with disorder of Qi activity.To achieve a coordinated Qi movement and the balance of Yin and Yang,the prescription should be modified according to symptoms.The theory was well proved by LIU’s case.[Conclusion]The insightful view and clinical experience of Mr.FENG in applications of Shengjiang Powder is worth learning and spreading.

Shengjiang Powder;heat accumulation;disorder of Qi activity;treatments;FENG Changhan;clinical cases;experience of a famous physician

R255

A

1005-5509（2017）08-0667-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.007

2017-02-16）

浙江省中医药管理局中医药科技计划舟山专项课题（2014ZSZX09）Fund project:Zhoushan Subject of TCM S&T Plan of Zhejiang Provincial TCM Administration（2014ZSZX09）