胸腺癌的综合治疗进展

谷志涛 方文涛

胸腺癌的综合治疗进展

谷志涛 方文涛

· 综述 ·

胸腺癌是一种原发于胸腺上皮的比较少见且恶性程度较高的肿瘤。胸腺癌的治疗模式与预后目前尚存争议。近年来，随着诊断水平的提高，胸腺癌的发病率逐年提高，胸腺癌患者的预后也获得改善。该文回顾分析了胸腺癌的发病特点及目前主要治疗手段，对胸腺癌的治疗现状进行综述。

胸腺癌； 综合治疗； 预后； 中国胸腺肿瘤协作组

胸腺癌作为原发于胸腺的少见的恶性肿瘤，发病率远低于胸腺瘤。既往对胸腺癌缺乏认识而将其归入“恶性胸腺瘤”，1978年Levine和Rosai首先将有明显的细胞学恶性特征的胸腺癌与具有浸润性行为但无细胞异变的胸腺瘤进行了区分，并于1982年将其命名为胸腺癌。1999年世界卫生组织(Worth Health Organization，WHO)综合了关于胸腺上皮肿瘤的不同分类方案，以Muller-Hermelink分类为基础，根据上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞的比例进行分型，将胸腺癌归为C型，认为C型由明显异型性的肿瘤细胞组成。2004年WHO对该分类方法进行修订，其中最主要的变化是明确将C型胸腺瘤称为胸腺癌[1]。此后的病理和临床研究表明胸腺癌是一种源于胸腺上皮、具有与胸腺瘤截然不同的组织病理特点及临床转归的特殊恶性肿瘤。

一、 胸腺癌的种类和特征

胸腺癌包括了一组各种类型的恶性肿瘤：鳞状上皮细胞癌、基底细胞癌、黏液表皮样癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌癌肉瘤、透明细胞癌、腺癌、乳头状腺癌、具有t(15:19)易位的癌[1]。其中最常见的鳞状上皮细胞癌，中国胸腺肿瘤协作组(Chinese Alliance for Research in Thymomas，ChART)的一项关于胸腺癌的多中心回顾性研究显示，鳞癌在胸腺癌中的占比接近80%[2]。

光镜下胸腺癌细胞有明显的异型性，与胸腺瘤明显不同。癌细胞体积较大，核仁显著，核/质比值高，有丝分裂丰富，细胞坏死广泛出现，不具有胸腺特征。

1. 胸腺麟癌：有明显的细胞学异型性，向鳞状上皮分化，上皮角化型有细胞间桥或角化珠，上皮样非角化型由大上皮细胞组成，缺乏明显的角化特征，宽厚的纤维性间质条带分割肿瘤成大小不等、相互连接的小叶，叶间隔炎症细胞浸润。

2. 黏液表皮样癌：鳞状细胞、产黏液细胞分化良好，并出现具有两种细胞学特点的中间细胞。肿瘤大小类似于唾液腺。而腺鳞癌是含有分化差的鳞状细胞和腺样成分细胞。

3. 基底细胞癌：肿瘤组织呈小叶状，小叶状结构一致，由周围的栅栏状肿瘤细胞围成，内部肿瘤细胞排列紧密，缺乏角化；细胞核明显增大。

4. 淋巴上皮瘤样癌：肿瘤生长方式特殊，类似于来源于呼吸道的淋巴上皮样癌，呈特征性的合胞体型，肿瘤细胞核大呈泡状，核仁深染明显，轮廓清楚，常伴有明显的炎症细胞浸润。

5. 透明细胞癌：类似于肾透明细胞癌，呈实性团块状生长，胞架透明，胞核具有显著的异型性。

6. 未分化癌：肿瘤细胞分化程度低，但无肉瘤样特征。

7. 肉瘤样胸腺癌(癌肉瘤)：与软组织肉瘤相似，存在灶状的上皮样瘤细胞和具有上皮分化特征的梭形细胞，部分分化成软骨或横纹肌。

二、 胸腺癌的临床分期和诊断

1. 临床分期：临床上胸腺癌采用与胸腺瘤相同的分期系统，Masaoka分期为目前临床应用最为广泛的临床分期系统[3]。但是，部分学者认为Masaoka分期对于胸腺癌来说过于简单，一方面没有区分不同器官受侵对治疗、预后的影响可能不同；另一方面没有把淋巴结转移与远处转移区分开来。因此，2014年国际胸腺肿瘤协作组织(International Thymic Malignancy Interest Group,，ITMIG)根据全球回顾性数据库的分析结果，提出了第八版UICC分期[4]，此分期是否能够较好的适用于胸腺癌，仍需今后的研究检验。

2. 临床诊断：绝大多数胸腺癌患者因肿瘤生长迅速增大引起的压迫症状(咳嗽、气促、胸闷、胸痛等)而就诊，因上腔静脉综合征等周围重要结构受累所致症状亦较胸腺瘤多见，临床发现时少有早期患者，ChART回顾性数据库内仅有10%的胸腺癌患者诊断时为Masaoka-Koga Ⅰ～Ⅱ期[2]。另外，与胸腺瘤不同，胸腺癌患者较少伴有自身免疫性疾病，特别是重症肌无力患者非常少见。一旦合并重症肌无力的患者术后病理诊断为胸腺癌，那么病理检查需重新切片以排除合并胸腺瘤的可能性。影像学检查仅见前纵隔占位而无法与胸腺瘤鉴别。胸腺癌另外一个不同于胸腺瘤的临床特点在于易发生远处转移。普通胸腺瘤胸腔外转移较为罕见，而胸腺癌的远处转移率报道为35%～67%，最常见的部位为淋巴结、骨、肺和肝脏[2，5]。

三、 胸腺癌的治疗方式

1. 手术切除：根治性的手术切除是胸腺癌的首选治疗方式。ChART的一项研究显示：病灶完整切除的胸腺癌患者的5年生存率接近80%，而病灶未完整切除患者的5年生存率仅接近50%[2]。但是由于胸腺癌的高度浸润性，其根治切除率明显低于胸腺瘤，且对于胸腺癌而言，即使是根治切除亦不意味预后良好，其术后复发率较高。由此可见，单纯手术切除并非治疗胸腺癌的理想方式。理论上术后放疗有助于减少复发的可能性，有文献[6]报道胸腺癌对放疗的敏感度较高，并报道术后放疗可使局部复发率降低至17%，但是否有助于减少转移、改善长期生存，目前尚不明确。术后辅助化疗多采用顺铂为主的联合化疗方案，有研究报道，以顺铂为基础联合其他药物的化疗方案对于胸腺癌疗效较好，并发现对Ⅲ、Ⅳ期有效率达69.9%～91%[7]。

2. 综合治疗：胸腺癌标准的诊疗模式尚未建立，目前对于原发性胸腺癌的治疗，多数学者倾向于综合治疗。治疗方式应遵循分期治疗原则。临床诊断Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期胸腺癌患者首选手术切除。应彻底切除肿瘤与周围受累组织，包括全部胸腺组织、纵隔脂肪、淋巴结、部分胸膜、心包、肺及膈神经。Ⅰ、Ⅱ期患者病理切缘阴性且无残留灶，术后应严密监测，定期复查胸部CT；Ⅲa期患者、病理切缘阳性或有镜下、肉眼残留癌灶，术后应给予辅助性治疗，包括放疗或联合化疗。临床诊断Ⅲb期胸腺癌患者，若能完全切除则首选手术治疗，手术时需将肿瘤和受累组织、器官一并彻底切除，必要时进行人工血管置换，术后给予辅助治疗。若不能完全切除，应先予以活检明确组织学类型，然后行以放化疗为主的新辅助治疗，然后判断肿瘤是否缩小、降期。若诱导治疗后部分缓解，可以完全切除则给予手术治疗[8]。若化疗后肿瘤稳定，或者部分缓解但不能完全切除，则继续化疗或联合放疗。临床诊断为Ⅳa或Ⅳb期胸腺癌患者则给予全身系统性化疗。由于单纯放疗或化疗难以在短期内使肿瘤明显缩小、症状改善，有学者认为即使胸腺癌直径较大、已有广泛外侵，姑息性手术也是有益的，能减少肿瘤负荷，明显缓解肿瘤造成的气道受阻、上腔静脉综合征，术后再辅以放疗和(或)化疗以延长患者的生存期。

胸腺癌生长迅速、浸润广泛、易复发和转移的特点决定了其预后明显差于胸腺瘤，综合治疗应是今后努力的方向。鉴于胸腺癌发病率较低，多中心合作研究将是研究此类疾病的主要手段。

1 Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, et al. Pathology and genetics of tumors of the lung, pleura, thymus and heart//Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, et al. World Health Organization Classification of Tumors[M]. Berlin: Springer, 2004:146-248.

2 Fu H, Gu Z, Fang W, et al. Long-term survival after surgical treatment of thymic carcinoma: a retrospective analysis from the Chinese Alliance for Research of Thymoma Database[J]. Ann Surg Oncol, 2016(2),619-625.

3 Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, et al. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages[J]. Cancer, 1981(11),48:2485-2492.

4 Detterbeck FC, Stratton K, Giroux D, et al. The IASLC/ITMIG thymic epithelial tumors staging project: proposal for an evidence-based stage classification system for the forthcoming (8th) edition of the TNM classification of malignant tumors[J]. J Thorac Oncol ,2014,9(2):S65-S72.

5 Kondo K, Monden Y. Therapy for thymic epithelial tumors: a clinical study of 1,320 patients from Japan[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 76(3): 878-884; discussion 884-885.

6 Liu Q, Gu Z, Yang F, et al. The role of postoperative radiotherapy for stage Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ thymic tumor- results of the ChART retrospective database[J]. J Thorac Dis, 2016(4), 8:S398-S406.

7 Ma K, Gu Z, Han Y, et al. The application of postoperative chemotherapy in thymic tumors and its prognostic effect[J]. J Thorac Dis, 2016(4), 8:S407-S415.

8 Wei Y, Gu Z, Shen Y, et al. Preoperative induction therapy for locally advanced thymic tumors: a retrospective analysis using the ChART database[J]. J Thorac Dis, 2016(4), 8:S376-S383.

Progressofcombinedtherapyforthymiccarcinoma

GuZhitao,FangWentao.

DepartmentofThoracicSurgery,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China

FangWentao,Email:vwtfang12@shchest.org

Thymic carcinoma is a type of relatively rare and highly malignant tumor compared to other solid tumors in the chest. The treatment and prognosis for it remain controversial. In recent years, with the improvement of diagnosis, the incidence of thymic carcinoma has increased year by year, and the prognosis of patients has also been improved. This paper focused on the characteristics and main treatment methods of thymic carcinoma and the current treatment status was reviewed.

Thymic carcinoma; combined therapy; prognosis; Chinese Alliance of Research for Thymomas

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.04.14

200030 上海交通大学附属胸科医院胸外科

方文涛，Email: vwtfang12@shchest.org

2017-09-15)

周珠凤)

谷志涛，方文涛. 胸腺癌的综合治疗进展[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017，4(4)：263-265.